Те, що варто знати про синдром акромегалії

1. Як можна запідозрити акромегалію?
2. Чому розвивається акромегалія?
3. Як виявити акромегалію?
4. Що буде, якщо не лікувати акромегалію?
5. Як лікувати акромегалію?
6. Мені будуть лізти в мозок для того, щоб видалити аденому?
7. Мені будуть робити трепанацію черепа?
8. А чи є ймовірність того, що аденома виросте знову?
9. Якщо пухлина може вирости знову, то навіщо оперувати?
10. Як можна знизити ризик рецидиву пухлини після операції?
11. Хірургічне лікування не можна уникнути?
12. До якого нейрохірурга звернутися?
13. Мене прооперували, що далі?
14. Що якщо ГР або / та ІФР-1 залишається підвищеним після операції?
15. Чи є побічні ефекти у аналогів соматостатину?
16. Які побічні ефекти у Каберголін?
17. Що робити, якщо після хірургічного лікування і на тлі медикаментозної терапії ГР і ІФР-1 не знижується...

DOI: 10.18508 / 01185

Як можна запідозрити акромегалію?

У цього захворювання маса симптомів

Класичні симптоми, завдяки яким і був введений термін «Акромегалія» (великі кінцівки):

• Укрупнення кистей і стоп
• Огрубіння і укрупнення рис обличчя

Зараз ці зміни вважаються далеко не першими при акромегалії і зустрічаються з максимальною виразністю тільки якщо акромегалію вчасно не виявити.

Сучасні уявлення про клінічній картині акромегалії включають в себе наступні симптоми:

• підвищена пітливість
• огрубіння голосу
  • Голос може бути настільки специфічним, що можна припустити діагноз тільки по ньому
• Хропіння і апное уві сні
  • Сама людина може помітити це ускладнення лише за непрямими ознаками:
    • Сонливість вдень і часті пробудження вночі
  • Якщо запитати тих, з ким живе людина, то вони розкажуть про хропіння і зупинки дихання
• Звуження полів зору
  • Якщо розпитати, то людина з цією проблемою розповість про те, що врізається в перешкоди і людей, якщо не дивиться прямо перед собою. Якщо водить машину, то може розповісти про постійно беруться з нізвідки машинах.
  • Це пов'язано з тим, що зазвичай поле зору очі покриває повністю простір перед собою і з боків, при звуженні поля зору «бічні» поля зору відсутні.
• Головний біль
  • Якщо головний біль є, то вона, як правило дуже виражена, постійна і погано знімається знеболюючими
• макроглосія
• Біль і обмеження рухливості суглобів
• Порушення менструального циклу у жінок і зниження лібідо у чоловіків
  • При акромегалії може бути підвищена концентрація пролактину крові або ж аденома гіпофіза може здавити нормальну тканину, і те й інше в свою чергу пригнічує секрецію гормонів, що регулюють функцію статевих залоз і може порушити менструацію у жінок, а у чоловіків снізат потяг до протилежної статі.
• Соматомегалія
  • Якщо зробити УЗД органів брюш порожнини, то виявиться, що, як правило, все паренхіматозні органи (печінка, підшлункова залоза, селезінка) збільшені в розмірах і це пов'язано з акромегалией

Для того, щоб зрозуміти, чи варто обстежитися для виключення акромегалії, розроблений спеціальний опитувальник , Пройдіть його і дізнайтеся.

Чому розвивається акромегалія?

Симптоми, властиві для акромегалії розвиваються в результаті надлишкової вироблення гормону росту доброякісною пухлиною (аденомою) передньої долі гіпофіза, синонімом гормону росту є соматотропний гормон, тому аденома, що виробляє цей гормон називається ще соматотропінома.

Найчастіше, коли виявляється акромегалія люди задають питання про причини розвитку аденоми саме у них ( «Чому саме в мене?» І «Що викликало зростання аденоми?»).

Для більшості задають відповідь буде: «Точно невідомо». Вся справа в тому, що є припущення про зв'язок зростання аденом гіпофіза з травмами голови, отриманням високих доз радіації, але у більшості людей цих факторів в житті не було, а акромегалія розвинулася.

Аденома гіпофіза розвивається якщо 1-2 клітини, які і так виділяли ГР (соматотрофов) вирішили, що більше не будуть підкорятися регуляції, а будуть виділяти більше, ніж потрібно ГР і до того ж ділитися. В результаті відбувається зростання пухлини, яка виробляє гормон росту. Ці процеси обумовлені в переважній більшості випадків спорадичними, тобто випадковими, мутаціями в конкретних клітинах. Варіантів мутацій так багато, що в даний момент не можна діагностувати їх, а якщо і можна, то не завжди вдається зв'язати мутації з розвитком акромегалії.

Трохи більше зрозуміла ситуація з сімейними формами акромегалії, тобто коли в одній сім'ї у кількох людей в різних поколіннях разивается акромегалія. Наприклад, якщо у дідуся був високий зростання, він був кремезної статури, але у нього боліли суглоби і помер він рано, то це може бути непрямою ознакою наявності у нього акромегалії (доводиться часто оцінювати непрямі ознаки, так як акромегалія в минулому діагностувалася не так часто навіть при явних ознаках за сучасними уявленнями). Для цього типу акромегалії відомий ряд мутацій, які пояснюють її розвиток. Крім того, перебіг захворювання при сімейній формі відрізняється швидким прогресуванням і агресивним перебігом

Як виявити акромегалію?

Такий діагноз ставиться, якщо при аналізі крові соматотропний гормон (СТГ), він же Гормон росту (ГР) вище 2,5 нг / мл і Інсуліноподібний фактор росту 1 (ІФР-1), він же Соматомедин З вище норми для Вашого віку і статі . Для уточнення діагнозу іноді необхідно провести тест з 75 г глюкози (випиваєте глюкозу і через 30, 60, 90, 120 хвилин беруть кров на ГР), якщо ГР при цьому не знижується до менш 1 нг / мл, то це означає наявність акромегалії. При гормональному підтвердження акромегалії необхідно наступним етапом провести МРТ гіпофіза з контрастуванням.

Що буде, якщо не лікувати акромегалію?

Акромегалія- повільно прогресуюче захворювання. Вона викликає ускладнення, які можуть бути самостійними захворюваннями і самі викликають ускладнення, наприклад, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія і т.д. Докладний список і діагностику ускладнень Ви можете подивитися тут . Як правило, головне, що турбує при тривалому теченіі- це артропатия (ураження суглобів), яке починається з обмеження рухливості суглобів, потім повільно прогресує, викликаючи біль, а потім руйнування суглоба, часто з деформацією і ще більше посилення болю. При руйнуванні суглоба ефективний метод лікування-протезування суглоба. Цукровий діабет зазвичай не викликає болю і не турбує, але при цьому є не менш грізним ускладненням і при запізнілої діагностики він також буде викликати все властиві йому ускладнення додатково до ускладнень акромегалії. Тому для профілактики ускладнень необхідно здійснювати ранню діагностику, а лікування має бути максимально ефективно і проводитися в найкоротші терміни.

Як лікувати акромегалію?

В силу того, що викликано це захворювання аденомою і в ній вся причина, логічно, що її необхідно видалити. Чомусь саме при пухлинах області гіпофіза пацієнти завжди найбільше бояться хірургічного лікування. Тому відповім на кілька поширених запитань.

Мені будуть лізти в мозок для того, щоб видалити аденому?

Ні! В даний час переважна більшість операцій виконується трансназально і доступ здійснюється безпосередньо до гіпофіза, не зачіпаючи ніяких інших структур мозку. Схема здійснення доступу:

Як видно, гіпофіз розташований так, що трансназальний (через ніс) доступ є дуже зручним, при цьому після закінчення операції все, що було розкрите назад закривається і зашивається або склеюється (в залежності від виду тканин і особливостей будови і розташування)

Мені будуть робити трепанацію черепа?

У цьому немає ніякої необхідності для здійснення трансназальное доступу. В даний час транскраніальної доступ використовується вкрай рідко і тільки у вкрай важких випадках, коли мова йде або про виживання, або про інвалідизації, якщо не провести хірургічне лікування.

А чи є ймовірність того, що аденома виросте знову?

Такий шанс, на жаль, є і він зростає пропорційно розмірам аденоми. Так, рецидив після видалення мікроаденоми (аденома менше 1 см в діаметрі) становить приблизно 20%, а для макроаденоми (більше 1 см) 70-100% залежно від особливостей росту.

Якщо пухлина може вирости знову, то навіщо оперувати?

Справа в тому, що Соматотропінома є одними з найбільш агресивно зростаючих гормонально- активних пухлин гіпофіза і для досягнення позитивних результатів у лікуванні, в тому числі для запобігання ускладнень, необхідно лікувати хірургічно. Це не означає, що всім без розбору потрібно відразу рекомендувати хірургічне лікування в найкоротші терміни, тому що іноді при правильній підготовці пацієнта до хірургічного лікування можна значно знизити ймовірність рецидиву (повторного появи аденоми)

Як можна знизити ризик рецидиву пухлини після операції?

Кожна соматотропінома, незважаючи на одну назву, унікальна. Для того, щоб виявити всі особливості необхідно оцінити кілька параметрів, за якими розділяють аденоми:

1. За розміром аденоми:

• Мікроаденома менше 1 см
• Макроаденома більше 1 см
• Гігантська аденома більше 4 см

Самі по собі розміри практично нічого не значать, але як правило, чим більше аденома, тим складніше її радикально видалити, що пов'язано не безпосередньо з розміром, а з

2. У напрямку зростання:

• Інтраселлярно. Тобто аденома не виходить за межі турецького сідла (кісткової структури, в якій розташовується гіпофіз)
• Супраселлярний зростання. Зростання вгору, туди, де знаходиться зорове перехрещення і якщо його стиснути, то розвинеться порушення периферичних полів зору, в рідкісних випадках сліпота
• Латероселлярний зростання. Зростання в сторони, туди, де знаходяться внутрішні сонні артерії. Якщо аденома до них доростає, вона може врости навколишні артерії тканини і видалити її повністю буде практично неможливо. У той же час загрози для самих артерій аденома, як правило, не представляє, тому що вона їх не здавлює, а охоплює (обростає).
• Инфра і антеселлярно. Зростання вперед і вниз, туди, де носова порожнина. Часто оториноларингологи при огляді можуть виявити таку аденому в носі.
• Ретроселлярний. Зростання назад, де знаходиться довгастий мозок. Цей варіант зростання досить рідко зустрічається, але якщо аденома росте в бік довгастого мозку, то це потенційна загроза для життя, в ньому знаходяться центри регуляції найважливіших функцій організму, такі як дихання і серцебиття.

3. Чутливість до лікування аналогами соматостатину:

• Низька: зниження ІФР-1 на тлі пробного лікування октреотида менше 30%
• Середня: зниження ІФР-1 на тлі пробного лікування октреотида 30-60%
• Висока: зниження ІФР-1 на тлі пробного лікування октреотида більше 60%

Методами визначення чутливості володіють і застосовують в наступних клініках

Таким чином, видно, що варіантів аденоми може бути безліч.

Позначу 3 простих варіанти:

1. Мікроаденома з інтреселлярним зростанням і високою чутливістю до октреотиду є найбільш сприятливою для лікування. При хірургічному лікуванні має величезні шанси на повне одужання, передопераційна підготовка не грає особливої ​​ролі, тому що не впливає на результати операції. Безпосередньо перед операцією доцільно застосування октреотиду для зняття набряку і полегшення анестезіологічної допомоги.

2. макроаденомах з латероселлярном зростанням (з вростанням в кавернозні синуси) і вискокой чутливістю до октреотиду є проміжним варіантом. В цьому випадку краще провести лікування аналогами соматостатину пролонгованої дії протягом 6-12 місяців для зменшення розмірів пухлини і підвищення шансів на радикальне видалення (повне вилікування).

3. макроаденомах з супраселлярним зростанням (зі здавленням хіазми зорового нерва) і низькою чутливістю до октреотиду. Така аденома підлягає якнайшвидшому хірургічного лікування, очікувати зменшення обсягу аденоми на тлі лікування аналогів соматостатину не варто, швидше за все вона буде рости незважаючи навіть на медикаментозне лікування.

Вибір правильної тактики з урахуванням всіх деталей- завдання фахівця, я лише навів Вам прості варіанти як ілюстрацію.

Хірургічне лікування не можна уникнути?

Якщо Вам рекомендують проведення хірургічного лікування і Ви хочете жити довго і добре, то не відмовляйтеся, це єдиний спосіб вилікуватися раз і назавжди.

До якого нейрохірурга звернутися?

Нейрохірург повинен оперувати регулярно пухлини області гіпофіза. Якщо за рік він проводить хоча б 50 подібних операцій, то до нього варто звернутися, так як за європейськими стандартами він є висококласним фахівцем.

Мене прооперували, що далі?

У стаціонарі Вам вже зробили аналіз крові на гормон росту. Далі через 3 місяці можна здати аналіз крові на ІФР-1 і ГР, цільові значення ІФР-1 в межах референсних значень, а ГР менше 1 нг / мл. Також починаючи з 3-х місяців вже можна провести МРТ гіпофіза для оцінки наявності залишкової тканини пухлини.

Що якщо ГР або / та ІФР-1 залишається підвищеним після операції?

У цьому випадку необхідно використовувати наступну лінію лікування, це медикаментозна терапія. Найбільш ефективними препаратами при акромегалії є аналоги соматостатину (Октреотід і Лантреотід), при недостатній ефективності можна посилити терапію препаратами агоністів дофаміну, з цієї групи єдиним препаратом рекомендованим для лікування акромегалії є Каберголін.

Чи є побічні ефекти у аналогів соматостатину?

Вони є. Самі частие- нудота, блювота і діарея. Ці симптоми можуть з'явитися і тривати весь період дії препарату, тому перед застосуванням пролонгованих форм аналогів соматостатину необхідно провести пробне лікування препаратами з нетривалим дією.

Крім швидко розвиваються побічні ефекти, є ще і відстрочені. Відомо, що аналоги соматостатину сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ). Але варто пам'ятати, що у людей без будь-яких захворювань жовчного міхура цього ефекту чекати не варто, так як він розвивається майже виключно на тлі наявних проблем, аналоги соматостатину здатні тільки прискорити перебіг наявних захворювань, але не викликати їх. Крім того, для профілактики розвитку ЖКХ у людей до цього схильних можна рекомендувати прийом препаратів урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) .

Які побічні ефекти у Каберголін?

Каберголін викликає зниження артеріального тиску і підвищене слиновиділення, тому приймати його доцільно перед сном і починати з невеликих доз, поступово збільшуючи (тільки під контролем лікаря!). Також на тлі прийому Каберголін необхідно проводити УЗД серця при початку терапії і потім щорічно.

Що робити, якщо після хірургічного лікування і на тлі медикаментозної терапії ГР і ІФР-1 не знижується до цільових значень?

У цьому випадку раціонально використовувати променеву терапію. Цей метод лікування останній в послідовності в силу того, що володіє дуже відстроченим ефектом (до 10 років). Але все ж його варто використовувати, так як він досить ефективний і в руках досвідченого радіолога викличе мінімум ускладнень при тому, що застосовується фактично тільки в важких, погано піддаються іншим видам терапії випадках.