Локалізована склеродермія: діагностика, клініка, лікування

1. Лімітовані форми обмеженої склеродермії
2. Генералізовані форми склеродермії

Локалізована (обмежена) склеродермія - хронічне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням шкіри і підлеглих тканин, що характеризується появою вогнищ склерозу на тлі запальних явищ (еритеми, набряку) і подальшим приєднанням атрофії і гіпо / гіперпігментації шкіри [1]. Захворювання може виникати в будь-якому віці, характеризується переважно локалізованими вогнищами хронічного запалення і фіброзно-атрофічного ураження шкіри і слизових оболонок. В останні десятиліття спостерігається збільшення числа хворих обмеженою склеродермією. Локалізована склеродермія є найпоширенішою формою склеродермії у дітей і підлітків, частота захворювання становить 1:37 000. У дівчаток захворювання зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у хлопчиків [2, 3]. Однією з причин збільшення числа хворих склеродермією в останні роки є зміна імунореактивності організму, пов'язаної з контактом численними професійними та побутовими алергенами, широкої антибиотикотерапией. У патогенезі основне значення надається дисфункції імунної системи, порушень метаболізму компонентів сполучної тканини і мікроциркуляції [1]. Значення імунних порушень в реалізації склеродермії знаходить свої докази в високому рівні прозапальних цитокінів, ефективності селективних іммуноактівних засобів. Дефекти гуморального і клітинного імунітету сприяють утворенню аутоантитіл, які відіграють важливу роль у хворих генералізованою обмеженою склеродермією. При обмеженій склеродермії спостерігаються порушення метаболізму колагену і зміни в ендотелії судин. При всіх формах обмеженої склеродермії розвивається хронічна запальна фіброзуюча реакція сполучної тканини. Дефекти гуморального і клітинного імунітету сприяють виникненню аутоантитіл. По крайней мере, у частини пацієнтів важливу роль відіграють аутоімунні явища, а також недавно описані аутоантитіла до супероксиддисмутази, ідентифіковані у пацієнтів з генералізованою обмеженою склеродермією. У хворих локалізованої склеродермией спостерігаються підвищені рівні прозапальних цитокінів, антитіл до ДНК, стимуляція фібробластів. Важливе значення в регуляції профіброзних аспектів вродженої імунної активації грають трансформуючий фактор росту-бета (Transforming Growth Factors beta, TGF-β) в присутності епідермального фактора росту (Epidermal Growth Factor, EGF). При вільно-радикальному окисленні нейтрофілів пацієнти локалізованої склеродермией мають дисфункції числа лімфоцитів CD3 +, CD4 +, CD11b + в присутності підвищеного числа лімфоцитів CD8 +, CD16 +, а також маркерів активації CD19 +, CD25 +, CD95 + і HLA-DR + -клітин [4, 5].

Придушення активності супероксиддисмутази не "пом'якшує" реактивні сполуки кисню, що сприяють фіброзірованію. При обмеженій склеродермії спостерігаються також порушення метаболізму колагену і зміни в ендотелії судин. У дорослих жінок певну роль в деяких випадках відіграє мікрохімерізма, тобто персистенция ембріональних клітин після вагітності. У 12% дітей з обмеженою склеродермією позитивний сімейний анамнез на ревматичні і аутоімунні захворювання. Той факт, що лінійні форми склеродермії розвиваються по лініях Блашко, свідчить про соматичної мозаїчності, підкреслюючи тим самим ембріональний генез або генетичну схильність до захворювання. Колишня гіпотеза про зв'язок обмеженою склеродермії з хронічною борреліозной інфекцією не підтвердилася [4].

Зміни шкіри по типу склеродермії можуть бути викликані токсіміей. До можливих провокуючим хімічних речовин відносяться вінілхлорид, перхлоретілен, трихлоретилен та інші органічні розчинники, пестициди і епоксидні смоли. До здатним викликати подібні зміни шкіри препаратів належать блеомицин, карбидопа, пентазоцин, кокаїн і пригнічують апетит препарати, а також парафін (після ін'єкцій) [2].

Хворі можуть пред'являти скарги на свербіж, болючість, відчуття поколювання і стягнутості шкіри, обмеження рухів в суглобах, зміна обсягу і деформацію тканин в уражених ділянках тіла [1]. Вогнища склеродермії в своєму розвитку проходять три стадії: еритеми і набряку, склерозу (ущільнення) і атрофії шкіри. У типових випадках захворювання починається з появи на шкірі рожевих, рожево-бузкових, лівідно або гіперпігментірованних плям округлої і / або полосовідной форми, іноді з явищами набряку. У стадію склерозу з плям утворюються осередки ущільнення і потовщення шкіри кольору слонової кістки з гладкою поверхнею і характерним восковидним блиском. По периферії вогнищ часто спостерігається запальний віночок лілового або рожево-фіолетового кольору, який є показником активності процесу. У місцях ураження шкіра погано збирається в складку, потовиділення зменшено або відсутній, порушуються функція сальних залоз і ріст волосся. З плином часу ущільнення шкіри може зменшуватися. У стадію атрофії в осередках склеродермії розвивається атрофія шкіри, з'являються телеангіектазії, стійка гіпер- або гіпопігментація. Крім шкіри в патологічний процес можуть залучатися підлеглі тканини: підшкірна клітковина, фасції, м'язи, кістки, рідше - інші тканини і органи. Можливо спонтанне дозвіл захворювання [1].

Обмежена склеродермія підрозділяється на лімітовану, генералізовану, лінійну і глибоку форми.

Лімітовані форми обмеженої склеродермії

Бляшкової склеродермія характеризується появою на тулуб або кінцівках вогнищ еритеми і індурації шкіри [1]. Типові повільно зростаючі, поодинокі або множинні округлі вогнища діаметром від одного до декількох сантиметрів. Ранні осередки представляють собою нечітко обмежені блідо-еритематозні або бузкові бляшки, що поширюються по периферії і не викликають суб'єктивних скарг. Центр вогнищ поступово світлішає, набуваючи відтінку кольору слонової кістки, і все більше твердне, так що в підсумку вогнище оточує тільки бузково ободок ( «бузкове кільце») (рис. 1). Процес склерозування триває, поки не сформується блискучий атрофічний пласт. Бляшки розташовуються в основному на тулубі, особливо в ділянках тісно прилеглої одягу, але зустрічаються і на кінцівках, шиї і обличчі. Вони вирішуються протягом місяців, залишаючи коричневу поствоспалітельной гиперпигментацию [2].

Бульозна склеродермія характеризується появою в області вогнищ индурации і склерозу шкіри прозорих бульбашок, нерідко супроводжуються геморагіями.

Вузлувата (келоідоподобная) склеродермія характеризується утворенням на шкірі поодиноких або множинних вузликів або вузлів, які зовні нагадують келоїдні рубці. Вогнища ураження розвиваються, як правило, у хворих, які не мають схильності до розвитку келоїдів; їх поява не пов'язана з попередньою травмою. Висипання мають тілесний колір або гіперпігментовані; улюблена локалізація - шия, тулуб, верхні кінцівки. Бульозні або вузлуваті келоїдні форми бляшкової склеродермії в дитячому віці зустрічаються дуже рідко.

Краплеподібна склеродермія являє собою мелкопятністий тип захворювання, часто поєднується з Склероатрофіческій позбавляємо і зустрічається рідше, ніж бляшкової тип.

Ідіопатична атрофодермія Пазіні-Пьеріні багатьма авторами вважається абортивною варіантом обмеженої склеродермії та клінічно проявляється довгостроково існуючими, незначно западає вогнищами коричневого або сіро-коричневого кольору з фіолетово-бузковим відтінком без ознак ущільнення шкіри. Вогнища розташовуються найчастіше на тулуб і верхніх кінцівках, часто симетрично або сегментообразние (рис. 2) [1].

Генералізовані форми склеродермії

При генералізованої склеродермії спостерігається поява множинних вогнищ еритеми і індурації шкіри, що займають кілька областей тіла і нерідко зливаються в великі вогнища ураження [1].

Генералізована склеродермія. Поява декількох (> 3) окремих вогнищ в різних анатомічних ділянках.

Пансклеротіческая склеродермія ( «інвалідизуючих пансклеротіческая Морфея»): найрідкісніша і велика форма склерозування, є найбільш важкою формою захворювання, при якій дивуються всі шари шкіри і підлеглих тканин аж до кісток, часто формуються контрактури суглобів з деформацією кінцівок і довгостроково існуючі виразки [1] . Це захворювання зустрічається переважно у дітей препубертатного віку. Внаслідок швидко прогресуючого поширеного ураження дерми, підшкірно-жирової тканини, м'язів і фасцій, а також кісток в області тулуба, кінцівок (за винятком акральна ділянок) і особи розвивається прогресуючий склероз по типу панцира і, як наслідок, контрактури і рестрикция дихальних рухів. Зростання тіла обмежений. У дітей часто розвивається кахексія. Однак синдром Рейно або дисфагія, як при прогресуючому системному склерозі, не спостерігається [2].

Еозинофільний фасциит (синдром Шульмана). Виявляється у вигляді хворобливого еритематозного і ущільнення проксимальних кінцівок. Захворюванню зазвичай передує механічна травма. На відміну від інших форм склеродермії частіше зустрічається у хлопчиків. Склерозування зачіпає глибокі фасції і сухожилля і може ускладнюватися синдромом карпального каналу. Тільки в 20% випадків спостерігаються типові склеродермічні зміни шкіри. Характерною ознакою є периферична еозинофілія [2].

Лінійні форми склеродермії є найпоширенішими в дитячому віці формами прояву обмеженої склеродермії та підрозділяється на варіанти лінійної і склеродермії по типу «удар шаблею».

При лінійної склеродермії на шкірі формуються полосовідние вогнища еритеми і склерозу, що локалізуються, як правило, на одній половині тіла або по ходу нервово-судинного пучка. Вогнища нагадують зміни при бляшкової склеродермії, однак бузкова забарвлення проявляється не як кільце, а знаходиться на ділянці «активного» краю, від якого поширюється вогнище. Ущільнені, витягнуті в довжину бляшки щільно спаяні з підлеглими тканинами. Зморщування глибших тканин (підшкірно-жирової, фасцій м'язів, кісток) призводить до прогресуючої роками втрати маси речовини, наслідком чого є обмеження рухливості і контрактури. Лінійна склеродермія зазвичай буває односторонньою і розвивається по лініях Блашко [6]. Описано також двосторонні вогнища і поразка однієї половини тіла. Найчастіше вражаються кінцівки (ноги частіше рук); рідше повідомлялося про прояви в області передньої частини грудної клітки, черевної порожнини і сідниць. Зазвичай осередки лінійної склеродермії розташовуються паралельно осі кінцівок; рідше зустрічаються поперечні або кругові вогнища.

Склеродермия по типу «удар шаблею». Осередок є полосовіднимі склеротичний вогнище кольору слонової кістки, в області активного краю якої в ході захворювання розвивається поствоспалітельная гіперпігментація. Такі смуги виглядають запалими, як ніби щільно зрощеними зі шкірою голови. В області волосистої частини шкіри голови розвивається рубцева алопеція, іноді після освітлення волосся. Ділянка атрофії може поширюватися на щоки, ніс, верхню губу і іноді також в порожнину рота, вражаючи щелепні кістки, в результаті чого порушується позиція зубів. Нерідко вже в перший рік захворювання розвивається і Ипсилатеральная асиметрія особи. В області вогнища можуть бути порушені й інші кістки черепа. Нерідко відзначаються неврологічні симптоми, зокрема, головний біль, порушення здатності до навчання або епілептоідние напади, анатомічним еквівалентом яких являє іпсілатеральний глиоз і ознаки периваскулярного запалення. Око на ураженій стороні також може бути залучений в патологічний процес, що виявляється енофтальмом, окоруховими порушеннями, змінами райдужки і очного дна

Прогресуюча атрофія особи (синдром Паррі-Ромберга) характеризується прогресуючою атрофією половини особи, що виявляється переважно дистрофічними змінами шкіри, підшкірної клітковини, м'язів і кісток лицьового скелета. На відміну від поширеної склеродермії по типу «удар шаблею», склерозування шкіри для синдрому Паррі-Ромберга не характерно. Можливі переходи і одночасне наявність вогнищ лінійної та інших проявів обмеженою склеродермії, а також з різними неврологічними порушеннями, включаючи епілепсію [1].

Глибокі форми склеродермії. У рідкісних випадках процес склерозування зачіпає не стільки дерму, скільки підшкірно-жирову тканину або ще глибше розташовані ділянки. Такі осередки, на відміну від бляшечной і лінійної форми, не мають чітких меж. Розрізняють такі форми прояву глибокої склеродермії:

• Підшкірна склеродермія. Виявляється глибокими вогнищами ущільнення, при яких в патологічний процес втягується підшкірно-жирова клітковина. Після раптового початку утворюються симетричні вдавлення без чітких меж. Шкіра над вогнищами гіперпігментована або не змінена [1, 2].
• Глибока склеродермія. Простягається до м'язових фасцій. Шкіра туго натягнута. Стан часто супроводжується болями в м'язах і суглобах. Можливо, мова йде про хронічну форму еозинофільного фасциита.

У разі лінійних і глибоких форм склеродермії, при ураженні м'язів або при локалізації поблизу суглобів можуть утворитися контрактури. Спостерігаються також іпсилатеральний неврологічні зміни (головний біль, зміни на електроенцефалограмі, напади судом). У разі атрофія особи на додаток до аномалій розташування зубів можуть розвинутися паралічі очних м'язів [2].

Локалізовану склеродермію слід диференціювати з наступними захворюваннями: системна склеродермія та інші дифузні хвороби сполучної тканини, склередема Бушко, склеромікседеме, дифузний еозинофільний фасциит Шульмана, склеродермоподобная форма базально-клітинного раку шкіри, хронічний атрофічний акродерматит, індуковані склеродермоподобная захворювання, викликані застосуванням ліків і харчових добавок ( блеомицин, вітамін К, L-триптофан), використанням силіконових протезів, контактом з хімікатами (хлорвініл, про ганическое розчинники) і ін., келоїдні і гіпертрофічні рубці, склеродермоподобная форма хронічної хвороби «трансплантат проти господаря», ліподерматосклероз, ліпоїдний некробіоз, пізня шкірна порфірія, саркоїдоз, амілоїдоз, синдром Вернера, фенілкетонурія, радіаційний фіброз, панникулит, псевдопелада Брока, сполучнотканинний невус , кільцеподібна гранульома та ін. [1, 7].

Незважаючи на те, що на відміну від системної склеродермії специфічні лабораторні параметри для обмежених форм склеродермії відсутні, багато параметрів можуть бути корисні при диференціальної діагностики. Це, зокрема, відноситься до ранньої фазі захворювання і до варіантів лінійної склеродермії дитячого віку. Слід також пам'ятати, що ніякі з серологічних параметрів не підходять для оцінки активності захворювання, контролю в динаміці або оцінки ефективності терапії. В ході захворювання ведеться клінічний моніторинг, за показаннями за допомогою сонографії (20 МГц). Дітям з синдромом Паррі-Ромберга і всіма формами глибокої склеродермії показано обстеження з використанням методів візуалізації, зокрема магнітно-резонансної томографії (МРТ), для оцінки масштабу поразки підшкірних структур. При глибоких формах склеродермії можливі і внутрішньомозкові зміни. Для дерми і підшкірно-жирової клітковини підходить високочастотне (20 МГц) ультразвукове дослідження. Результати сонографії і МРТ, а також параметри товщини шкіри, виміряні дюрометром, служать маркерами активності захворювання [2, 8].

Оскільки клінічна картина захворювання типова, гістологічне дослідження зазвичай не потрібна. Для гістологічної картини на ранніх стадіях захворювання характерні дермальний набряк, периваскулярная лимфоцитарная інфільтрація і дегенерація колагенових волокон. У подальшому перебігу захворювання відбувається потовщення дерми, зменшення еластичних волокон і ущільнення волокон колагену. Придатки шкіри і підшкірно-жирова клітковина витісняються містить гиалин сполучною тканиною. У разі глибоких форм Морфея біопсія також повинна проводитися на відповідну глибину, тобто аж до фасцій [9, 10].

Лікування кожного хворого необхідно підбирати індивідуально в залежності від форми, стадії і тяжкості перебігу захворювання, а також локалізації вогнищ ураження, особливо з огляду на високий ступінь спонтанної ремісії бляшечная форм захворювання. Метою терапії є запобігання подальшого розвитку склерозирующего запалення. Показання до терапії є, як правило, при наявності ознак активного запалення, на що утворився рубець терапевтично вплинути вже практично неможливо. Доцільність призначення хворим склеродермією високих доз пеницилламина (750-1000 мг на добу і вище) в даний час є спірною [11]. Основними для терапії обмеженою склеродермії є наступні принципи.

Протизапальна терапія: хороший досвід є з місцевими глюкокортикоїдами (класів II-III), місцевим кальципотриолом. Похідні вітаміну D надають імуномодулюючу дію (пригнічують активацію і рекрутування Т-клітин) і блокують проліферацію фібробластів.

Імуносупресивної терапії метотрексатом (0,3-0,6 мг / кг маси тіла на тиждень) і глюкокортикоїдами (метилпреднізолон 1-2 мг / кг маси тіла в день або пульс-терапія в дозі 30 мг / кг маси тіла протягом трьох днів в місяць).

При лінійних формах склеродермії слід рано починати системну терапію, щоб уникнути подальших наслідків захворювання [1]. Крім того, при поширеному ураженні показані фізіотерапевтичні заходи (лікувальна гімнастика, мануальний лімфодренаж). Хірургічні заходи доцільні тільки в разі підтвердженої неактивній стадії захворювання. Це стосується як ортопедичних заходів (подовження ахіллового сухожилля, епіфізеодез для вирівнювання різниці в довжині ніг), так і заходів пластичної хірургії (наприклад, при атрофія особи) [12, 13].

Перспективним підходом до лікування склеродермії з досягненням дефіброзірующее ефекту є застосування імуномодуляторів (диуцифон, Ксімедон, Головата, Рідостін і ін.) [5, 14, 15].

Хворим локалізованої склеродермией спеціальної дієти не вимагається. При ураженні кінцівок необхідно уникати надмірного фізичного навантаження, різких рухів, ударів і поштовхів.

Фізіотерапевтичне лікування проводиться під контролем лікаря-фізіотерапевта.

Ультрафіолетова терапія далекого довгохвильового діапазону (УФА-1 терапія, довжина хвилі 340-400 нм) починається з дози 5-20 Дж / см2, наступні разові дози підвищувати на 5-15 Дж / см2 до максимальної разової дози 20-40 Дж / см2. Процедури проводити з режимом 3-5 разів на тиждень, на курс 20-60 процедур.

При ультразвукової терапії проводиться озвучування осередків ураження (частота коливань 880 кГц) по лабільною методикою, в безперервному або імпульсному режимі, з інтенсивністю 0,05-0,8 Вт / см2, експозицією 5-10 хв; курс - 10-15 щоденних процедур,

Також застосовують фонофорез, електрофорез гіалуронідази і терапію лазерним випромінюванням червоного діапазону (довжина хвилі 0,63-0,65 і 0,89 мкм). Лікувальна гімнастика і масаж особливо рекомендується хворим лінійної формою склеродермії при обмеженні рухів в суглобах і формуванні контрактур.

Хірургічна корекція необхідна при наявності згинальних контрактур і деформацій тіла (області голови, суглобів, кінцівок). При наявності косметичних дефектів, в основному, у хворих шаблевидної формою локалізованої склеродермії ( «удар шаблею») і прогресуючою атрофія Паррі-Ромберга показана пластична хірургічна корекція. Хірургічні втручання необхідно проводити в неактивну стадію локалізованої склеродермії (при відсутності активності захворювання протягом кількох років). Хворим Склероатрофіческій ліхеном, що локалізуються в області крайньої плоті статевого члена і викликає стійкий фімоз, у випадках відсутності ефекту від консервативної терапії показана циркумцизия [1].

Критеріями ефективності лікування є припинення прогресування захворювання, дозвіл або зменшення еритеми, набряку, потовщення і ущільнення шкіри, а також інших симптомів склеродермії; усунення або зменшення суб'єктивних відчуттів. Госпіталізація необхідна при розвитку важких форм локалізованої склеродермії або ускладнень захворювання, а також при відсутності ефекту від амбулаторного лікування або умов для його проведення.

Хворим локалізованої склеродермией необхідно уникати надмірного сонячного опромінення, травм, переохолодження та перегрівання, простудних захворювань, стресових ситуацій, необґрунтованого застосування лікарських засобів. Рекомендується проводити санацію вогнищ фокальної інфекції. Необхідно динамічне спостереження лікаря-дерматовенеролога з метою контролю за перебігом захворювання та раннього виявлення симптомів дифузних хвороб сполучної тканини. При супутніх захворюваннях необхідно спостереження і лікування у відповідних фахівців - терапевта, ендокринолога, гінеколога, гастроентеролога, невропатолога, оториноларинголога. При важких формах необхідна медична і соціальна реабілітація хворих (напрямок на МСЕК і працевлаштування) [1].

Прогноз захворювання залежить від відповідної форми склеродермії. Так, у 50% хворих бляшечная формами процес клінічно регресує протягом приблизно трьох років або, як мінімум, спостерігаються ознаки розм'якшення вогнищ. У разі глибоких форм це відбувається в середньому через п'ять років. Після лінійних і глибоких форм нерідко залишаються потворні рубці. Перехід в прогресуючий системний склероз відбувається тільки в разі пансклеротіческой склеродермії [2].

Таким чином, локалізована склеродермія залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини у зв'язку з широким її поширенням, варіабельності клінічним перебігом, захворюванням осіб найбільш працездатного віку і рефрактерностью до багатьох методів терапевтичного впливу. Індивідуально підібраний комплексний підхід до лікування кожного хворого в залежності від форми, стадії і тяжкості перебігу захворювання, а також локалізації вогнищ ураження дозволить запобігти подальшому розвитку склерозирующего запалення.

література

1. КЛІНІЧНІ рекомендації. Дерматовенерологія. Під ред. А. А. Кубанова. М .: ДЕКС-Пресс, 2010. 428 с.
2. Хегер Петер Р. Склеродермия. Дитяча дерматологія / Пер. з нім. під. ред. А. А. Кубанова, А. Н. Львова. М .: Видавництво Панфілова; БІНОРМ. Лабораторія знань. 2013. С. 508-515.
3. Kreuter A., Hyun J., Stucker M. et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma // J Am Acad Dermatol. 2006. № 54 (3). Р. 440-447.
4. Lafyatis R., Farina V. New understanding of the mechanisms of innate immunity receptor signaling in fibrosis // J. Rheumatol. 2012. № 6. Р. 72-79.
5. Романова Н. В. Иммунопатологические порушення і цитокіновий профіль при системної і обмеженої склеродермії // Терапевтичний архів. 2012. № 5. С. 28-31.
6. Weibel L., Harper JI Linear morphoea follows Blaschko's lines // Br. J. Dermatol. 2008. № 159 (1). Р. 175-81.
7. Fabri M., Hunzelmann N. Differential diagnosis of scleroderma and pseudoscleroderma // J Dtsch Dermatol Ges. 2007. № 5 (11). Р. 977-984.
8. Sommer A., Gambichler T., Bacharach-Buhles M. et al. Clinical and serological characteristics of progressive facial hemiatrophy: a case series of 12 patients // J Am Acad Dermatol. 2006. № 54. Р. 227-233.
9. Скрипкін Ю. К., Бутов Ю. С., Хамаганова І. В. та ін. Обмежена склеродермія. Клінічна дерматовенерологія. Рук-во для лікарів / За ред. Ю. К. Скрипкіна, Ю. С. Бутова. М :. ГЕОТАР-Медіа, 2009. Т. 2. С. 252-264.
10. Kreuter A., Krieg T., Worm M., Wenzel J. et al. Diagnosis and therapy of limited scleroderma // Deutsche Gesellschaft Dermatologische. 2009. № 7. Suppl 6. Р. 1-14.
11. Clements PJ, Furst DE, Wong WK et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, double-blind, randomized, controlled clinical trial // Arthritis Rheum. 1999. № 42 (6). Р. 1194-1203.
12. Christen-Zaech S., Hakim MD, Afsar FS, Paller AS Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patients // J Am Acad Dermatol. 2008. № 59 (3). Р. 385-396.
13. Sapadin AN, Fleischmajer R. Treatment of scleroderma // Arch Dermatol. 2002. № 138. Р. 99-105.
14. Бахметьев А. А. Оптимізація лікування обмеженої склеродермії на основі комбінованого застосування рідостін і низькоінтенсивного лазерного випромінювання. Автореф. Курськ, 2007. 24 с.
15. Пинегин Б. В., Тельнюк Я. І., Іллінська А. Н. та ін. Комплексне лікування обмеженої склеродермії // Фізіологія і патологія імунної системи. 2004. № 11. С. 28-31.

Л. А. Юсупова *, 1, доктор медичних наук, професор
М. А. Філатова **

* ГБОУ ДПО КГМА МОЗ РФ, Казань
** гауз «Республіканський клінічний шкірно-венерологічний диспансер» МОЗ Республіки Татарстан, Казань

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf