Ускладнення інтубації трахеї

1. Загальні відомості
2. Причини ускладнень інтубації трахеї
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми ускладнень інтубації трахеї
6. діагностика
7. Лікування ускладнень інтубації трахеї
8. Прогноз і профілактика

Ускладнення інтубації трахеї - патологічні стани, що виникають при введенні інтубаційної трубки в дихальні шляхи. Симптоми залежать від виду небажаних наслідків. Можлива поява дифузного ціанозу, гавкаючого кашлю, кровохаркання. При відсутності своєчасної санації на відстані чутні хрипи, булькання. Після видалення обладнання виникає біль в горлі. Методи діагностики включають пряму ларингоскопію, огляд порожнини рота, входу в трахею. При необхідності проводиться бронхоскопія, рентгенографічне дослідження дихальних шляхів. Лікування передбачає видалення мокротиння за допомогою електровідсмоктувача, правильну установку ІТ, введення гемостатіков, знеболюючих, протизапальних засобів.

Загальні відомості

Небажані явища в ході інтубації і після її завершення виникають з різною частотою. Інфекції гортані діагностуються у 1 пацієнта на тисячу, набряк і параліч голосових зв'язок - у 3 хворих з тисячі. Ятрогенні ускладнення, пов'язані з важкою інтубацією і короткою товстою шиєю пацієнта, відзначаються в 5-10% випадків. Помилки лікаря, обумовлені недосвідченістю і порушенням алгоритму маніпуляції, складають не більше 0,5% від загальної кількості ларингоскопію. Складнощі достовірно частіше спостерігаються при роботі з важкими хворими, що мають підвищену масу тіла, страждають ендемічним зобом або органічними змінами верхніх дихальних шляхів. Ця група на 60% складається з жінок, на 40% - з чоловіків.

Ускладнення інтубації трахеї

Причини ускладнень інтубації трахеї

Труднощі безпосередньо при введенні трубки частіше виникають унаслідок лікарської помилки. При тривалій вентиляції за допомогою ендотрахеальної доступу деякі процеси, що відбуваються в дихальних шляхах, що не детерміновані з роботою анестезіолога / реаніматолога. Безпосередньо з діями фахівця не завжди пов'язані і проблеми, що виявляються після екстубаціі. До поширених причин патології відносяться:

• Неправильна установка клинка. Ларингоскоп не повинен тиснути на зуби в нижньому напрямку. Інструмент може спиратися на них, проте жорсткого тиску необхідно уникати. В іншому випадку можливе пошкодження жувального апарату з подальшим попаданням уламків в травні або дихальні шляхи.
• Неправильне положення. Помилкове введення інтубаційної апаратури в стравохід провокує перерозтягнення шлунка, може стати причиною регургітації. Якщо хворого интубируют за життєвими показаннями, зберігається і прогресує дихальна недостатність , Що може привести до летального результату.
• Травма трахеї. Ускладнення розвиваються при використанні трубок великого розміру, їх неакуратному введенні, інтубації без медикаментозної седації, якщо пацієнт знаходиться в свідомості. Подібні негативні наслідки зазвичай виникають в невідкладних ситуаціях, частіше спостерігаються у хворих, що знаходяться в стані психомоторного збудження.
• Назальна інтубація. Практикується при ЛОР-втручаннях, нижньощелепних абсцесах, операціях в сфері щелепно-лицевої і пластичної хірургії. Причиною травмування внутрішнього носа стає використання не підходять за розміром трубок, неспокійна поведінка пацієнта, истонченность слизової оболонки і поверхневе розташування судинної мережі.
• Скупчення мокротиння. Відсутність своєчасної санації потенціює непрохідність трубки і розвиток гіпоксії. Секрет може утворювати тверді скупчення, прилипати до стінок апаратури. Такі наслідки усуваються шляхом бронхоскопії з візуальним контролем. Очистити дихальні органи за допомогою стандартного електровідсмоктувача вдається не завжди.
• Обсіменіння бактеріальною флорою. Попадання збудника відбувається при порушенні правил асептики в процесі інтубації і ШВЛ . Клінічні прояви інфекції можуть виявлятися як під час вентиляції (через кілька днів), так і після видалення трубки.
• Індивідуальні реакції. Виникають як відповідь організму на введення чужорідного тіла. Найчастіше проявляються через кілька годин від моменту екстубаціі. Можуть призводити до порушення прохідності трахеї, запальної інфільтрації тканин, дихальної недостатності. Практично не пов'язані з діями лікаря і поведінкою самого пацієнта.

патогенез

Зміни залежать від типу ускладнення. У разі нещасного випадку дихальних шляхів виникає кровотеча, можлива аспірація крові, розвиток пневмонії або бронхоспазма . Через порушення цілісності слизової оболонки підвищується ймовірність інфекційних процесів, оскільки утворюються вхідні ворота для патогенної флори. Набряк або спазм голосових зв'язок, обтурація трубки бронхіальним секретом призводять до механічної дихальної недостатності. У легені не надходить необхідна кількість повітря, формується гіпоксія, тканини відчувають кисневе голодування, порушується робота головного мозку, всіх життєво важливих систем.

Інфекційні ураження стають причиною запалення, загальної інтоксикації, набряку ураженої зони. При поширенні процесу існує ризик розвитку інфекційно-токсичного шоку. Основною небезпекою помилкового введення ІТ в стравохід є зберігається дихальна недостатність. Перерозтягнення шлунка не тягне за собою загрозу для життя пацієнта, але створює складності під час екстубаціі (ризик вдихання шлункового вмісту).

Класифікація

Ускладнення допустимо систематизувати з причин (механічні, інфекційні), за ступенем впливу лікаря (ятрогенні, які не залежать від дій фахівця, аутоагресія), по патогенезу (викликають гіпоксію, кровотеча). Однак основною є класифікація за часом розвитку негативних наслідків. Відповідно до сучасних уявлень існують такі різновиди патології:

1. При інтубації. При введенні трубки у пацієнта виникають переломи зубів , Кровотечі, розриви слизових оболонок, пошкодження заглоточного простору, емфізема середостіння. можливе формування ателектазу протилежної легені і однолегочной вентиляція при попаданні в бронх, перерозтягнення шлунка при помилковому введенні ендотрахеальної оснащення в стравохід. При подразненні блукаючого нерва розвивається брадикардія аж до зупинки серця.
2. Після інтубації. Може визначатися обструкція шланга внаслідок його перегину або закушування самим пацієнтом. При тривалій ВВЛ або ШВЛ спостерігається скупчення мокротиння, що заважає проходженню суміші, освіту пролежня , Грижовоговипинання манжети. Якщо хворий рухливий, може виявлятися вихід оснащення з трахеї, скручування, упор нижнього отвору в стінку дихального горла.
3. Під час видалення ІТ. Труднощі з отриманням обладнання виникають при повному обсязі здутої манжеті. Відзначаються травми дихальних шляхів, розриви слизової оболонки. Безпосередньо після виходу ІТ з трахеї можливо спадання останньої з подальшим задухою. Якщо хворий знаходиться в пасивному положенні на спині, існує ризик аспірації слини з розвитком аспіраційної пневмонії .
4. Після вилучення трубки. У першу добу виявляється поява хворобливості, набряку гортані . Інфекційні ускладнення проявляються в термін з 1 до 3 діб самостійного дихання. У пізньому періоді діагностуються виразки, фіброз гортані і трахеї, стеноз ніздрів при назальной інтубації. Часом ускладнення довгий час залишаються недіагностованими, діагностуються випадково при наступних втручаннях з іншого приводу.

Симптоми ускладнень інтубації трахеї

Ускладнення, що виникають при введенні ендотрахеальної трубки і проведенні вентиляції, відрізняються різноманіттям симптоматики. Переломи зубів видно візуально. У роті хворого присутні уламки, проглядається уражений зуб. При травматизації слизових оболонок відзначається витікання крові з рота і носа. У положенні хворого на спині екстравазат накопичується в зоні ротоглотки, що дозволяє помітити його при ларингоскопии . Попадання обладнання в стравохід характеризується ритмічним здуттям і спадением живота, відсутністю дихальних шумів в легенях. При односторонній інтубації одну легеню прослуховується, друге є «німим».

Закусиваніе контуру пацієнтом визначається візуально. Обструкція мокротою призводить до виникнення типових хрипів. В обох випадках активізується система оповіщення апарату ШВЛ, яка видає специфічний сигнал, який свідчить про непрохідність дихальних шляхів. У хворого спостерігається дифузний ціаноз, зниження SpO2, тахікардія , Занепокоєння, збудження. Аспірація харкотиння після екстубаціі проявляється прогресуючою дихальною недостатністю, симптоми розвиваються протягом декількох годин. Декомпенсація стану при колапсі трахеї відбувається практично відразу.

При набряку гортані виявляється гавкаючий кашель , Задишка змішаного типу, осиплість голосу. Масивні явища призводять до симптомокомплексу ОДН. Стенози стають причиною постійної задишки, помірної гіпоксії, суб'єктивного відчуття тяжкості вдиху. Виразки потенціюють виникнення хронічного запалення, інфекційних ускладнень, трахеїту , бронхіту . Можуть супроводжуватися капілярним кровотечею з кровохарканням (виділяється до 15 мл крові на добу) або геморагій (більше 15 мл).

діагностика

Постановка діагнозу проводиться на підставі даних фізикального обстеження. При необхідності можуть застосовуватися інструментальні та лабораторні методики. У більшості випадків визначити патологічний стан вдається безпосередньо в операційній або блоці інтенсивної терапії. Пізні ускладнення інтубації трахеї виявляються в загальному відділенні під час амбулаторного доліковування пацієнта. Використовуються такі діагностичні процедури:

• Фізикальне обстеження. При огляді ВДП і загальній оцінці стану хворого виявляються згустки крові і мокротиння в ротоглотці при травмах, ціаноз і відсутність екскурсії грудної клітини при невірної установці ІТ. Аускультація легень дозволяє визначити ступінь провідності дихання і виявити ділянки, з яких не надходить повітря.
• Інструментальне обстеження. Основний метод - бронхоскопія. Під час її проведення лікар вивчає стан дихальних шляхів, підтверджує правильність установки обладнання. При необхідності може застосовуватися рентгенографія , Комп'ютерна томографія. За результатами всіх досліджень, трубка повинна стояти в трахеї. В екстрених ситуаціях оцінити правильність процедури можна за даними капносата - при інтубації в стравохід pCO2 буде дорівнює нулю.
• Лабораторне обстеження. Потрібно при підозрі на пізні ускладнення. Капілярні кровотечі призводять до розвитку анемії, інфекційні процеси стають причиною появи в крові неспецифічних змін - збільшення ШОЕ, лейкоцитозу. Визначити наявність гіпоксії можна по зсуву pH крові в кислу сторону і зміни газового складу крові.

Лікування ускладнень інтубації трахеї

При помилковою установці трубки її витягують і роблять повторну спробу. Перед цим слід провести оксигенації 100% киснем протягом 2-4 хвилин. Якщо нові спроби не приводять до успіху, можливе застосування методу назальной інтубації або введення ІТ по пальцю з використанням стилета. У ситуаціях, коли ці методики виявляються неефективними, допускається монтаж ларингеальной маски або неінвазивна вентиляція . При потребі в тривалої штучної аерації проводиться трахеостомия .

Травми слизової оболонки є показанням для лікувальної бронхоскопії. За допомогою цієї процедури реалізується зупинка кровотечі, проводиться оцінка тяжкості ушкоджень. Рекомендовано введення гемостатичних засобів. Повторні спроби інтубації не розпочинаються. Можливими варіантами вважаються неінвазивна вентиляція (тільки після гемостазу), трахеостомія. Допускається призначення репаративних засобів. Для профілактики інфекційних ускладнень застосовуються антибіотики широкого спектру дії.

При порушенні прохідності трубки виконується санація ТБД за допомогою відсмоктування або бронхоскоп. Процедуру потрібно здійснювати кожні 2-4 години або частіше. Для зменшення кількості виділень використовується атропін. Якщо пацієнт у свідомості і закушує ІТ зубами, вводяться гипнотики, антипсихотичні препарати. Дозування підбирають так, щоб не придушувати спроби самостійного дихання. При необхідності допускається введення міорелаксантів периферичної дії з подальшим переведенням на примусову вентиляцію.

Задуха, що виникає незабаром після екстубаціі, вимагає повторного введення трубки. Підключати хворого до апарату ШВЛ необхідно не у всіх випадках. Часто ускладнення обумовлені спадением трахеї, при якому загальна здатність до самостійного дихання не втрачається. Фібрози і стенози коригують оперативно в плановому порядку після повного відновлення пацієнта. Інфекційні процеси усувають за допомогою антибіотиків. Для купірування набряку гортані використовують інгаляції бронхолітиків, глюкокортикостероїдів, судинозвужувальних засобів.

Прогноз і профілактика

Прогноз сприятливий. При своєчасній діагностиці та наданні медичної допомоги ускладнення не супроводжуються відстроченими наслідками або загибеллю пацієнта. У разі порушень прохідності ДП без корекційних заходів результатом стає задуха і смерть. Закусиваніе шланга самим хворим до подібних наслідків не призводить. Складнощі при інтубації можуть виявитися летальними при помилкових діях лікаря і попередньому введенні пацієнту м'язовихрелаксантів. Якщо вентиляція не була забезпечена вчасно, відбувається зупинка серцевої діяльності на тлі гіпоксії.

Профілактика полягає в ретельному вивченні лікарем анестезіологом-реаніматологом алгоритму дій при важкій інтубації, підготовці необхідного обладнання. Для швидкого купірування ускладнень слід мати мішок Амбу, набір для екстреної трахеостомії або коникотомии, ларингеальну маску, дихальний апарат, набір препаратів для реанімації, дефібрилятор, пульсоксиметр. Щоб уникнути пролежнів трахеї при тривалій ШВЛ заміну ІТ проводять кожні 4 дні. Кількість повітря, введеного в манжетку, не повинно перевищувати 30 мл. Діаметр трубок підбирають в суворій відповідності з розмірами тіла хворого. Після екстубаціі пацієнт повинен перебувати в ОРИТ не менше 3-5 годин.