Діагностика і лікування психогенного запаморочення

Запаморочення - один з найбільш часто зустрічаються симптомів в неврологічної і общесоматической практиці. Скарги на запаморочення посідають третє місце після скарг на головний біль і біль у спині. Необхідно перш за все пам'ятати, що запаморочення всього лише симптом, а не самостійне захворювання. Воно може бути проявом різних страждань - серцево-судинних, ендокринних, психічних, захворювань хребта, головного мозку і т. Д., Всього близько 80 різних нозологічних форм. Визначення причин виникнення запаморочення і його лікування вимагають мультидисциплінарного підходу, а часом і застосування складної апаратури. У зв'язку з цими об'єктивними труднощами правильний діагноз і адекватне лікування отримують не більше 20% пацієнтів [1].

Керівник великий отоневрологіческой клініки в Німеччині і автор відомої монографії «Запаморочення» Томас Брандт призводить в ній найбільш часті причини запаморочення. Психогенне запаморочення, включаючи пароксизмальное фобічні, займає друге місце після доброякісного пароксизмального запаморочення (рис. 1).

Причиною психогенного запаморочення може служити будь-яке психічне захворювання, але найбільш часто - тривожні розлади.

Діагностика психогенного запаморочення

Під психогенним запамороченням розуміють невизначені відчуття, що описуються як запаморочення, які найбільш часто виникають при невротичних, пов'язаних зі стресом, розладах.

Діагностика психогенного запаморочення включає два послідовних і обов'язкових етапу.

Перший етап - негативна діагностика, спрямована на виключення всіх інших можливих причин запаморочення:

• ураження вестибулярної системи на будь-якому рівні;
• соматичних і неврологічних захворювань, що супроводжуються липотимией;
• неврологічних захворювань, що супроводжуються порушенням ходьби і рівноваги.

Для цього необхідно ретельне обстеження хворого, в ряді випадків із залученням фахівців отоневрологів, кардіологів, гематологів та ін., А також проведенням ретельного параклинического дослідження.

Таким чином, при обстеженні хворого з запамороченням на першому етапі важливим є визначення типу запаморочення. Для цього слід ретельно зібрати анамнез - докладно розпитати пацієнта, що він має на увазі під словом «запаморочення». При вестибулярному, системному, істинному запамороченні або вертиго пацієнт відчуває ілюзорне відчуття руху нерухомої навколишнього середовища в будь-якій площині, а також відчуття руху або обертання власного тіла. Причиною системного запаморочення є ураження вестибулярного аналізатора на периферичному або центральному рівні.

Психогенне запаморочення завжди носить несистемний характер. Пацієнт описує будь-які відчуття, крім обертання: туман в голові, нестійкість, страх впасти і інші.

При здійсненні диференціального діагнозу є також надзвичайно важливим виявлення і уточнення характеру супутніх соматичних і неврологічних проявів для виключення інших «органічних» причин несистемного запаморочення. З цією метою проводять дослідження ністагму, тестів на рівновагу, аудіографіческое дослідження, комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ), ультразвукову доплерографію магістральних артерій голови, компресійно-функціональні проби, рентгенографію черепа, внутрішнього слухового проходу, шийного відділу хребта, загальний аналіз крові, дослідження цукру крові натще, азот сечовини в крові і інші дослідження [4].

Другий етап - позитивна діагностика невротичних розладів, пов'язаних зі стресом.

Серед емоційних порушень найбільш частою причиною запаморочення є тривожні або тривожно-депресивні розлади. Саме частота тривоги, яка є найпоширенішим емоційним порушенням і спостерігається в популяції в 30%, визначає високу представленість психогенного запаморочення.

Клінічна картина тривожних розладів складається з психічних симптомів, найбільш частими з яких є тривога, занепокоєння через дрібниці, відчуття напруженості і скутості, а також соматичних симптомів, обумовлених переважно посиленням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Одним з часто спостерігаються соматичних симптомів тривоги є запаморочення і переднепритомний стан. Поєднання психічних і соматичних симптомів не випадково - коли організм піддається загрозі або є якась потенційна загроза, відбувається підготовка до боротьби з небезпекою або втечі від неї. Ці зміни в організмі забезпечуються вегетативною нервовою системою, яка є потенційним «мостом між психікою і сомой». Найбільш часто зустрічаються симптоми тривоги представлені на рис. 2, 3.

Чисто тривожні порушення в клінічній практиці зустрічаються відносно рідко. У більшості випадків - у 70% пацієнтів тривожні розлади поєднуються з депресивними. Психічні симптоми тривоги і депресії багато в чому схожі і перекривають один одного. Коморбідних двох найбільш поширених психічних порушень визначається загальними біохімічними корінням - в патогенезі обох станів обговорюється роль серотоніну. Висока ефективність як трициклічнихантидепресантів (ТЦА), так і деяких селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) як при тривозі, так і депресії є підтвердженням наявності у серотоніну як анксиолитического, так і антидепресантну дії. Нарешті, при тривалому існуванні тривожних порушень у пацієнта неминуче розвивається відчуття повного духовного паралічу, розвивається депресія. Поява депресії супроводжується такими симптомами, як хронічне болюче розлад, зниження маси тіла, порушення сну, і іншими, що може посилювати симптоми тривоги. Таким чином, розвивається порочне коло: тривале існування тривоги обумовлює розвиток депресії, депресія посилює симптоми тривоги. Висока частота коморбидности тривоги і депресії враховується в останніх класифікаціях - виділена особлива підгрупа в рамках тривожних станів - змішаний тривожно-депресивний розлад.

Згідно МКБ-10 виділяють чотири типи тривожних розладів: тривожні розлади (генералізований тривожний розлад, змішаний тривожно-депресивний розлад, панічний розлад); фобические тривожні стани (прості фобії, соціальна фобія, агорафобія); обсесивно-компульсивний розлад; реакції на стресовий подразник (просте реактивне розлад, постстрессорное реактивне тривожне розлад).

Найбільш часто відчуття запаморочення виникає у пацієнтів з генералізованим тривожним розладом. У цьому випадку хворий страждає від постійних невиправданих або перебільшених побоювань за свою сім'ю, здоров'я, роботу або матеріальне благополуччя. При цьому тривожний розлад формується незалежно від якогось конкретного життєвого події і, таким чином, не є реактивним. У такого хворого кожен або майже кожен день протягом більш ніж шести місяців можна спостерігати, по крайней мере, шість із загальних симптомів тривоги, перерахованих вище, - «правило шести».

Пацієнт з генералізованою тривогою, звертаючись до лікаря-невролога, рідко повідомляє про психічні симптоми, а, як правило, пред'являє масу соматичних (вегетативних) скарг, де запаморочення може бути провідним симптомом, або активно висуває єдину скаргу на запаморочення. Це відбувається тому, що хворого найбільше насторожує відчуття запаморочення, виникають думки про інсульт або іншому тяжкому захворюванні головного мозку, психічні розлади - страх, порушення концентрації уваги, дратівливість, настороженість і т. Д. Розцінюються як реакція на важкий, на даний час не виявлений недугу. В інших випадках психічні розлади виражені слабо, а в клінічній картині дійсно переважає запаморочення. Особливо часто останній варіант зустрічається в тих випадках, коли тривожні розлади виникають у пацієнтів з вестибулопатія вродженого характеру. Такі люди мають недосконалий вестибулярний апарат з самого дитинства. Це проявляється в їх поганій переносимості транспорту (закачуванні), поганий переносимості висоти, гойдалок і каруселей. У дорослого ці симптоми менш актуальні, з роками відбувається тренування веcтібулярного апарату і компенсація вестибулярних порушень, однак при виникненні тривоги можуть виникати різні відчуття - нестійкість, туман в голові і ін., Які трактуються ними як запаморочення.

Однією з найважливіших особливостей психогенного запаморочення є поєднання з розладами в інших системах, так як соматичні прояви тривоги завжди Полисистемность ( Мал. 4 ). Уміння лікаря побачити крім скарг на запаморочення закономірно супроводжують його розлади в інших системах, дозволяє зрозуміти його клінічну сутність і визначити психосоматичний (вегетативний) характер [7]. Так, наприклад, запаморочення при генералізованому тривожному розладі нерідко пов'язане з посиленням дихання (гіпервентіляціонний синдром), при якому, внаслідок надлишкового насичення крові киснем і гипокапнии, може розвиватися переднепритомний стан, парестезії, м'язові спазми або крамп, кардіалгії, пов'язані з підвищенням тонусу грудних м'язів в результаті підвищення нервово-м'язової збудливості, тахікардія і т. д. Для виявлення полісистемності необхідно активно розпитати пацієнта про наявність інших скарг і розладів п омимо запаморочення.

Психогенне запаморочення може бути також одним з основних симптомів панічного розладу. Для нього характерно повторне виникнення панічних атак і тривога очікування виникнення наступного нападу. Для діагностики панічної атаки характерна наявність емоційних розладів, вираженість яких може коливатися від відчуття дискомфорту до паніки та інших психічних або соматичних симптомів - не менше 4 з 13, серед яких одним з найбільш частих є запаморочення. Запаморочення в картині панічної атаки може виникати спонтанно, без будь-яких видимих ​​причин, зі слів хворих - «серед ясного неба». Однак більш ніж в половині випадків вдається з'ясувати, що запаморочення виникло після емоційного стресу або пережитого пацієнтом страху, особливо це стосується самого першого і, як правило, найбільш важкого нападу.

Особливим видом фобії є фобічні постуральне запаморочення. Воно описується хворими як нестійкість у формі нападів (секунди або хвилини) або відчуття ілюзорного порушення стійкості тіла тривалістю в частки секунди і може виникати спонтанно, але частіше пов'язано з особливими перцептивних стимулами (подолання містка, сходи, порожнього простору) [2].

Найбільш демонстративним є психогенне запаморочення у пацієнтів, які страждають агорафобією. У домашній обстановці в оточенні родичів або медичній установі пацієнт може не відчувати запаморочення або воно виражено слабо (обслуговує себе, виконує без праці домашню роботу). Неврологічне обстеження не виявляє у такого пацієнта ніяких порушень ходьби і рівноваги при проведенні спеціальних проб. При видаленні від будинку, особливо в транспорті, в метро, ​​виникає запаморочення, порушення ходи, нестійкість, задуха, болі в серці, тахікардія, нудота і ін.

У всіх перерахованих випадках запаморочення є симптомом, проявом того чи іншого виду тривожного розладу.

Таким чином, можна виділити наступні клінічні особливості психогенного запаморочення:

• Запаморочення носить несистемний характер і описується як «туман в голові», почуття легкого сп'яніння або страх падіння. Можлива флюктуірующая нестійкість у формі нападів (секунди або хвилини) або відчуття ілюзорного порушення стійкості тіла тривалістю в частки секунди.
• Запаморочення з'являється спонтанно, але часто пов'язано з особливими перцептивних стимулами (міст, сходи, порожній простір) або ситуаціями, які сприймаються хворим як провокуючі фактори (метро, ​​універмаг, збори і т. Д.).
• Запаморочення і скарги мають місце в положенні стоячи і під час ходьби, не дивлячись на нормальне виконання таких тестів на стійкість, як проба Ромберга, тандемна ходьба, стояння на одній нозі і т. Д. При психогенного запаморочення нерідко спостерігається значне зменшення похитування в позі Ромберга при відволіканні уваги - психогенний Ромберг.
• Кардинальним клінічною ознакою психогенного запаморочення є поєднання з розладами в інших системах (полисистемность), що вказує на його вторинний психосоматичний (вегетативний) характер.
• Початок захворювання слід за періодом пережитого страху або емоційного стресу, нерідко виникає в осіб з вестибулопатія (вродженої неповноцінністю вестибулярного апарату).
• Тривога і тривожно-депресивні розлади супроводжують головокружіння, хоча запаморочення може бути і без тривоги.
• Відсутні об'єктивні клінічні та параклінічні ознаки органічної патології.

Психогенне запаморочення, що виникає слідом за доброякісним пароксизмальних запамороченням

Доброякісне пароксизмальної запаморочення (ДПГ) є найбільш частим видом запаморочення. Його причиною є купулолітіаз - освіту в півколових каналах внутрішнього вуха відкладень (детриту), які дратують при своєму переміщенні рецептори і викликають сильне вестибулярні запаморочення. При зміні положення тіла, нерідко при вставанні з ліжка або при поворотах голови пацієнт відчуває відчуття сильного обертання, що триває від декількох секунд до хвилини і супроводжується нудотою, блювотою і іншими вегетативними симптомами. Для діагностики ДПГ використовують пробу Холлпайка. Пацієнт повертає голову на 30 градусів в сторону і переміщається з вертикального положення в горизонтальне з злегка закинутою головою назад. При цьому у нього виникає виражене системне запаморочення і ністагм. Захворювання є доброякісним, проте схильне до рецидивів. Для його лікування використовують спеціальні позиційні прийоми Еплі, завданням яких є механічне вилучень детриту з заднього полукружного каналу внутрішнього вуха, після чого запаморочення припиняється.

Приступ ДПГ завжди важко переживається пацієнтом, може повторюватися при поворотах голови, приковує його до ліжка, змушує приймати вимушене положення. Безсумнівно, ДПГ є стресогенним фактором, супроводжується страхом і може провокувати у емоційно лабільною особистості реактивне тривожне розлад. У деяких випадках тривожний розлад, що розвивається слідом за ДПГ, має ятрогенний характер. Найчастіше лікарі пацієнтам з ДПГ ставлять невірний діагноз гострого порушення мозкового кровообігу в вертебро-базилярної системі, госпіталізують, проводять масивні курси судинної терапії, переконуючи тим самим пацієнта в тяжкості його стану і наявності фатального захворювання. У таких частих випадках у пацієнта виникає тривожний розлад як реакція на тяжке неврологічне захворювання. Запаморочення стає несистемним (нестійкість, страх падіння, туман в голові і ін.), Набуває постійну течію, періодично посилюючись. У таких випадках особливо важливим є як негативна, так і позитивна діагностика психогенного запаморочення. Обов'язковим є проведення проби Холлпайка. Потрібно також пам'ятати, що гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) в вертебро-базилярної системі крім запаморочення обов'язково супроводжуються іншими ознаками ураження стовбура головного мозку: окоруховими, бульбарними, чутливими і іншими розладами.

Лікування психогенного запаморочення

При лікуванні психогенного запаморочення використовують комплексну терапію, яка поєднуватиме як нелікарські, так і лікарські методи лікування [7].

Нелікарські методи лікування включають:

1) вестибулярний гімнастіку, спрямованостей на Тренування и зниженя збудлівості вестибулярного апарату;
2) діхальну гімнастіку: перехід на черевній тип дихання, при якому відіх перевершує в два рази вдіх за трівалістю. Подібні діхальні Вправи зменшуються гіпервентіляціонного розладі, коморбідні психогенного Запаморочення. Для купірування виражених гіпервентиляційних порушень, при гіпервентіляціонном кризі, можна рекомендувати дихання в паперовий або целофановий пакет;
3) найбільш результативним методом лікування є психотерапія.

Лікарські методи.

1) Пріоритет в лікуванні психогенного запаморочення має психотропна терапія.

Препаратами першого ряду для лікування тривожних порушень є антидепресанти - СИОЗС, анксіолітичну дію мають Паксил, Феварин; рідше використовуються через наявність великої кількості побічних дій і гіршою переносимості трициклічніантидепресанти (амітриптилін). Траціціоннимі анксиолитиками є бензадіазепіни (Феназепам, Діазепам, Алпразолам, Клоназепам та ін.). У ряді випадків позитивний ефект при лікуванні тривожних розладів досягається при застосуванні «малих» нейролептиків (сульпірид, тіаприд, тиоридазина), зазвичай при цьому використовуються малі дози.

Виражену ефективність щодо психогенного запаморочення, що розвивається в рамках генералізованого тривожного розладу, показав препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс є блокатором Н1-гістамінових рецепторів. Він має виражену протівотревожним, Антігістаміновие, протисвербіжну і протиблювотну дію. У дослідженні, проведеному на нашій кафедрі проф. Соловйової А. Д., було показано, що у пацієнтів з синдромом вегетативної дистонії, що є основним неврологічним проявом генералізованого тривожного розладу, скарги на запаморочення і ліпотіміческіе (переднепритомні) стану зменшувалися майже на 80%.

2) Додаткова терапія.

В якості додаткової терапії використовують препарат Бетагістину, який зменшує збудливість вестибулярного апарату і ефективний при всіх видах запаморочення, в тому числі психогенного.

Ефективність Бетасерка була перевірена у пацієнтів з психогенним запамороченням за допомогою спеціальної комп'ютерної програми, розробленої співробітниками інституту медико-біологічних проблем проф. Корнілової Л. Н. з співавторами. У спільній з нашою кафедрою дослідженні [6] було показано, що препарат об'єктивно покращує вестибулярную реактивність і стан окуломоторний системи ( Мал. 5 ). Катамнестическое дослідження виявило, що ефективність Бетасерка носила тимчасовий характер, тому його слід довго використовувати при даному виді запаморочення як засіб додаткової терапії, особливо в тих випадках, коли запаморочення розвивається у осіб з вродженою вестибулопатія і виступає в якості ведучого соматичного симптому.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Е. Г. Філатова, доктор медичних наук, професор
ФППОВ ММА ім. І. М. Сеченова, Москва

Мал. 4. Полисистемность соматичних проявів тривоги

Мал. 5 . Ефективність Бетасерка при лікуванні психогенного запаморочення

Купити номер з цією статтей в pdf