Запаморочення: актуальні аспекти діагностики і лікування з урахуванням фармакоекономіки

Підвищення якості діагностики та ефективності лікування запаморочення - одна з невирішених проблем практичної медицини, що мають важливе медико-соціальне значення. Актуальність даної проблеми багато в чому визначається високим рівнем поширеності запаморочення. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, запамороченням страждають до 10% пацієнтів, які відвідують лікаря-невролога або оториноларинголога, і до 5% - лікаря загальної практики. Чисельність хворих з кохлеовестібулярнимі розладами становить в Росії понад 10 осіб на 10 тисяч населення, причому отоневрологіческое обстеження пацієнтів, які страждають нейросенсорної приглухуватістю без суб'єктивних порушень статичного і динамічного рівноваги, дозволяє виявити зацікавленість вестибулярного аналізатора більш ніж в 80% випадків [1, 3].

Найбільш часто використовується визначення запаморочення - «ілюзія руху», суб'єктивне викривлене сприйняття переміщення свого тіла в просторі, відчуття порушення рівноваги, ілюзорного обертання навколишніх предметів. При цьому слід враховувати, що до теперішнього часу немає чіткості в трактуванні поняття «запаморочення», під яким нерідко розуміють або сенсорне відчуття пацієнта, або вестибулярну дисфункцію, зареєстровану на підставі інструментальних методів дослідження [2, 3].

Загальноприйнятою в клінічній практиці є класифікація, що передбачає поділ запаморочення на системне (обертальний, «вертиго») - частіше обумовлене периферичних рівнем ураження вестибулярного аналізатора, і несистемний - переважно виникає при центральних вестибулярних розладах або без залучення в патологічний процес вестибулярних анатомічних утворень, наприклад, при психовегетативних розладах.

Для периферичного запаморочення характерна векторність сенсорного відчуття - обертання або самого пацієнта по відношенню до навколишніх предметів, або навколишнього оточення по відношенню до пацієнта. Відчуття векторного переміщення супроводжується порушенням рівноваги, страхом, бажанням міцно триматися за опору, нудотою, блювотою, вегетативними розладами. Периферичні вестибулярні розлади мають раптовий дебют, різну тривалість, як правило, не більше декількох днів. Запаморочення інтенсивне, що посилюється при поворотах голови, нерідко поєднується зі зниженням слуху, вушних шумом. При цьому вогнищева неврологічна симптоматика відсутня [2, 3, 6].

Центральні вестибулопатии мають плавне, поступове початок, велику тривалість (тижні, місяці), порушення рівноваги нерідко помірно виражені. Реєструється вогнищева неврологічна симптоматика. Несистемному запаморочення притаманні порушення рівноваги по типу атаксії без акценту сторони, відчуття «нудоти», тяжкості в голові, що супроводжуються нечіткістю сприйняття навколишнього світу, хиткість ходи, втратою орієнтації в просторі [2, 3].

Серед провідних причин запаморочення виділяють серцево-судинні захворювання, метаболічні та гематологічні порушення, захворювання органів шиї, в тому числі дегенеративно-дистрофічні зміни шийного відділу хребта, порушення, викликані лікарськими препаратами і токсичними речовинами, захворювання центральної нервової системи, хвороби середнього і внутрішнього вуха запального і незапального характеру, інфекційні ураження та інші. Провідні причини запаморочення за Brandt (2009) [3] представлені в табл. 1.

На думку більшості дослідників, найбільш частий варіант периферичного вестибулярного запаморочення - доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППГ) [3, 10, 14]. Причина цього патологічного стану - переміщення фрагментів отолитов з передодня в напівкружних канал, переважно - задній, формування купулолітіаз (фрагменти отолитов на купуле) або каналолітіаза (частки отолитов в просвіті полукружного каналу) і роздратування ампуллярной рецептора. ДППГ може виникнути після черепно-мозкової травми, прийому алкоголю, вірусних інфекцій. Зустрічається у жінок в два рази частіше, ніж у чоловіків, переважно у віці від 45 до 60 років. Виявляється короткочасним (до 20 до 60 секунд) приступом обертального запаморочення в положенні лежачи на спині при повороті голови, при поворотах в положенні лежачи, згинанні і розгинанні шиї, при спробі лягти в ліжко. Характерно наявність короткочасного (до 5 секунд) латентного періоду і поява яскраво вираженого геотропіческого - ротаторного ністагму в положенні лежачи на боці ураження. При ДППГ відсутні головний біль і неврологічні порушення. Суб'єктивний і аудіологічний слух не порушується, шум у вухах відсутня. Описано вегетативні порушення, феномен постуральной тривожності [3, 14]. Важливим для клініциста, які проводять обстеження хворого з підозрою на ДППГ, є знання симптомів інтракраніальних новоутворень, що мають схожу клінічну картину [2, 14].

Виражене обертальний запаморочення супроводжує периферичні вестибулярні розлади, найчастіше мають комбіновану кохлеовестібулярние симптоматику (хвороба Меньєра) [1, 11, 12]. Клініка периферичних вестибулярних порушень багато в чому визначається великими зв'язками вестибулярного аналізатора з іншими органами і системами. Прикладом взаємозв'язку вестибулярного і нюхового аналізатора служить можливість виникнення нападу хвороби Меньєра при вдиханні пахучої речовини. На кафедрі хвороб вуха, горла і носа МГМУ ім. І. М. Сеченова виконана робота по оцінці ольфактовестібулярного взаємодії і запропонований ольфактостабілографіческій тест, заснований на зіставленні результатів фонового обстеження пацієнта на стабилографических платформі з результатами Стабілометр після нюхової рецепції пахучої речовини [6, 7].

Незважаючи на численні дослідження і досягнуті успіхи, до теперішнього часу не втратила актуальності проблема ангіогенних кохлеовестібулярних розладів, тісно пов'язана з глобальними проблемами сучасної медицини - поширеністю і «омолодження» остеодістрофіческімі змін хребта і як наслідок - вертебробазилярной недостатністю, а також хронічних ішемічних порушень головного мозку та когнітивних розладів. У значної більшості хворих з перерахованими порушеннями мають місце прояви вестибулярної дисфункції, в тому числі запаморочення різної інтенсивності [2, 3, 10].

Можлива поява запаморочення при вторинної гіпотензії на тлі цереброваскулярних захворювань, хвороби Паркінсона, при цукровому діабеті, алкоголізмі, пухлинах спинного мозку. Поява запаморочення при стабільній артеріальної гіпертензії може бути обумовлено тривалим порушенням регуляції мозкового кровообігу і мікроциркуляції лабіринтів, порушенням метаболізму вестибулярних структур, порушенням судинного тонусу і порушенням венозного відтоку з порожнини черепа, наявністю у пацієнта церебрального атеросклерозу, стенозуючих уражень брахіоцефальних судин. Виникнення запаморочення провокують негативні метеоумови, стресові ситуації, інфекційні хвороби, травми.

Ангіогенние вестибулярні розлади набувають особливої ​​значущості стосовно геріатричної віковій групі. Вікові статичні розлади - пресбіастазіс, властиві старших вікових груп, обумовлені інволюційними процесами, порушенням кровопостачання лабіринту за рахунок ішемії, мікроциркуляторних розладів, змін реологічних властивостей крові, атеросклерозу. Ускладнюють постуральні розлади природне старіння кістково-м'язової, нервової системи і зору, захворювання опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, посттравматичні синдроми [2, 5, 6].

Запаморочення нерідко супроводжує хронічному гнійного середнього отиту, в першу чергу, епітімпаніта. Ступінь і частоту вестибулярних порушень при епітимпаніті визначають такі чинники, як інтоксикація внутрішнього вуха, каріозний процес, характер перфорації барабанної перетинки, частота загострень, тривалість захворювання. Запаморочення - типовий симптом фістули лабіринту (перилімфатична фістули), до утворення якої найчастіше призводить наявність холестеатоми. Як правило, сануючих операція забезпечує позитивну динаміку щодо вестибулярної функції, однак у багатьох хворих у віддаленому періоді після операції спостерігаються вестибулярні порушення [4, 6].

Запаморочення властиво багатьом неврологічним, психічних захворювань, психовегетативних синдромів. Так, при синдромі вегетативної дистонії можливі вестибулярні порушення, наприклад, яскраво проявляються в клімактеричному віковому періоді: несистемний характер запаморочення поєднується з соматичними симптомами (головний біль, парестезії, пітливість, тахікардія, диспепсія, метеоризм, терморегуляторні порушення) і психічними проявами (безпричинна тривожність , дратівливість, порушення сну, порушення здатності сконцентрувати увагу, стомлюваність). При неврозах, тривожних і тривожно-депресивних розладах хворі відчувають тяжкість, «туман» в голові, стан, схоже з легким сп'янінням, «внутрішнє запаморочення», нудоту, нестійкість, що підсилюється при ходьбі [6, 8].

Запаморочення супроводжує майже 70% випадків мігрені і найбільш яскраво виражено при базилярній і вестибулярної мігрені. Напад запаморочення може передувати появі головного болю або супроводжувати фазу цефалгии. Для базилярної мігрені характерно поєднання головокружіння з нудотою, блювотою, зоровими розладами, відчуттям важкості в потиличній області, статичними і координаторні порушеннями, світло- і звукобоязнью. Можливі емоційні та психомоторні порушення. При вестибулярної мігрені головокружіння ізольоване, можливо лише поєднання з кохлеовестібулярние симптоматикою [5, 10, 11].

Приклад типового несистемного запаморочення - ліпотімія: відчуття нудоти, порожнечі і «легкості в голові», що наближається втрати свідомості в поєднанні з вегетативно-вісцеральними порушеннями (блідість, серцебиття, нудота, потемніння в очах, пітливість). Ліпотімія спостерігається при серцево-судинної патології (шлуночкові порушення ритму, аортальний стеноз), ортостатичноїгіпотензії (лікарської, внаслідок периферичної вегетативної недостатності, гіповолемії), гіпоглікемії, анемії, міопії високого ступеня. Клінічні прояви вестибулярних розладів при підвищенні артеріального тиску - «нестійкість, спливання землі з-під ніг», «миготіння мушок перед очима», млявість, головний біль, серцебиття, блювота, що приносить полегшення [1-3, 5].

Не втрачає актуальності проблема ятрогенной ототоксичності. Використання ряду лікарських препаратів може викликати побічний ефект у вигляді негативного впливу на внутрішнє вухо, клінічно проявляється зниженням слуху, вушних шумом, порушенням рівноваги і запамороченням. Лікарські препарати, що володіють побічним ототоксическим дією, слід призначати пацієнтам тільки за суворими показаннями, при ретельному спостереженні за станом слухової і вестибулярної функції. Ототоксическим дію мають: антибіотики аминогликозидного ряду, діуретики, нестероїдні протизапальні препарати, протипухлинні препарати - похідні платини (цисплатин, карбоплатин), інгібітори АПФ, анестетики (лідокаїн), антидепресанти (алпразолам, амітриптилін, нортриптилін), протималярійні препарати (хлорохін), блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, нікардипін) [3, 6].

Таким чином, запаморочення - поширений симптом багатьох захворювань, з якими стикаються в своїй практиці лікарі різних спеціальностей. Одне з найбільш складних напрямків у вирішенні проблеми запаморочення - оптимізація лікувальних заходів, зокрема, використання раціональної фармакотерапії. Для лікування запаморочення використовується велика кількість медикаментів з різних терапевтичних груп, однак тільки дуже невелике число з них володіє дійсно доведеним в дослідженнях і практикою вертіголітіческого ефектом. Одним з найбільш часто використовуваних препаратів для лікування і профілактики запаморочення різної етіології є бетагистин, аналог гістаміну, впливає на H1? �� H3? гістамінові рецептори, за рахунок чого відбувається поліпшення кровообігу у внутрішньому вусі і вертебробазилярном басейні, а також нормалізація роботи вестибулярних рецепторів в лабіринті і вестибулярних ядер в стовбурі мозку.

З огляду на велику соціальну важливість проблеми запаморочення і, відповідно, її терапії, були проведені фармакоекономічні дослідження для оцінки витрат різних видів лікування. Першим дослідженням в Росії економічної ефективності застосування бетагістину і цинаризину стало проведене в 2002 р багатоцентрове проспективне рандомізоване відкрите клініко-економічне дослідження «Клініко-економічний аналіз застосування Бетасерка при вертиго в порівнянні з Циннаризин», в якому було показано, що застосування препарату Бетасерк при системному запамороченні дозволяє швидше досягти регресу функціональних порушень і призводить до більш вираженого відновлення функціональних здібностей по ср авненію з Циннаризин [15]. Крім того, це дослідження показало можливості використання шкал з Міжнародної класифікації функціональних порушень для оцінки ефективності терапії при запамороченні.

Проведення другого фармакоекономічного дослідження препаратів для лікування запаморочення було обумовлено появою в Росії дженериків Бетасерка - оригінального препарату бетагістину. Питання терапевтичної еквівалентності оригінальних і відтворених препаратів залишається одним з найгостріших у медицині, в тому числі в Росії. Практично відсутня у вільному доступі інформація про біоеквівалентності, терапевтичної еквівалентності відтворених і оригінальних препаратів. Одним з методів порівняння дженериків є проведення клініко-економічних досліджень.

Відкрите проспективне багатоцентрове рандомізоване клініко-економічне дослідження проводилося за участю пацієнтів із запамороченням в 14 амбулаторних установах Росії. Робота виконувалася відповідно до вимог ОСТ «Клініко-економічні дослідження. Загальні положення »[16].

Для медикаментозного лікування діагностованого запаморочення лікар призначав Бетасерк або його дженерики (Бетавер або Вестібо) в комбінації з будь-якими іншими необхідними лікарськими засобами. Препарати закуповувалися організаторами дослідження в одній з аптек Москви і розподілялися в дослідницькі центри. Препарати призначалися відповідно до інструкцій для медичного застосування і сформованої клінічною практикою. Всі препарати приймалися в добовому дозуванні 48 мг / добу (Бетавер - по 16 мг 3 рази на добу, Бетасерк - по 24 мг 2 рази на добу, Вестібо - по 16 мг 3 рази на добу).

Рандомизация проводилася за допомогою випадкового вибору лікарем одного з запечатаних, перемішаних конвертів, всередині якого містилася вказівка ​​про призначення того чи іншого препарату.

Ефективність лікування оцінювалася на 30? Й день лікування. У дослідженні оцінювали і порівнювали ефективність (динаміка функціональних порушень за шкалами МКФ, показників якості життя за EuroQOL-5D), безпеку (наявність або відсутність небажаних побічних явищ) і прямі медичні витрати на проведене лікування.

Оцінку функціональних порушень виробляли відповідно до Міжнародної класифікації функціональних порушень: зміна симптоматики за шкалою запаморочення; нудота, пов'язана із запамороченням; відчуття падіння; ходьба на далекі відстані (1 бал - «немає порушень», 2 бали - «легкі порушення», 3 бали - «помірні порушення», 4 бали - «виражені порушення» і 5 балів - «абсолютні порушення»). Якість життя оцінювали по запитальника EQ-5D.

Проводівся розрахунок показніків «витрати / ефективність» и «витрати / корисність». У дослідженні оцінюваліся Прямі витрати - витрати на послуги и ліки. Для визначення витрат на медичні послуги використовувалися тарифи ОМС на надання медичної допомоги за 2008 р за даними Московського міського фонду ОМС з поправочних коефіцієнтів 3, що відображає частку коштів ОМС в загальних витратах медичних організацій. Ціни на лікарські препарати визначалися як усереднені роздрібні ціни московських аптек на певну дату.

Всього в дослідженні взяли участь 211 пацієнтів. Групи пацієнтів були подібні за віковою, статевою складу, фоновим (який призвів до розвитку запаморочення) і супутніх захворювань.

На початку дослідження у кожного з пацієнтів хоча б по одній з шкал були відзначені функціональні порушення, які оцінюються в 3 бали і більше (т. Е. Симптоматика, характерна для запаморочення, варіювала від «помірною» до «абсолютно вираженою»). Після закінчення лікування в групі Бетавера дзвін, шум у вухах і запаморочення залишилися помірними. По інших функціональних порушень спостерігалася позитивна динаміка. У групі Вестібо помірним залишилося запаморочення. Решта функціональні порушення були майже повністю куповані. Найбільш виражена позитивна динаміка спостерігалася в групі Бетасерка. За всіма показниками функціональних порушень в цій групі була позитивна динаміка ( табл. 2 ).

В кінці дослідження частка хворих з відсутністю порушень (1 бал) або з легкими порушеннями (2 бали) за всіма шкалами у групі Бетавера склала 54%, в групі Бетасерка - 69%, а в групі Вестібо - 57%. Таким чином, Бетасерк достовірно найбільш ефективний за показником «відсутність помірних або важких порушень за всіма використаними шкалами» (р <0,05).

У групі Бетавера був зареєстрований побічний ефект в одному випадку (печія), за шкалою наранжи - 2 бали. У групі Вестібо було зареєстровано два побічних ефекту: шкірний висип (8 балів за шкалою наранжи) і діарея (1 бал). У групі Бетасерка не було зареєстровано жодного побічного ефекту.

При заповненні анкети EQ-5D в групі Бетасерка вище виявилася частка пацієнтів, які спочатку відзначали наявність у себе помірних або важких порушень за критеріями «повсякденна активність» і «тривога і депресія» (р <0,05). За іншими критеріями групи пацієнтів, які отримують Бетасерк і його дженерики, були подібні. Якість життя пацієнтів із запамороченням досліджувалося повторно на останньому візиті до лікаря (на 28-32 день лікування) ( Мал .).

Найбільш виражені поліпшення показників якості життя були продемонстровані в групі хворих, які отримують Бетасерк. За показником якості життя, що оцінюється за допомогою візуально-аналогової шкали, не було продемонстровано відмінностей між групами (p> 0,05): динаміка показника в групі хворих, які приймають Бетавер, склала 0,19, в групі хворих, які приймають Бетасерк, - 0 , 22, в групі хворих, які приймають Вестібо, - 0,19. Таким чином, оцінка динаміки якості життя по 5 категоріям опитувальника EQ-5D виявилося більш чутливою, ніж оцінка динаміки по візуально-аналоговою шкалою.

Загальні витрати на лікування пацієнтів у всіх трьох групах істотно не розрізнялися: у групі хворих, які приймають Бетавер, витрати на лікування одного хворого склали 5 593,41 руб., В групі хворих, які приймають Бетасерк, - 5 581,11 руб., В групі хворих, які приймають Вестібо, - 5 104,63.

Розрахунок показника «витрати / ефективність» проводився за критерієм ефективності «частка пацієнтів з відсутністю помірних і важких порушень за всіма використаними шкалами (дзвін і шум у вухах, запаморочення, нудота, пов'язана із запамороченням, відчуття падіння, ходьба на далекі відстані) в кінці дослідження », а показника« витрати / корисність »- за критерієм« зміна якості життя пацієнтів після проведеного лікування »( табл. 3 , табл. 4 ). Показник «витрати / ефективність» виявився найменшим у групі пацієнтів, які приймали Бетасерк (8 088,57 руб.).

Також показник «витрати / корисність» (вартість поліпшення якості життя хворого на 0,1, оцінене по візуально-аналоговою шкалою) був найменшим в групі хворих, що приймали Бетасерк (25 368 руб.).

Таким чином, незважаючи на те, що витрати на ведення одного пацієнта в групі Бетасерка виявилися середніми в порівнянні з витратами при використання Бетавера і Вестібо, оцінка клініко-економічної ефективності показала, що застосування Бетасерка є найбільш економічно виправданим. Для цього препарату характерні найменші витрати на досягнення клінічного ефекту, а також на поліпшення якості життя хворих.

Таким чином, порівняння ефективності Бетасерка і його дженериків при лікуванні запаморочення різної етіології показало, що найбільш ефективний при купировании запаморочення Бетасерк. Крім того, дослідження показало, що переносимість оригінального препарату Бетасерка була кращою, ніж у дженеріческіх форм бетагистина. Досягнення ефекту від лікування при використанні препарату Бетасерк вимагає менших витрат, ніж при використанні дженериків бетагистина (за критеріями «витрати / ефективність» і «витрати / корисність»).

література

1. Бабияк В. І., Базаров В. Г., Ланцов А. А. До проблем вестибулярної патології. Новини оториноларингології і логопатологіі. 2000, № 2 (22), с. 67-73.
2. Благовіщенська Н. С. Отоневрологіческіе симптоми і синдроми. М .: Медицина, 1990, 190 с.
3. Брандт Т., Дітер М., Штруппі М. Запаморочення (пер. З англ.). Редактор перекладу М. В. Замерград. М .: «Практика», 2009, с. 18-23, 80-120, 140-142.
4. Діденко В. І., Гусаков А. Д., Діденко В. В. Вестибулярна функція у хворих на хронічний середній отит до і після реконструкції та пластики післяопераційної порожнини губчастої аутокостью і кістковим мозком // Російська оториноларингологія. 2005, № 2, с. 12-16.
5. Замерград М. В., Парфьонов В. А., Мельников О. А. Лікування вестибулярного запаморочення // Журнал неврології і психіатрії імені С. С. Корсакова. 2008, т. 108, 11, с. 86-92.
6. Карюхін Е. В. Старіння населення: демографічні показники // Клінічна геронтологія. 2000, т. 6, № 1-2, с. 3-8.
7. Морозова С. В., Овчинников Ю. М., штикова Н. А. Особливості діагностики вестибулярних розладів у літніх людей // Вісник оториноларингології. Матеріали Російської конференції оториноларингологів. 18-19 листопада 2003 року, с. 173-174.
8. Овчинников Ю. М., Морозова С. В. Введення в отоневрологів. Уч. посібник. М .: Освітньо-видавнича установа «Академія», 2006, 224 с.
9. Слива С. С., Кондратьєв І. В., Ороева О. В. Комп'ютерний стабилографических тренажер на основі стабілографа «СТ-02» // II Всеросійська конф. з біомеханіки пам'яті Н. А. Бернштейна. Тези доповідей. Н. Новгород, 1994, т. 2, с. 90-91.
10. Табеева Г. Р., Вейн А. М. Запаморочення при психовегетативних синдромах // Consilium medicum. 2001, т. 04, № 15, додаток.
11. Ammar KA, Ane P., Benevant et al. Ishemia of the inner ear. Clinical presentation. The role of an alpha-blocker. Cah.ORL, 1989, 24, 791-798.
12. Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. London, Springer-Verlag, 1991, 1-24.
13. Eggers SD Migraine-related vertigo: diagnosis and treatement // Curr Pain Headache Rep. 2007; 11: 217-226.
14. Gates GA Meniere, s disease review 2005 // J. Am. Acad. Audiol. 2006; 17; 16-26.
15. Radtke A., Lempert T., Gresty MA et al. Migraineand Meniere, s disease. Is there a link? // Neurulogy. 2002 59, 1700-1704.
16. Toupet M. Formes cliniques et traitements des vertiges positionnels paroxystiques benins. In «Vertiges 97», ouvrage collectif du groupe d'etudes des vertiges, Masson, Paris, 1998, 149-172.
17. Воробйов П. А., Яхно Н.Н., Морозова С. В., Бойко А. М. Клініко-економічний аналіз застосування бетасерка при вертиго в порівнянні з Циннаризин // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. 2004, № 9, с. 51-58.
18. Галузевий стандарт «Клініко-економічні дослідження. Загальні положення »(ОСТ 91500.14.0001-2002).

1, доктор медичних наук, професор
П. А. Воробйов 1, 2, доктор медичних наук, професор
В. А. Парфенов 2, доктор медичних наук, професор
М. В. Леснічева 2
С. Ш. Сулейманов 3, доктор медичних наук, професор
І. В. Сарвіліна 4, доктор медичних наук, професор
В. І. Купала 5, доктор медичних наук, професор
А. С. Шпігель 5
О. В. Борисенко 1

1 МГО «Товариство фармакоекономічних досліджень»,
2Первий МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва
3Інстітут підвищення кваліфікації фахівців охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я Хабаровського краю, Хабаровськ
4Інноваціонний центр «Новомедіціна», Ростов-на-Дону
5СГМУ, Самара

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected] (С. В. Морозова), [email protected] (МГОСФД)

Купити номер з цією статтей в pdf