Сучасні підходи до корекції мікробіоценозу ротоглотки

У структурі інфекційної захворюваності дітей провідне місце займають респіраторні інфекції [1-3]. Відомо, що загальною закономірністю є підвищена сприйнятливість до них дітей раннього та дошкільного віку [6-8]. Саме серед дітей вказаної вікової групи формується особливо виділяється категорія (15-30%), які часто хворіють (ЧБД), питання лікування та оздоровлення яких до сих пір залишаються невирішеними і є важким завданням для педіатрів [5-7]. У 67% ЧБД переважно рецидивуючої патологією стають захворювання ЛОР-органів [9]. Характер запального процесу в ротоглотці багато в чому залежить від реактивності імунної системи, факторів місцевого захисту, в тому числі мікробіоценозу слизової ротоглотки. Перебіг інфекційного процесу в ротоглотці можуть зумовити різні мікроорганізми, в тому числі і умовно-патогенні [4, 6, 8, 10]. Разом з тим стан мікробіоти ротоглотки вивчено ще недостатньо. Відсутні однозначні уявлення про нормобіозе і значущості виділення різних видів мікробів.

Нами проведено дослідження мікрофлори задньої стінки глотки у здорових дітей і хворих різної респіраторною патологією, госпіталізованих в стаціонар. Обстежено 351 дитина у віці від 2 місяців до 15 років (в тому числі: здорові діти - 98, гострий тонзиліт - 58, ГРВІ - 128, пневмонія - 20, інфекційний мононуклеоз з гнійно-запальним ураженням ротоглотки - 47). Використовувалася стандартна методика забору мазків з мигдаликів і задньої стінки глотки з проведенням якісно-кількісного визначення складу виділених мікроорганізмів. Аналіз отриманих результатів було проведено за трьома групами мікроорганізмів (постійні, додаткові, транзиторні), підрозділених відповідно до частоти і кількістю їх виявлення у здорових дітей за методом Воропаєвої Е. А. [11]. За даними автора постійна (облігатна) мікрофлора даного біотопу в основному представлена ​​альфа- і гамма-гемолітичними стрептококами (105-106 КУО / мл) і Нейссер (102-104 КУО / мл). Додаткову групу складають стафілококи, коринебактерії і гемофілія, що виділяються у 26,9-46,2% здорових дітей, в кількості 101-104 КУО / мл. До випадкових (транзиторні) мікроорганізмам віднесені Bacillus, гриби роду Candida, Micrococcus, синьогнійна паличка, грамнегативні ентеробактерії в кількості не вище 101-102 КУО / мл, в 1,9-25,0%. Частота виділення різних видів мікробів і інтенсивність обсіменіння ними задньої стінки глотки у різних груп дітей наведена в табл. 1.

Порівняльний аналіз отриманих результатів виявив достовірні відмінності в стані мікроекології задньої стінки глотки в групах здорових дітей і пацієнтів з респіраторною патологією (табл. 2).

У переважної більшості здорових дітей (99%) на задній стінці глотки було зареєстровано зростання альфа-гемолітичного стрептокока в асоціації з Нейссер. Причому у половини з них інші види мікробів не виявлялися.

При гнійному або катаральному запальному процесі в ротоглотці виявлено пригнічення облігатної асоціації альфа-гемолітичного стрептокока і нейссерий, що утворюють захисну біоплівку. Дисбіоз локусу розвивався в 75-100% випадків. Він мав певні особливості в залежності від характеру інфекційного процесу. Найбільш виражене пригнічення проліферації облігатних бактерій було обумовлено місцевим гнійно-запальним процесом при ангіні та системним ураженням при пневмонії (рис. 1).

Саме при даній патології найчастіше були відсутні облігатні мікроби, виділялися монокультури або асоціації мікроорганізмів, що складаються тільки з додаткових і / або транзиторних представників з високою ймовірністю їх етіологічної значимості, виявлялися негативні посіви (рис. 2). Найбільш стійким компонентом облигатной асоціації був стрептокок, відсутність нейссерий або зниження їх кількості спостерігалося значно частіше.

Ініціація інфекційного процесу респіраторними вірусами сприяла переважної проліферації грамнегативнихбактерій (особливо клебсієли) у великих кількостях (понад 104 КУО / мл), а також їх асоціацій (р = 0,000, рис. 2). Синьогнійна паличка виділялася тільки у ЧДБ або хворих на пневмонію. Лікування в стаціонарі сприяло наростанню частоти виявлення грамнегативних мікробів в 2-3 рази незалежно від етіології інфекційного процесу. Виявлення грамнегативних бактерій у здорових дітей було наслідком перенесеної ГРВІ (20% проти 0, р <0,001) і зберігалося до двох місяців. Найбільш часто грамнегативнібактерії висівали зі слизової ротоглотки у дітей першого року життя (р = 0,002) або часто хворіють (р = 0,004).

Проліферація грибів роду Candida, особливо в великих кількостях (більше 102 КУО / мл), була характерна для хворих на інфекційний мононуклеоз, пневмонією, ЧБД - особливо молодших вікових груп (р = 0,000), активізувалася на тлі антибактеріальної терапії та розцінювалася як несприятливий фактор, оскільки була відсутня у здорових дітей з групи епізодично хворіють.

Стафілококи, у тому числі S. aureus, на слизовій ротоглотки з однаковою частотою зустрічалися у здорових і хворих дітей (за винятком пацієнтів з пневмонією, у яких вони виявлялися достовірно рідше). Найчастіше S. aureus (47,4 проти 9,4%, p <0,01) висівався при гнійно-запальному процесі в ротоглотці у дітей з масивними накладеннями на мигдалинах або супутніми гнійними вогнищами інфекції. Призначення антибактеріальної терапії не знижувало частоту виділення та середню забрудненість S. aureus після лікування (22% і 17,8%, 4,17 ± 0,52 і 5,06 ± 0,55 lg КУО / мл). На наш погляд, його виявлення на слизовій ротоглотки не повинно розглядатися як однозначне показання до лікування при відсутності клінічних ознак хвороби або при інфекційному процесі, якщо одночасно присутні облігатні бактерії. Значення слід надавати виявленню монокультури стафілокока, особливо S. aureus, за умови наявності гнійно-запального процесу в ротоглотці.

Наші дані показали, що відсутність альфа-гемолітичних стрептококів і / або нейссерий, виявлення синьогнійної палички, грибів роду Candida і спороутворюючих анаеробів, а також грамнегативнихбактерій декількох видів або їх монокультур є ознакою глибокого дисбіозу і вимагає уваги педіатра. Оцінка вираженості дисбіозу ротоглотки у дітей, які не мають ознак гострої інфекції на момент обстеження, повинна проводитися з урахуванням клінічного стану пацієнтів їх преморбідного стану та анамнезу. Увагу слід приділяти частоті епізодів ГРВІ на рік, термінів і тяжкості останнього захворювання, а також наявності хронічної патології ЛОР-органів, оскільки саме наявність цих клінічних ознак корелювало з глибиною дисбіотичних порушень в ротоглотці.

Розглядаючи склад мікрофлори слизової оболонки задньої стінки глотки як індикатор інфекційної резистентності дітей, ми включали до складу комплексного лікування і реабілітації пацієнтів імунотропних кошти.

В якості одного з сучасних імуномодуляторів використаний препарат Кіпферон® супозиторії для вагінального або ректального введення. Крім того, в терапевтичний комплекс включалися пробіотики: Полібактерін, кіпацід і Флорін форте.

Кіпферон® являє собою композицію з комплексного иммуноглобулинового препарату (КВП) з високим вмістом специфічних IgG, IgA і IgM і рекомбінантного людського інтерферону альфа-2b. Що міститься в препараті рекомбінантний людський інтерферон альфа-2b обумовлює активацію місцевого імунітету, дозволяє ефективно усувати вогнища запалення, а КВП - зменшує кількість умовно-патогенних мікроорганізмів і стійко відновлює нормальну мікрофлору, як мінімум протягом 2-3 місяців. У дітей з ГРВІ, які отримували Кіпферон®, після лікування в 3 рази знизилася частота висіву S. aureus (від 33,3% до 10%, p <0,05). Не відмічено пригнічення облігатних мікроорганізмів. В 2 рази рідше реєструвалася транзиторна мікрофлора. У групі порівняння, в динаміці лікування, зросла кількість невластивих для даного біотопу мікроорганізмів, в тому числі виявлялися раніше були відсутні гемолизирующая кишкова паличка і гриби роду Candida.

У хворих тонзилітом після лікування в 6 разів зменшилася частота висіву S. aureus (від 20% до 3,3%, p <0,05), рідше (6,6% проти 24,2%, p <0,05), ніж в контролі, виявлялися грамнегативні ентеробактерії.

У хворих на інфекційний мононуклеоз лікування Кіпфероном® сприяло поліпшенню мікробіологічних показників, в тому числі зниження числа дітей з високим рівнем (3-6) мікробних ассоціантов на слизовій ротоглотки, елімінації S. aureus (від 53,3% до 23,1%), грибів роду Candida, бета-гемолітичного стрептокока групи А (від 20% до 0%, p <0,05).

Мікробіологічний ефект пробіотиків сприяв висіву виключно облігатних мікробів, відсутності асоціацій двох і більше транзиторних мікробів за рахунок елімінації мікробів додаткової групи, ентеробактерій, синьогнійної палички та грибів роду Candida.

Таким чином, вищевикладене дозволяє вважати доцільним перегляд значимості виділення окремих видів мікробів з слизової ротоглотки. Наші дослідження свідчать про те, що препарати, дія яких спрямована на підвищення власної противоинфекционной резистентності організму дитини, повинні складати основу реабілітації часто хворіючих дітей.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Л. В. Феклісова, доктор медичних наук, професор
Е. Р. Мескіна, кандидат медичних наук
Л. А. Галкіна, кандидат медичних наук
Е. Е. Целіпанова, кандидат медичних наук
Н. А. Савицька, кандидат медичних наук
С. П. Казакова, кандидат медичних наук
Е. А. Воропаєва, кандидат медичних наук
ГУ Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Ключові слова: мікробіота ротоглотки, діти, ГРВІ, інфекційний мононуклеоз, гострий тонзиліт, Кіпферон®.

Частота виділення різних видів мікробів і інтенсивність обсіменіння ними задньої стінки глотки у різних груп дітей

Купити номер з цією статтею в pdf