Гормональна контрацепція. Критерії прийнятності. За та проти

У США і країнах Європи гормональні контрацептиви за їх більш ніж піввікову історію стали звичним явищем в гінекології. У Росії до цієї фармацевтичної «вигадці» жінки ставляться насторожено. Розбиратися в фармакологічній дії гормональних контрацептивів нам допомагали фахівці: кандидат медичних наук, асистент кафедри акушерства і гінекології №1 КДМУ Ігор Валерійович Ключаров і кандидат медичних наук, заступник керівника Управління охорони здоров'я г.Казани Олексій Володимирович Шулаев.

В даний час в світі більше 100 000 000 жінок використовують гормональну контрацепцію в якості основного способу оберігання від небажаної вагітності. Більш ніж піввікова тривалість використання підтверджує безпеку і ефективність використання гормональної контрацепції.

У Казані ситуацію з репродукцією і контрацепцією можна коротко охарактеризувати наступними цифрами. У 2003 році на 305 940 жінок фертильного віку було 70405 використовують ВМС, 50297 використовують гормональну контрацепцію і +151134 жінок, що використовують «інші» методи контрацепції. У 2011 році на 346 137 жінок фертильного віку було 63843 використовують ВМС, 65696 використовують гормональну контрацепцію і 152882 використовують «інші» методи контрацепції. Тобто кількість жінок, що використовують ОК збільшилася з 16,5% в 2003 до 19,0 в 2011. Було також зареєстровано 2808 і 2252 абортів до 12 тижнів, а також 0 і 298 таблетованих абортів в 2003 і 2011 роках відповідно. З огляду на, що кількість абортів характеризує небажану вагітність, яку можна було б запобігти за допомогою сучасних способів контрацепції, тему контрацепції взагалі і гормональної контрацепції зокрема можна вважати однією з актуальних тем сьогодення.

Відкриття статевих гормонів в 1929 році - естрогену, а потім прогестерону (гормону жовтого тіла), синтезованого в 1934 році Гутенахтом, було першим етапом у розвитку гормональної контрацепції. Гутенахт довів, що прогестерон блокує процес овуляції. Слідом за цим з'явилася велика кількість повідомлень про фізіологічні властивості жіночих статевих гормонів. В якості основного речовини для отримання статевих стероїдів почали використовувати екстракт мексиканського солодкового кореня. Два вчених - Джерассі і Колтон - одночасно і незалежно один від одного синтезували препарати, що володіють прогестерону-подібним ефектом. Вони отримали назву "гестаген" (або прогестин). Після ряду експериментів на тварин в 1956 році в Пуерто-Ріко пройшли перші клінічні дослідження. Вони підтвердили антіовуляторное дію прогестинів. Подальші дослідження підтвердили наявність у цих речовин 100% ефекту щодо попередження вагітності.

З чим пов'язана така популярність і які переваги і ризики несе використання гормональної контрацепції? Оральні контрацептиви забезпечують оборотну, практично найнадійнішу контрацепцію, мають масу корисних супутніх властивостей.

Розрізняють 3 типи гормональних контрацептивів:

• протизаплідні таблетки, до складу яких входить тільки гормон жовтого тіла (міні-пили). Такі препарати показані жінкам, які не переносять естрогенний компонент, в післяпологовому періоді і під час лактації у хворих з цукровим діабетом (але не в важких формах), і пороком серця (компенсований). Іноді такі препарати призначають при артеріальній гіпертензії, варикозному розширенні вен і навіть мігрені. Але вони не мають 100% ефективністю і можуть привести до порушення менструального циклу і тривалим ациклічним кров'янисті виділення.
• протизаплідні таблетки для екстрених випадків. Вони не застосовуються для регулярної контрацепції, а показані тільки в надзвичайних ситуаціях: випадки сексуального насильства, одноразових незахищених контактів, сумніви в цілісності презерватива, зміщення діафрагми при статевому акті і т.п.
• комбіновані протизаплідні таблетки, що містять одночасно фолікулярний гормон (естроген) і гормон жовтого тіла (прогестерон).

До складу гормональних контрацептивів входять естрогенний компонент в даний час це етинілестрадіол і гестагенний компонент, який може відрізнятися і обумовлювати специфічні властивості контрацептиву. Обидва компоненти беруть участь в придушенні овуляції, що є основним механізмом протизаплідної дії, і з цієї точки зору сучасні контрацептиви практично не розрізняються. Удосконалення КОК йшло по шляху зменшення дози ЕЕ до мінімуму, достатнього для контрацептивного ефекту і підтримки проліферативної активності ендометрія з метою запобігання міжменструальних кров'яних виділень ( «контроль циклу»). Відмінності в переносимості пероральних контрацептивів визначаються в основному прогестагенних компонентом. Синтетичні прогестагени істотно розрізняються по спектру фармакологічних ефектів і внаслідок цього по впливу на метаболічні процеси і переносимості. Єдиним загальним властивістю прогестагенів, яке об'єднує їх в одну фармакологічну групу, є їх здатність взаємодіяти з гестагенними рецепторами і надавати гестагенний ефект. Крім того, прогестагени характеризуються ще за чотирма видами активності: андрогенної, антиандрогенной, антимінералокортикоїдною і глюкокортикоидной, що залежить від їх здатності пригнічувати або активувати відповідні рецептори. Очевидно, що найбільш близьким до ідеалу компонентом КОК є гестаген, який за своїми характеристиками буде максимально відповідати властивостям природного прогестерону. Природний прогестерон із мінімальним впливом на обмін речовин, оскільки є високоселективним гестагеном, тобто переважно зв'язується зі специфічними рецепторами і надає гестагенний ефект (секреторні зміни ендометрію). Крім того, ендогенний прогестерон має слабку антиандрогенним і антимінералокортикоїдними дією. Антимінералокортикоїдними ефект прогестерону дуже важливий, оскільки перешкоджає затримці рідини в лютеїнову фазу нормального менструального циклу. Антиандрогенні властивості прогестерону слабкі, проявляються лише в фармакологічних тестах і фізіологічного значення не мають. Сприятливими ефектами синтетичних прогестагенів при використанні в пероральних контрацептивів є антимінералокортикоїдними і антиандрогенний ефекти, а небажаним - андрогенний і глюкокортикоїдний. Андрогенний ефект характерний для похідних тестостерону (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел) і клінічно може проявитися андрогензавісимимі побічними ефектами - акне і себореєю. Крім того, андрогенний ефект може несприятливо впливати на метаболізм, знижуючи толерантність до вуглеводів і збільшуючи вміст фракцій ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності. Оральні контрацептиви, що містять прогестагени з андрогенною ефектом, можуть викликати збільшення маси тіла, що є небажаним і може призводити до відмови жінки від подальшого прийому КОК.

Як приклад розглянемо один з можливих гестагенів в складі ОК дросперінон - сучасний гестаген 4 покоління, який володіє антимінералокортикоїдними ефектом, що забезпечує його хорошу переносимість. Блокада рецепторів до альдостерону забезпечує зниження активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що дозволяє мінімізувати побічний ефект, пов'язаний із затримкою рідини і відновлює баланс між затримкою і виведенням рідини. Як наслідок, зберігається, а в ряді випадків і знижується, маса тіла. Хороший лікувальний ефект спостерігається при використанні дросперінон-містять ОК при передменструальному синдромі. Наступними корисними ефектами є вплив на стан шкіри, зниження її сальності, зменшення вугрової висипки. Відомий і виражений антипроліферативний ефект ОК на ендометрій, який призводить до оборотної атрофії ендометрія. Необхідно казать на те, що в повній мірі гестагени проявляють свій ефект на ендометрій після попереднього впливу на тканину естрогенів, яке викликає вироблення рецепторів в тканині не тільки до естрогенів, а й до прогестерону. Прогестерон, в свою чергу, надає антіестрогеновое дію конкурентно витісняє естрогени з естрогенових рецепторів і, одночасно, стимулюючи власні рецептори.

Які потенційні побічні ефекти і ризики пов'язані з прийомом ОК? До естроген-залежним побічних ефектів належать: нудота, головний біль, напруженість молочних залоз, набряки, зміни настрою, зниження лібідо і т.д. Ризики, пов'язані з прийомом ОК, представлені в першу чергу розвитком венозних тромбозів у жінок віком старше 35 років, які палять і страждають ожирінням, що призводять до серйозних станів, аж до летальних.

Прийом оральних контрацептивів і рак. Онконастороженість є одним з факторів, що обмежують прийом ок. За висновком Міжнародного агентства з дослідження раку IARC і естрогени, і прогестерон можуть надавати проканцерогенов дію. Це пов'язано з тим, що естрогени модулюють проліферативну активність, а прогестерон може зв'язуватися з різними типами рецепторів, які в свою чергу можуть надавати як про-, так і анти-пролиферативное дію. В даний час проведено безліч досліджень, що відповідають принципам доказової медицини, в яких відображені як предрасполагающая, так і попереджає розвиток раку роль ОК. так, за результатами досліджень CGHFBC (1996), RCGP (2007), Oxfor Family Planning (2006) багатьох інших прийом ОК незначно підвищує ризик розвитку раку молочної залози в разі початку прийому ОК в юному віці (менше 20 років), тривалості прийому більше 5 років, при наявності певних факторах: вузлової форми фіброзно-кістозної мастопатії, гіперплазії сполучної тканини з атипией, наявності мутації BRCA 1. Прийом OK також супроводжується збільшенням ризику розвитку раку шийки матки. У 1985 - 1993 роках IACR провело дослідження в 10 країнах, яке підтвердило цей факт. Цей факт пов'язується з тривалим прийомом препаратів (понад 5 років), зміною характеру сексуальної поведінки, пов'язаного з прийомом контрацептивів, наявністю супутньої інфекції ВПЛ. Зниження ризику розвитку раку при прийомі ОК спостерігається щодо розвитку раку яєчників (метааналіз 45 исследовани Journal of Clinical Oncology, 2008), і раку ендометрія (Walnut Greek Contraceptive Drug Study, RCGP Oral Contraceptive Study, CASH, 1987). Механізм зниження ризику розвитку раку яєчників зв'язується з придушенням овуляції і зменшенням числа овуляторних циклів, а також прямим протипухлинну дію прогестерону, який стимулює апоптоз клітин тканини яєчників. Зниження ризику розвитку раку ендометрія зв'язується в першу чергу з розвитком атрофії ендометрія при тривалому впливі ОК і стимуляцією апоптозу клітин гестагенним компонентом препарату. Захисний ефект на ендометрій за даними дослідження CASH зберігається протягом 14 -20 років після відміни препарату.

На завершення хотілося б нагадати протипоказання до прийому оральних контрацептивів:

• тромбофлебіт
• Наявність в анамнезі інфарктів і інсультів
• Гострі захворювання печінки
• Маткові кровотечі неясної етіології
• Вроджена гіперліпідемія (високий рівень холестерину в крові)
• вагітність
• Куріння більше 15 сигарет в день у жінок старше 35 років

Висновок. Таким чином, на сьогодні оральні контрацептиви є одним з найбільш популярних і ефективних методів контрацепції серед населення. Знання механізму дії і механізмів виникнення супутніх ефектів, чітке дотримання показань, широке і достатню інформування потенційних споживачів ОК про механізм дії, супутніх ефекти і протипоказання до застосування дозволяє використовувати найбільш ефективно весь потенціал гормональної контрацепції, знизити рівень абортів в зв'язку з небажаною вагітністю і зберегти репродуктивний потенціал і здоров'я жінок.

Підготовлено за матеріалами:

1) Журнал «Гінекологія» 2005-2012.

2) The European Journal of Contraception and Reproductive Healthcare 2010-2012