Кільцеподібна еритема Дарині у дитини на фоні вірусного гепатиту А і шигельозного бактерионосительства

1. клінічне спостереження
2. висновок

Кільцеподібна відцентрова еритема Дарії є відносно рідкісним захворюванням інфекційно-алергічної або токсико-алергічної природи, що характеризується остроразвівающімся вогнищевим лімфоцитарним інфільтратом в сосочковом шарі дерми навколо розширених кровоносних судин і придатків шкіри, міжклітинних і внутрішньоклітинних набряком епідермісу. Захворювання описано в 1916 р французьким дерматологом Ж. Дарині [1, 2].

У більшості випадків етіологія кільцеподібної еритеми залишається неясною. Хворобу можна розглядати як реактивний процес. Поява еритеми пов'язано з патологічною судинної реакцією: капіляри, розташовані в шкірі, розширюються, потік крові в них сповільнюється, тиск рідини в просвіті зростає. В результаті частина плазми виходить в тканини, що призводить до місцевого набряку - так у кільцеподібної еритеми з'являються підняті краю або майданчик. Слідом за рідиною виходять Т-лімфоцити - клітини імунної системи, що відповідають за розпізнавання чужорідних агентів, знищення власних заражених клітин організму, пухлинних клітин. Їх роль у виникненні еритеми остаточно не ясна, але вони свідчать про тісний зв'язок захворювання з роботою імунної системи [1-4].

Еритема кільцеподібна відцентрова здатна до периферичної росту. У центрі кільця патологічний процес стихає, тому шкіра набуває звичайну забарвлення і товщину, а по периферії зберігається вал з розширених капілярів, Т-лімфоцитів і клітинного набряку. Кільце зростає в розмірах від центру до країв - таке зростання називають відцентровим [1, 2].

Різновиди кільцеподібної еритеми:

• ревматична - виступає ознакою наявності ревматизму. Для неї характерні ледь помітні плями блідого рожевого кольору. Часто зустрічається у дітей і підлітків;
• мігруюча кільцеподібна еритема - хронічна форма, запальний процес має ознаки, схожі з дерматозом. Може бути наслідком інфекцій, викликаних вірусами або бактеріями;
• відцентрова - проявляється великою кількістю еритем у вигляді валика, що піднімаються над поверхнею шкіри. Висипання розростаються і змінюють форму.

За клінічними проявами кольцевидную еритему поділяють на:

• сквамозну (шелушащуюся) - проявляється лущенням зовнішньої облямівки освіти;
• везикулярну - характеризується миттєвим виникненням і таким же швидким зникненням по периферії еритем піднімаються поверхневих порожнин, наповнених ексудатом (везикул);
• гірляндообразние - поява плям на короткий термін - від декількох годин до декількох днів;
• стійку мікрогірляндообразную - характеризується колоподібність утвореннями до 1 см в діаметрі.

Суб'єктивно пацієнтів в більшості випадків турбують слабке свербіння і печіння. Об'єктивно: поява червоних плям з характерною локалізацією: щоки, живіт, передня поверхня плеча, з боків грудей; швидке зростання плям (можуть досягати 20 см); злиття близько розташованих плям в дугоподібні освіти; плями і освіти підносяться над поверхнею шкіри; біля старих вогнищ можливе виникнення нових вогнищ почервоніння; характерна ознака - мереживний візерунок на тілі; всередині кілець колір шкіри нормальний або набуває блідість (характерно для дитячої еритеми); приступообразность висипань (можуть швидко утворюватися і також швидко регресувати) [1, 2].

Діагностика кільцеподібної еритеми не викликає труднощів в силу характерного вигляду плям на шкірі. При необхідності проводять гістологічне дослідження. Зміни в шкірі при еритемі включають в себе: розширення капілярів дерми, скупчення лімфоцитів навколо судин, незначний набряк клітин і міжклітинної простору епідермісу, помірний набряк дерми.

Захворювання слід відрізняти від хронічної кропив'янки, кільцеподібної гранульоми, багатоформна еритема, туберкулоідного типу лепри, рожевого лишаю, мастоцитоз, герпетиформного дерматозу Дюринга і третинної розеоли Фурньє [5-7].

Лікування кільцеподібної еритеми засноване перш за все на усунення викликав захворювання фактора. Загальна терапія включає препарати кальцію і тіосульфату натрію, антигістамінні препарати, антибіотики широкого спектру дії, вітамінотерапію (особливо вітаміни групи А, В, Е), протималярійні препарати (іноді). Місцево препаратами вибору є топічні глюкокортикостероїди [1, 2, 8, 9].

клінічне спостереження

Пацієнт С., 3 роки.

Анамнез захворювання: зі слів батька 10.10.2016 р з'явився рідкісний кашель, висип на шкірі живота. Самостійно не лікували, звернулися до педіатра, спрямовані на обстеження в зв'язку з контактом з дитиною, яка хвора на гепатит А і перебував на лікуванні в інфекційному відділенні. 14.10.2016 р за результатами обстеження (в біохімічному аналізі крові АЛТ - 475 ОД / л, АСТ - 235 ОД / л) спрямовані в приймальне інфекційне відділення окружної лікарні з діагнозом: «Гепатит А?». Оглянутий при надходженні інфекціоністом, госпіталізований в інфекційне відділення.

При надходженні: загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок інтоксикації. Температура тіла 36,6 ° С. У свідомості, орієнтований в просторі і часі. Менінгіальні знаки негативні. Положення активне. Статура нормостеническое. Харчування задовільний. Зростання 92 см, вага 12,3 кг, індекс маси тіла 12,38 кг / м2. При огляді видимі слизові оболонки вологі. Склери фізіологічної забарвлення. Набряків немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не пальпується. Дихання через ніс вільне. Число дихальних рухів 19 в хвилину. При аускультації над обома легеневими полями вислуховується везикулярне дихання без побічних дихальних шумів. При аускультації серця тони ритмічні, ясні. Число серцевих скорочень 92 за хвилину. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Ковтання вільне, безболісне. У зіві гіперемії, нальотів немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. За правійсреднеключичной лінії нижній край печінки виступає на 2,0 см з-під краю реберної дуги. Розмір печінки по Курлову: 12-10-9. При пальпації селезінка не визначається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Стула у відділенні не було. Сечовипускання вільне, безболісне. Сеча світла. Діурез: внутрішньовенно крапельно 800 мл; випито 200 мл; виділено 600 мл.

Status localis: патологічний шкірний процес носить поширений характер. Локалізована на шкірі грудей, живота. Представлений плямами кільцеподібної форми, близько 2-3 см в діаметрі, схильними до злиття. Забарвлення елементів висипу від світло-рожевого до рожево-червоного. В осередках легке среднепластінчатое лущення, в центральній частині окремих елементів западання. Ознак вторинного інфікування, атрофії шкіри не спостерігається. Температурна, больова і тактильна чутливості в осередках не порушені. Нігтьові пластини, волосся, видимі слизові оболонки не залучені в патологічний процес. Інших висипань на шкірі немає (рис. 1).

Результати лабораторних та інструментальних досліджень:

14.10.2016 р Загальний аналіз крові (авт) .: гемоглобін - 112,0 г / л; лейкоцити - 9,7 × 109; еритроцити - 4,69 × 1012; гематокрит - 0,343%; анизоцитоз - 73,12; кольоровий показник - 23,92; MCHC - 327,0 г / л; тромбоцити - 307,0 × 109; еозинофіли - 3,0%; паличкоядерні нейтрофіли - 3,0%; сегментоядерні нейтрофіли - 41,0%; лімфоцити - 45,0%; моноцити - 8,0%.

15.10.2016 р Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий; прозорість - прозора; реакція - 6,0 pH; питома вага - 1010; білок кількісний - 0,0 г / л; цукор - негативно; плоский епітелій - 0-1 в полі зору; лейкоцити - 0-1 в полі зору.

17.10.2016 р Загальний аналіз калу (копрограма): консистенція - кашкоподібний; колір коричневий; м'язові волокна переварені - 0-1; рослинна клітковина переваримая - 0-1; рослинна клітковина неперетравних - 1-3; лейкоцити - 1-2; крохмаль позаклітинний +++; яйця глистів не виявлені.

15.10.2016 р Зіскрібок на ентеробіоз: негативний.

14.10.2016 р Загальна біохімія: хлориди - 104,0 ммоль / л; кальцій загальний - 2,4 ммоль / л; загальний білірубін і фракції - 11,5 мкмоль / л, 1,1 мкмоль / л; АЛТ - 344,0 ОД / л; АСТ - 152,0 ОД / л; загальний білок - 76,8 г / л; сечовина сироватки крові - 5,0 ммоль / л; креатинін сироватковий - 40,0 мкмоль / л; калій - 4,4 ммоль / л; натрій - 141,0 ммоль / л; ГГТП - 144,0 ОД / л; лужна фосфатаза - 324,0 ОД / л; альфа-амілаза крові - 56,0 ОД / л; глюкоза сироватки - 4,7 ммоль / л; фосфор сироватковий - 1,68 ммоль / л.

14.10.2016 р Гемостаз: протромбіновий індекс 85,0%; фібриноген 3,26 г / л; АЧТЧ 41,2 сек.

20.10.2016 р Загальна біохімія АСТ 60,0 ОД / л; АЛТ 100,0 ОД / л; загальний білірубін і фракції 10,8 мкмоль / л, 1,9 мкмоль / л.

17.10.2016 р Гепатити: HBsAg (ІФА) негативний; антитіла до вірусного гепатиту С (ІФА) негативний; антитіла IgM до вірусного гепатиту А позитивно; антитіла IgG до вірусного гепатиту А позитивно.

19.10.2016 р Бактеріологічне дослідження калу на патогенні ентеробактерії (шигели, сальмонели): результат - 2 а біовар 15. Мікроорганізми: Shigella flexneri; ампіцилін - R; хлорамфінікол (Левоміцетин) - S; нитрофурантоин (Фурадонин) - S; цефтриаксон - S; ципрофлоксацин - R; бактеріофаг дизентерійний - S.

15.10.2016 р ІФА антитіла IgM, атітела IgG до ієрсініозу, псевдотуберкульозу негативно.

16.10.2016 р Бактеріологічне дослідження біоматеріалу (кал) на иерсинии негативно.

15.10.2016 р Електрокардіограма: синусовий ритм з числом серцевих скорочень 127 уд. / Хв. Електрична вісь серця не відхилена.

На підставі скарг, анамнезу, клінічної картини, результатів обстеження, консультації дерматовенеролога був виставлений діагноз:

Основний: вірусний гепатит A, легка форма (B15.9).

Супутній: кільцеподібна відцентрова еритема Дар'ї (L53.1). Анемія легкого ступеня (D64.9). Шигеллезной бактеріоносійство, субклінічний перебіг (A03.1).

Проведене лікування: режим палатний, дієта ЩВД (діти), неспецифічна гіпоалергенна. Призначено: лоратадин 10 мг таблетки для прийому всередину по 0,5 таблетки перорально 1 раз в день 14 днів; панкреатин 25 ОД таблетки для прийому всередину по 1 таблетці 3 рази на день перорально під час їжі 14 днів; папаверину гідрохлорид 10 мг таблетки для прийому всередину по 1 таблетці 3 рази на день перорально 14 днів; бактеріофаг дизентерійний 72 г по 1 таблетці 2 рази на день перорально 7 днів; натрію хлорид розчин для інфузій 0,9% 800 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на день протягом 5 днів.

Стан при виписці: скарги зі слів батька на пігментацію на шкірі живота. Status praesens: загальний стан задовільний. Температура тіла 36,5 ° С. Свідомість ясна, орієнтований в просторі і часі. При огляді шкірних покривів шкіра смаглява, фізіологічної забарвлення, на шкірі живота великі пігментні плями, тургор шкіри збережений. При огляді видимі слизові вологі. Склери фізіологічної забарвлення. Набряків немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Число дихальних рухів 19 в хвилину. При аускультації над обома легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. При аускультації серця тони ритмічні, ясні. Число серцевих скорочень 92 за хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт не роздутий, при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка по краю реберної дуги. Селезінка не визначається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Стілець оформлений, пофарбований. Сечовипускання вільне, безболісне. Сеча світла.

Перебіг хвороби: в біохімічному аналізі крові рівень трансаміназ знизився до двох норм, білірубін в межах норми. Висипання на шкірі в осередках розв'язалися до плям вторинної гіперпігментації (рис. 2, 3).

Батько пацієнта відмовився від подальшого стаціонарного лікування. Дитина виписаний з поліпшенням, рекомендації дані.

висновок

Описаний вище патологічний шкірний процес можна розцінити як інфекційно-алергійний симптомокомплекс - реактивний процес на тлі інфекційної патології, результат інтоксикації. Дане спостереження підтверджує думку, що відцентрова кільцеподібна еритема Дарині, як і багато інших т. Н. неіфекціонние еритеми, може виникати на тлі хронічних інфекцій, в тому числі вірусного гепатиту.

Представлене клінічне спостереження повинно бути цікаво як для лікарів дерматовенерологів, так і для інфекціоністів в плані диференціальної діагностики неінфекційних еритем.

література

1. Скрипкін Ю. К., Бутов Ю. С., Іванов О. Л., ред. Дерматовенерологія. Національне керівництво. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011, 896 c.
2. Скрипкін Ю. К., Мордовцева В. Н. Шкірні та венеричні хвороби: керівництво для лікарів. М .: Медицина, 1999. Т. 2.
3. Масюкова С. А., Сорокіна Е. В. Особливості етіопатогенезу еритеми кільцеподібної відцентрової Дарині // Лікар. № 1. 2011. С. 24-27.
4. Сорокіна О. В. Еритема кільцеподібна відцентрова Дарії, асоційована з активацією хронічної інфекції, викликаної вірусами сімейства Herpesviridae // Клінічна дерматологія і венерологія. 2012. № 6. С. 33-38.
5. Сорокіна О. В., Ахматова Н. К., Хоменко В. Г., Ахматов Е. А. Вивчення динаміки експресії цитокінів в ході імунотерапії у хворих еритемою кільцеподібної відцентрової Дарині // Цитокіни і запалення. 2013, № 4.
6. Павлова Е. В., Улітіна І. В., Русак Ю. Е., Іваннікова Е. Н., Єфанова Е. Н. Випадок вузлової форми мастоцитоз // Вісник дерматології і венерології. 2016, № 2.
7. Беребейн Б. А., Студніцін А. А., ред. Диференціальна діагностика шкірних хвороб. Керівництво для лікарів. М .: Медицина, 1989. 672 с.
8. http://cyberleninka.ru .
9. http: //www.dermatolog4 you.ru .

Е. Н. Ефанова1, кандидат медичних наук
Л. Л. Катанахова, кандидат медичних наук
Ю. Е. Русак, доктор медичних наук, професор
Н. Н. Камка

БО ВО ХМАО-Югри Сургам, Сургут

1 Контактна інформація: [email protected]

Кільцеподібна еритема Дарині у дитини на фоні вірусного гепатиту А і шигельозного бактерионосительства / Е. Н. Єфанова, Л. Л. Катанахова, Ю. Е. Русак, Н. Н. Камка.

Для цитування: Лікуючий лікар №11 / 2017; Номери сторінок у випуску: 14-16
Теги: діти, інфекція, шкірні захворювання, висип

Купити номер з цією статтею в pdf