Інвагінаціонний кишкова непрохідність у дорослих - Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова - 2018-05 - Видавництво «Медіа Сфера»

На відміну від обтураційній і странгуляційної механічної кишкової непрохідності (КН) інвагінаціонний кишкова непрохідність (ІКН) є змішаною формою. Перша інвагінація була описана 1674 р Barbette в Амстердамі [3]. John Hunter в 1789 р дав опис патологічного процесу і назвав його инвагинацией [4]. У 1871 р Jonathan Hutchinson вперше успішно оперував дитину з инвагинацией [5]. Інвагінація була визначена як телескопічне впровадження вищого сегмента гастроинтестинального тракту в просвіт нижчого відділу кишечника. Виділяють ентеро-ентеральні, ілеоцекальний, цекоколіческіе і колико-коліческіе инвагинации. Крім цього, бувають тотальні инвагинации і сегментарні [8]. Тотальні товстокишкові инвагинации проявляють себе випаданням инвагината з заднього проходу (пролапс). На підставі клінічного перебігу виділяють гостру і хронічну ІКН [10].

Інвагінація частіше виникає у дітей [6]. Дані літератури свідчать про те, що ІКН у дорослих спостерігається досить рідко і складає близько 2-5% загального числа непрохідність, будучи головним чином наслідком пухлинних уражень шлунково-кишкового тракту і (рідше) функціональних його порушень [2, 6, 7, 22] . При наявності пухлин тонкої кишки у 1/3 дорослих пацієнтів ІКН виникають внаслідок злоякісних новоутворень (аденокарцинома, Лейоміосаркома і злоякісна лімфома) і ще у 2/3 - внаслідок доброякісних захворювань [9, 10, 12, 21]. Узагальнюючи дані з 1881 по 1996 про лейоміосаркоми тонкої і товстої кишки, D. Blanchard [11] не виявлено ІКН. Інвагінація товстої кишки у 90% пацієнтів пов'язана зі злоякісними пухлинами [8]. Лише 10% загального числа інвагінацій у дорослих - ідіопатичні [7, 14, 15]. У доступній зарубіжній літературі нами не виявлено публікацій про ІКН, викликаної на меланому.

Дані 55 робіт зарубіжних авторів містять відомості про 1623 хворих із злоякісними пухлинами тонкої кишки (аденокарциноми, лейоміосаркоми, лімфоми), відзначається рідкість поразки стінок кишок метастазами меланоми [1]. Рідкість виникнення КН внаслідок метастазів меланоми в кишечник (менш ніж у 2% пацієнтів) підтверджують W. Wysocki і співавт. [13]. Інвагінацію, пов'язану з дивертикулом Меккеля і синдромом Пейтца-Джігерса, описують багато авторів [1, 12, 20]. Однак при наявності дивертикулу Меккеля інвагінація виникає нечасто [19]. За даними M. Barussaud і співавт. [15], лише у одного хворого з 44 причиною ІКН був дивертикул Меккеля.

Поширена думка про труднощі передопераційної діагностики ІКН. Так, M. Barussaud і співавт. [15] і B. Goh і співавт. [16] діагностували інвагінацію до операції у 51 і 52% хворих відповідно, T. Azar і D. Berger [17] - у 35% пацієнтів. Головними скаргами при ІКН на підставі вивчення клінічної картини у 148 хворих були біль в животі (72%), нудота (49%) і блювота (36%) [18]. За даними оглядових рентгенограм черевної порожнини, діагноз інвагінації був встановлений у 35%, при дослідженні з барієвої суспензією - у 33%, за результатами КТ черевної порожнини - у 58% хворих. Іригоскопія дозволила поставити діагноз ІКН у 73% хворих і була найкращим способом діагностики інвагінації у дорослих в порівнянні з іншими методами: УЗД, ентероклізма, КТ [10].

На думку більшості вітчизняних і зарубіжних авторів, дорослі з инвагинацией підлягають хірургічному лікуванню резекційну способами [6, 12, 17]. У зв'язку з тим, що інвагінація ободової кишки у дорослих частіше асоційована зі злоякісними пухлинами, автори рекомендують проводити сегментарну резекцію кишки без спроби розправлення инвагината [20, 21]. За даними H. Honjo [8], 12 хворим з 41 оперованого з приводу інвагінації, обумовленої пухлинами ободової кишки, виконана лапароскопічна резекція кишки з лімфодіссекціей.

Рецидиви ІКН після оперативного лікування у віддаленому періоді описані тільки у хворих з синдромом Пейтца-Джігерса [22]. Дані літератури свідчать про те, що летальність при ІКН досягає 16% [15].

Під нашим спостереженням за 15 років перебували 15 дорослих хворих з ІКН, що склало 1,3% оперованих з кишковою непрохідністю, включаючи пацієнтів з пухлинами тонкої і ободової кишки. Вік хворих від 19 до 86 років (середній вік 52,7 року). Пацієнтів похилого і старечого віку було 46,6% загального числа. Переважали жінки (8 з 15). У хворих похилого та старечого віку мали місце супутні захворювання різного ступеня тяжкості, у хворих зрілого віку - злоякісні пухлини, які суттєво впливали на стан трофічного статусу. У 2 молодих хворих (брата і сестри) у віці 19 і 23 років на підставі даних анамнезу виявлено синдром Пейтца-Джігерса. У 2 пацієнток на підставі анамнезу встановлено меланома шкіри. Терміни надходження хворих від 12 год до 1-2 тижнів від початку захворювання, причому більшість хворих (11) надійшли пізніше 24 год. Діагноз ІКН встановлювали на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних даних і результатів додаткових методів дослідження. Ультразвукове дослідження (УЗД) і оглядові рентгенограми черевної порожнини виконували всім пацієнтам. Дослідження шлунково-кишкового тракту після прийому барієвої суспензії проводили всім хворим з позитивною динамікою перебігу К.М. Хворі під час вступу пред'являли скарги на постійну тупу, ниючий біль в животі, нудоту, затримку стільця і ​​газів, іноді на блювоту, відрижку гіркотою і наростання слабкості. Тільки у 2 пацієнтів біль мала переймоподібний характер. На підставі анамнезу встановили, що у 9 з 15 хворих захворювання розвивалося поступово по хронічного типу з виникнення болю в животі без чіткої локалізації. Біль періодично зникала повністю. Харчова навантаження сприяла виникненню рецидивів болю. Дані анамнезу у 2 хворих дозволили пов'язати виникнення КН з метастазами меланоми і ще у 2 пацієнтів - з синдромом Пейтца-Джігерса. Для 3 пацієнток з меланомою в анамнезі (2) і раком товстої кишки (1) були характерні порушення трофічного статусу за типом маразму (1), маразматичного квашиоркор (2). У 4 хворих вдалося пальпувати пухлиноподібнеосвіта в черевній порожнині. Постановка діагнозу ІКН до оперативного втручання була скрутна. На підставі попереднього обстеження діагноз КН був поставлений всім 15 хворим і тільки у 1 (6,7%) хворий в приймальному відділенні діагностовано ІКН. Всім пацієнтам після госпіталізації в хірургічні відділення встановлювали зонд в шлунок і в процесі динамічного спостереження проводили консервативне лікування. Для зручності аналізу на підставі особливостей клінічної картини і в залежності від ефективності консервативного лікування КН хворих розділили на три групи.

У 1-у групу включили 10 пацієнтів з клінічними ознаками гострої тонкокишковій непрохідності без ефекту від консервативного лікування. 2-у групу склали 3 хворих з тимчасовим позитивним клінічним ефектом від консервативного лікування КН, в 3-ю групу об'єднали 2 хворих з КН і випаданням прямої кишки. Оглядові рентгенограми у хворих 1-ї групи свідчили про наявність компенсованій механічної тонкокишковій непрохідності. Неефективність консервативних заходів підтверджували дані УЗД і рентгенологічного обстеження. У однієї пацієнтки при підозрі на ілеоцекального інвагінацію і з рентгенологічними ознаками низької тонкокишковій непрохідності при колоноскопії було підтверджено наявність інвагінації (див. Рис. 1).

Таким чином, з 10 пацієнтів 1-ї групи інвагінаціонний тип гострої КН був діагностований у 7. Клінічну картину КН при надходженні у 3 хворих 2-ї групи підтверджували дані оглядової рентгенографії черевної порожнини з семіотика тонкокишковій непрохідності. Одна хвора цієї групи з метастазами меланоми надійшла з ознаками декомпенсированной тонкокишковій непрохідності та гіповолемічного шоку III ступеня. Зникнення болю в животі, поліпшення загального стану пацієнтів при повному усуненні гастростаза з відходженням газів свідчили про позитивну динаміку перебігу КН на тлі консервативних заходів. Ефективність консервативних заходів підтримували повним парентеральним харчуванням для запобігання рецидиву КН при підготовці до оперативного втручання. Крім клінічних даних (зникнення болю, відходження газів і стільця), позитивну динаміку дозволу ІКН підтверджувало надходження барієвої суспензії в ободову кишку з подальшим її випорожненням. УЗД, проведене в динаміці всім хворим цієї групи, дозволило діагностувати інвагінацію тонкої кишки у 2 з них з метастазами меланоми і цекоколіческую інвагінацію у 1 пацієнта з пухлиноподібним освітою в сліпій кишці. Після усунення нападу гострого КН колірне доплерівське картування у хворих 2-ї групи дозволило виявити кровотік в судинах інвагінірованного сегмента кишки, що свідчило про життєздатність залученого ділянки. Для хворих 2-ї групи була характерна переміжна тонкокишковій непрохідність (позитивний симптом Краєвського), що послужило показанням до проведення відстрочених операцій, причому 2 хворих були оперовані через 40 год при виникненні рецидиву нападу КН, 1 пацієнтка - через 4 доби після надходження.

У 2 хворих 3-ї групи з інвагінаціонний тотальним типом пролапсу, що надійшли з явищами шоку II-III ступеня, при додатковому УЗ-обстеженні встановлено, що причиною випадання прямої кишки були подслизистая пухлина сліпої кишки (1) і рак сигмовидної кишки (1). Ручне і інструментальне вправлення пролапсу у обох пацієнток сприяло вирішенню КН тільки у пацієнтки з новоутворенням сліпої кишки і з ознаками цекоколіческой инвагинации, підтвердженої при УЗД і ирригоскопии. У цієї пацієнтки на тлі повного парентерального харчування протягом 6 діб рецидиву клінічних проявів КН не було, вона була оперована отсроченно на 7-у добу після надходження. Виправлено пролапсу, обумовленого раком товстої кишки, сприяло лише короткочасного поліпшення її стану. При УЗД була виявлена ​​сігморектальная інвагінація внаслідок пухлинного ураження сигмовидної кишки. Прогресування ознак толстокишечной непрохідності послужило показанням до проведення термінового оперативного втручання.

До оперативного втручання діагноз тонко-тонкокишечной инвагинации був встановлений в 9 спостереженнях, илеоцекальной - в 1, цекоколіческой - в 2 і сігморектальной - в 1 спостереженні, в інших 2 спостереженнях діагностовано спайкова тонкокишковій непрохідність по обтураційне типу. З 15 хворих 11 (73,3%) були оперовані за терміновими показниками в зв'язку з відсутністю ефекту від консервативних заходів, 4 (26,7%) - у відстроченому порядку на тлі дозволу КН в зв'язку з необхідністю проведення передопераційної підготовки з корекцією порушень трофічного статусу (3) і усунення наслідків шоку при надходженні (1).

Ступінь операційно-анестезіологічного ризику по ASA у хворих всіх груп була значною (5), високою (8) і вкрай високою (2). Операції виконували з серединного доступу. У жодного хворого явних ознак некрозу кишечника виявлено не було. У 13 пацієнтів з инвагинацией під час операції діагностували компенсовану тонкокишечную непрохідність; у 1 хворий, що надійшла на 5-й день від початку гострого нападу болю, була виявлена ​​декомпенсована висока тонкокишковій непрохідність. У пацієнтки з пролапсом прямої кишки при сігморектальной инвагинации був встановлений діагноз субкомпенсированной толстокишечной непрохідності. Причинами інвагінацій були пухлини підслизової основи розміром менше 4 см в тонкій (5) і сліпий (2) кишці, поліпи тонкої кишки (2), метастази меланоми в тонку кишку (1) і в тонку і сліпу кишку одночасно (1). Дивертикул Меккеля (1), кістозна пухлина червоподібного відростка (1), рак сигмовидної кишки (1) і ідіопатичну інвагінацію (1) виявили у 4 хворих. Таким чином, ІКН у 14 хворих була пов'язана з морфологічними змінами стінки тонкої, сліпої, товстої кишки і у 1 пацієнта - з функціональними порушеннями кишечника. Дезінвагінація вдалося виконати у 7 хворих з тонко-тонкокишечной инвагинацией, провести резекцію дивертикула Меккеля (1) і крайову резекцію клубової кишки з пухлиною підслизової основи (1). У 5 хворих, оперованих за строковими показаннями, при дезінвагінація виявлені ділянки стінки кишки, підозрілі на вогнищевий некроз, що вимагало проведення резекції тонкої кишки з підслизовим пухлинами і накладення анастомозу за типом бік в бік. У решти хворих при довжині інвагінірованного ділянки кишки від 10 до 40 см виконували резекцію тонкої кишки (4) і правостороннім геміколектомію (3) без дезінвагінація. У однієї пацієнтки з тотальною сігморектальной инвагинацией і пролапсом прямої кишки внаслідок раку сигмовидної кишки проведена операція типу Гартмана з лімфодіссекціей.

Макроскопічні і гістологічні дослідження віддалених препаратів дозволили підтвердити наявність метастазів меланоми у 2 хворих в тонку і у однієї з них одночасно в сліпу кишку. У 2 хворих (брата і сестри) виявили хворобу Пейтца-Джігерса на підставі гамартомной структури поліпів в тонкій кишці. У 2 пацієнтів виявлено ліпоми, ще у 3 хворих - гастроінтестинальні стромальні пухлини (ГІСО) з доведеною гістологічної структурою і експресією рецептора фактора стовбурової клітини СD-117 (див. Рис. 2).

Мал. 2. Мікрофотографія. Гістологічні зміни в підслизовій основі тонкої кишки (ГІСО). Експресія CD-117 в клітинах пухлини. Спеціальна забарвлення для ГІСО. Ув. 400.

У одного хворого підтверджено, що причиною ІКН був дивертикул Меккеля і у одного - ворсинчастий поліп гирла червоподібного відростка. У однієї пацієнтки з сігморектальной инвагинацией і пролапсом мав місце низькодиференційований рак сигмовидної кишки Т4N0M0. Ускладнення виникли у 4 хворих (нагноєння операційної рани - 4, повторні евентрації - 1; масивна кровотеча з хронічною гігантської виразки дванадцятипалої кишки - 1). Померла від ускладнень 1 (6,7%) хвора після операції типу Гартмана. У віддаленому періоді - через 2 міс і через 2 роки після виписки зі стаціонару - померли 2 пацієнтки з меланомою шкіри і молочної залози від прогресування метастатичного ураження головного мозку.

Таким чином, основною причиною інвагінаціонний кишкової непрохідності (ІКН) тонкої кишки були доброякісні епітеліальні і стромальні пухлини, рідше метастази меланоми, дивертикул Меккеля і функціональні порушення кишечника. Доброякісні і злоякісні пухлини товстої кишки у дорослих можуть супроводжуватися пролапсом незалежно від локалізації пухлини.

Пізніше надходження хворих в хірургічний стаціонар сприяє погіршення компенсації ІКН і супроводжується вогнищевими некротичними змінами в інвагінірованном сегменті кишки, що є протипоказанням до расправлению інвагінат.

Важкі супутні захворювання, злоякісні пухлини як причина инвагинации, порушення трофічного статусу сприяють виникненню ускладнень і погіршують результати хірургічного лікування при ІКН у дорослих.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

* E-mail: [email protected]