Піогенний гранульома як міждисциплінарна проблема

Піогенні гранульоми можна розглядати як доброякісні судинні пухлини або як реактивні зміни судин, що виникають в місцях попередньої травми або запалення [1].

Синоніми: ботріомікома, телеангіектатіческая гранульома, доброякісна гранульома на ніжці, гранульома вагітних, лобулярная капілярна гемангіома, вулканічна ангіома і т. Д.

Різноманіття перерахованих синонімів свідчить про відсутність єдиного погляду на етіопатогенез захворювання і, як наслідок, викликає значні труднощі в класифікації, діагностиці, тактиці лікування та прогнозуванні даної патології.

Термін «ботріомікоз» був запропонований Боллінгера (Boullinger), в 1887 р описав ураження легень у коней, викликані, за тодішніми припущеннями, Botryomyces equina. Через 10 років, в 1897 р, Понсе (Poncet) і Дор (Dor) вперше представили пацієнтів з проявами, як вони тоді вважали, кінського ботріомікоза. Подальші дослідження довели неспроможність уявлень про микотической природі даного захворювання, проте термін «ботріомікома» широко використовується і в даний час.

Про етіології пиогенной гранульоми досі висловлюються різні точки зору. Раніше захворювання розцінювали як вегетуючу пиодермию, в даний час вважають різновидом ангиом, розвивається як реактивний процес на місці мікротравм у вигляді судинного вузла з профілюючими капілярами, нагадуючи грануляційної тканини. Так як це утворення по суті не є ні інфекційним, ні гранулематозним, його найбільш точну назву «дольчатая капілярна гемангіома» [2].

Найчастіше пиогенная гранульома спостерігається у молодих людей і підлітків, а також під час вагітності (в 5% випадків всіх вагітностей). Повідомлялося про виявлення пиогенной гранульоми в шлунково-кишковому тракті, гортані, на слизовій носа, кон'юнктиві і рогівці [3].

Як провокуючих чинників передбачаються травма (в тому числі мікротравми), вагітність, інфекційні захворювання або попередній дерматоз. Однак травми в анамнезі відзначаються тільки в 25% випадків.

Описані випадки виникнення множинних піогенними гранулем на опікових поверхнях, після прийому оральних контрацептивів, інгібіторів протеаз і лікування акне ізотретиноїном. Відомо, що піогенні гранульоми після вагітності регресують. В одному з досліджень в піогенними гранулемах при вагітності була виявлена ​​підвищена концентрація фактора росту ендотелію судин, після пологів зміст цього фактора практично не визначалося, відзначалися апоптоз ендотеліальних клітин і регрес гранульоми [4].

Клінічно пиогенная гранульома являє собою м'яке або плотноеластіческую, безболісне пухлиноподібне утворення на ніжці, діаметром 0,5-2,0 см, темно-червоного кольору, з гладкою або дольчатой ​​поверхнею. Ніжка, оточена «комірцем» відшарованого епітелію, може бути різної довжини і іноді надає пухлини схожість з грибом. З'явившись через кілька тижнів або місяців на місці травми (порізу, опіку, уколу, садна і т. П.), Гранульома швидко зростає, темніє (може ставати цианотичной), ущільнюється. Поверхня її, спочатку волога, судинна (типу малини), ерозіруются, покривається корочками, легко кровоточить при мінімальній травматизації. Часто приєднується вторинна інфекція, утворюються виразки (іноді займають всю поверхню пухлини), некрози, кров'янисті-гнійні виділення. Пальпація зазвичай безболісна. Найчастіше представлена ​​солітарні вогнищем (множинні пухлини - рідкість, але іноді спостерігаються після великих опікових ушкоджень). Найчастіше локалізується на кистях (особливо на пальцях), стопах, обличчі, але може розташовуватися і на інших ділянках шкірного покриву - на тулуб, геніталіях, в періанальної області, по краю століття і на мові. За спостереженнями, приблизно в половині випадків звернень пиогенная гранульома виявляється на місці врослого нігтя і є одним з найбільш частих ускладнень цієї патології [5].

Гігантські гранульоми, діаметром 3,0-5,0 см і більше, традиційно вважаються рідкісним явищем, але в практиці виявляються досить часто. За спостереженнями, вони періодично зустрічаються у лежачих хворих на місці пролежнів.

Для перебігу пиогенной гранульоми характерні швидке зростання, наявність фази стабілізації процесу, ускладнення у вигляді приєднання вторинної інфекції з усіма витікаючими наслідками. Для цієї пухлини не характерний спонтанний регрес, але вона не схильна до дисемінації і малігнізації.

Диференціальний діагноз зазвичай не викликає труднощів. Проводиться з вегетирующей піодермією, меланомою, саркомою Капоші, ангіосаркома, гломусної пухлиною, кератоакантомой, шіповідноклеточной епітеліоми.

Для запобігання кровотечі і виключення злоякісного утворення рекомендується видалення вогнища [6].

Видаляються піогенні гранульоми методом тангенциальной ексцизію і за допомогою електродесікаціі, в останньому випадку число рецидивів помітно менше. При маніпуляціях і висічення вогнища сильно кровоточать. Обов'язково застосовуються лідокаїн з адреналіном (з десятихвилинної відстрочкою маніпуляції - дія адреналіну), для гемостазу використовується електрокоагуляція. Осередок пиогенной гранульоми, зрізаний лезом скальпеля, направляється на гістологічне дослідження. Потім виконується кюретаж підстави вогнища, що допомагає зупинити кровотечу і попередити рецидив. Кюретаж і електродесікація підстави проводяться до зупинки кровотечі.

Є повідомлення про ефективність кріо- і лазерної терапії.

Наводимо клінічне спостереження пацієнтки з пиогенной гранулемою.

Пацієнтка, 1987 року народження, звернулася зі скаргами на утворення на шкірі правої кисті, безболісне, кровоточивість в області висипань. Хвора близько 2 тижнів, коли вперше без чіткого причинного зв'язку з'явилися вищевказані скарги. Факт травмування шкіри заперечує. До дерматовенеролога не зверталася, самостійно не лікувалася. Освіта прогресивно збільшувалася в розмірах.

Анамнез життя: туберкульоз, глистні інвазії, вірусні гепатити, венеричні захворювання в минулому заперечує. Хронічні захворювання в даний момент: заперечує. Операції, травми: заперечує. Алергологічний анамнез: не обтяжений. В даний час спостерігається у акушера-гінеколога з приводу вагітності 30 тижнів.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Положення: активне. Температура тіла 36,7 ° С. При огляді патології з боку внутрішніх органів і систем не виявлено.

Локальний статус: патологічний шкірний процес носить обмежений характер, локалізована на шкірі долонної поверхні третього пальця правої кисті. Представлений вузлом яскраво-червоного кольору до 1,0 см в діаметрі, по периферії віночок відшарованому епідермісу, фаланга пальця злегка набрякла. При пальпації освіту мягкоеластічное, неоднорідне, нерухоме, безболісне. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Дермографизм змішаний. Інших патологічних висипань на шкірі і видимих ​​слизових немає (рис. 1).

При обстеженні: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові - без патології. Обстеження на гепатити HBsAg - не виявлено. ІФА на антитіла до ВІЛ - негативний.

При дерматоскопічне дослідженні утворення немеланоцітарной природи; візуалізуються великі судинні лакуни рожево-червоного кольору, поверхневе виразка.

З огляду на кровоточивість освіти, прогресивне збільшення в розмірах, стан вагітності, пацієнтка направлена ​​до хірурга для висічення. Протягом тижня консультувала трьома хірургами різних ЛПУ м Сургута, засумніватися в правильності діагнозу. Висловлювалися припущення про «раку», «бородавки» і т. Д. Рекомендувалося 2-тижневе спостереження. За період спостереження освіту дещо збільшилася в розмірах. При черговому відвідуванні хірургом амбулаторно проведено висічення пиогенной гранульоми, обробка розчинами антисептиків (рис. 2). При огляді через 10 днів відзначалася активна епітелізація в осередку ураження, відсутність нових висипань (рис. 3).

Висновок. Піогенний гранульома через відсутність єдиних підходів до лікування є міждисциплінарною проблемою і представляє певні складності для діагностики серед лікарів різних спеціальностей. Доцільно проведення попереднього дерматоскопічне дослідження з метою диференціальної діагностики зі злоякісними новоутвореннями шкіри і її придатків.

література

1. Доманін А. А., Соловйова О. М. Розрахунок діагностичної значущості морфологічних ознак пиогенной гранульоми і капілярної гемангіоми. В кн .: Лікувально-діагностичні, морфофункціональні та гуманітарні аспекти медицини. Твер, 2011. С. 57-59.
2. Аладін А. С., яйцеві С. В., Корольов В. Н. Випадок пиогенной гранульоми передньої поверхні шиї, симулювати злоякісну пухлину (клінічне спостереження) // Пухлини голови та шиї. 2011. № 2. С. 49-54.
3. Новосьолов В. С., Гостроверхова І. П., Новосьолова Н. В. Клінічні випадки з практики дерматолога // Російський медичний журнал. 2008. № 23. С. тисяча п'ятсот п'ятьдесят-дев'ять.
4. Скрипкін Ю. К. Шкірні та венеричні хвороби. М .: Тріада-Фарм, 2005. 168 с.
5. Хебіф Т. П. Шкірні хвороби: діагностика та лікування / Пер. з англ. В. П. Адаскевич; під ред. А. А. Кубанова. 4-е изд. М .: МЕДпресс-інформ, 2016. 700 с.
6. Богатов В. В., Землякова Л. І. Застосування лазерного скальпеля при лікуванні піогенними гранульом щелепно-лицьової області // Вісник Смоленської медичної академії. 2010. № 2. С. 30-32.

Е. Н. Єфанова *, 1, кандидат медичних наук
Ю. Е. Русак *, доктор медичних наук, професор
Е. А. Васильєва *
І. Н. Лакомова **
Р. Р. Кельдасова *

* БО ВО ХМАО-Югри Сургам, Сургут
** БО ХМАО-Югри Сургутський ККВД, Сургут

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf