Загальноклінічне значення проблеми захворюваності мікозами стоп і їх ефективного лікування (огляд)

За останні десятиліття мікози стоп стали важливою клінічною проблемою. За даними ВООЗ близько 1/3 населення Землі страждає грибковими захворюваннями, з них найчастіші - мікози стоп, захворюваність якими зростає [1, 2]. Результати найбільшого міжнародного наукового медичного дослідження (проект «Ахіллес»), присвяченого вивченню поширеності грибкової і негрибковой патології стопи серед населення європейських держав (включаючи Росію) і 6 країн Південно-Східної Азії, показали, що грибкові інфекції займають 1-е місце (34, 5%) серед всієї виявленої патології стопи. При цьому питома вага хворих з мікозами стоп за зверненнями до сімейних лікарів становить 22,3%, до дерматолога - 29% [3].

У Російській Федерації (РФ) в 2010 році було зареєстровано 220,6 тисяч нових хворих з мікозів стоп і кистей, в тому числі 58,1% - з онихомикозом. Рівень захворюваності населення мікозом стоп і кистей в різних федеральних округах Росії значно варіює: від 283,6 випадків на 100 тис. Населення в Північно-Західному ФО до 71,2 - в Північно-Кавказькому (табл.).

Ще більш виражена варіабельність показників захворюваності відзначається в різних суб'єктах РФ: від 0,3 випадків на 100 тис. Населення в республіці Тува, до 532,6 - у Новгородській області. Безсумнівно, географічні особливості проживання тієї чи іншої популяції можуть відображатися на рівні захворюваності мікозів стоп і оніхомікозів. Однак навіть в межах одного федерального округу в різних суб'єктах РФ захворюваність значно варіює: у Північно-Західному ФО коефіцієнт варіабельності показників (max / min) становить 41,9, в Північно-Кавказькому, Приволзькому, Уральському знаходиться в діапазоні 13,8-17, 8, в Центральному, Південному і Далекосхідному - в межах 8,9-11,7.

Якщо орієнтуватися тільки на офіційно зареєстровані випадки захворювання, то мікозів стоп і оніхомікозів хворіє лише близько 0,15% населення Російської Федерації. Однак справжня поширеність мікозу стоп серед населення більшістю дослідників визнається набагато більшою, ніж офіційно реєструється, так як значне число хворих в силу ряду причин не звертається за медичною допомогою, особливо особи літнього віку. Має місце і відсутність реєстрації виявлених хворих. Це підтверджують дані цільових обстежень різних професійних контингентів (металургів, військовослужбовців, шахтарів тощо.), Серед яких поширеність мікозу стоп (включаючи оніхомікоз) досягає 40-80%.

Частота мікозу стоп значно вище, ніж в середньому в популяції, у населення старше 60 років, серед хворих на цукровий діабет, у пацієнтів з иммунодепрессией [4-6].

Поширеність мікозів стоп у пацієнтів з виявленими метаболічним синдромом становить близько 55%. При цьому микотическая інфекція у хворих метаболічним синдромом вражає кілька анатомічних областей [7].

Досить висока захворюваність на мікози у пацієнтів з хворобами сполучної тканини. При цьому більш ніж у 70% хворих з даною патологією спостерігається тривалий рецидивуючий перебіг мікозу, резистентність до проведеного лікування, можливо обумовлену проведенням базисної терапії основного захворювання кортикостероїдами і антибіотиками [8].

Актуальною проблемою є міконосітельство і прихована (латентна) захворюваність мікозів стоп. Стерті форми мікозу стоп, коли є мінімальні клінічні прояви, часто розцінюються пацієнтами як звичайна сухість і фізіологічний гіперкератоз шкіри підошов або «попрілість» міжпальцевих проміжків стоп. Пацієнти самостійно намагаються усунути ці симптоми, протягом тривалого часу безрезультатно використовуючи косметичні пом'якшувальні і зволожуючі засоби, залишаючись при цьому не тільки інфікованими, але і джерелом інфекції.

Нерідко мікоз стоп не діагностується у хворих з хронічними захворюваннями шкіри: псоріаз, роговий і дисгидротической екземою, іхтіозом, різними видами кератодермією. Так, обстеження 172 хворих аутосомно-домінантним іхтіозом у віці від 21 до 60 років показало, що у 37,2% хворих на шкірі стоп при лабораторному культуральному дослідженні були виділені гриби (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale). Найчастіше у цих пацієнтів діагностували сквамозно-гіперкератіческая форма мікозу стоп (85,9%), але у кожного сьомого пацієнта (14,1%) була стерта форма з мінімальними клінічними проявами [9].

Результати досліджень показують, що грибкова колонізація шкіри часто виявляється у хворих на псоріаз, при цьому при обмежених формах переважає Malassezia furfur - 46,6% і Candida spp. - 28,5%, їх асоціація зустрічається у 19,5% хворих, міцеліальні дерматоміцети виявляються в 5,4% випадків. При важких формах псоріазу в 95% випадків відзначається змішана грибкова колонізація, часто асоційована з Staphylococcus aureus (47,7%). Нерідко у хворих на псоріаз грибкова інфекція набуває генералізований характер [10]. Так, при обстеженні 124 хворих на псоріаз з ураженням нігтьових пластинок мікроскопічно гриби були виявлені в 64,5% випадків, культурально - в 61,3%. Ізольований зростання T. rubrum спостерігався у 48,8% пацієнтів, змішаний (дерматоміцети, дріжджова і / або цвілевих флора) - в кожному другому випадку (51,2%) [11]. На думку дослідників грибково? Бактеріальні асоціації підтримують хронічне запалення в області псоріатичних висипань, призводять до затяжного перебігу хвороби, скорочення термінів стабільної ремісії [12].

У хворих спадковими кератозами гриби виявляються в 53% випадків, з набутими (в тому числі з клімактеричний кератодермією, що є «фенокопії мікозу стоп») - у 51% пацієнтів [13].

Розглядаючи проблему мікозу стоп, слід брати до уваги не тільки її епідеміологічну роль (велику поширеність і контагиозность), але і загальноклінічне значення грибкового ураження шкіри.

Епідерміс - головний бар'єр на шляху «пасивної» інвазії грибів. Дерматоміцети - кератофільние гриби, і їх проникнення в шкіру є результатом ферментативного руйнування кератину. Основним фактором патогенності є здатність T. rubrum продукувати кератіназ - ферменти, що дозволяють цим грибам утилізувати кератин. Крім того, що містяться в клітинній стінці дерматоміцетів маннани здатні пригнічувати деякі імунні реакції, що запобігає знищення цих збудників інфекції [1].

В останнє десятиліття встановлено, що дерматоміцети, в т. Ч. T. rubrum, що є найбільш частим патогеном, що викликають мікози стоп, утворюють різні протеази, здатні руйнувати гамма-глобуліни, фибронектин, кератин і фібрилярний білок - колаген [14].

Серйозною загальноклінічної проблемою є розвиток алергії до грибів. За даними підкомітету з номенклатурою Міжнародного союзу імунологічних товариств (IUIS) загальна кількість зареєстрованих алергенів досягло 489, з них 86 (17,6%) - алергени грибів, в тому числі T. rubrum (2), Candida albicans (2), Malassezia sympodialis (11) [ www.allergen.org ].

Рівень мікогенной сенсибілізації населення досить значний і варіює від 5% до 46% в різних популяційних групах. Алергени грибів, що володіють протеолітичної активністю, є завершеними алергенами, здатними до подолання імунологічної толерантності, т. Е. Самостійно долати захисні бар'єри організму. Секретуються дерматоміцетами протеази, будучи антигенними структурами, викликають клітинно-опосередковану і гуморальну реакцію, викликаючи розвиток гіперчутливості негайного та уповільненого типу. Незважаючи на яскраво виражену «агресивність» грибних алергенів, існують стримуючі фактори, що дозволяють здоровому організму переносити природний фон мікоаллергенов. Однак в разі підвищеної алергічної навантаження або при розвитку атопічних станів ризик мікогенной сенсибілізації істотно зростає [15, 16].

Дослідження останніх років [17] показали, що з шкіри хворих на атопічний дерматит, які в якості зовнішніх засобів часто використовують глюкокортикостероїди, виділяються 4 види дріжджів роду Malassezia. При цьому на всіх поживних середовищах, що містять кортикостероїди, чисельність колоній була достовірно вищою і перевищувала контроль на 3-5 порядків. Ступінь колонізації гриба у хворих на атопічний дерматит на ураженій шкірі (104-108) була значно вищою, ніж в непораженной (107-105) і у здорових (101-102). Крім того, було встановлено, що у хворих на атопічний дерматит, сенсибілізованих до Malassezia spp., Виявлені специфічні IgE> 0,35 kuA / l, шкірний процес протікав важче, міжрецидивний період був коротший, відсутність ефекту від застосування традиційної терапії частіше, загострення атопічного дерматиту в зв'язку з прийомом антибіотиків спостерігали тільки у сенсибілізованих, частіше реєстрували поверхневий кандидоз шкіри і / або слизових і інші атопические захворювання (бронхіальна астма і алергічний риніт), а рівень загальних IgE був в 2,4 рази вище. Отримані дані є доказом необхідності включення в комплексну терапію хворих на атопічний дерматит топічних антимикотиков, що пригнічують гіперколонізаціі шкіри і слизових умовно-патогенної мікробіотою.

Мікогенной сенсибілізація є найбільш обтяжливим фактором атопічний бронхіальної астми [18].

Обстеження 858 хворих з різними алергічними захворюваннями (бронхіальна астма, атопічний дерматит, алергічний риніт), проведене в НДІ медичної мікології (м.Санкт-Петербург), показало, що у хворих з мікогенной алергією рівень загального IgE був достовірно вище в порівнянні з хворими без мікогенной алергії. Це корелювало зі зниженою продукцією інтерферону-альфа, а також більш важким перебігом основного захворювання і більш частими простудними захворюваннями [19].

Численні клінічні і епідеміологічні дослідження встановили достовірну зв'язок мікозу стоп і бешихи, а також показали, що мікоз стоп є одним з провідних факторів ризику, що сприяють розвитку рецидивуючого бешихи нижніх кінцівок [20, 21]. Результати дослідження, проведеного на базі госпіталю Henri-Mondor в Парижі, також довели, що мікоз стоп за значимістю займає 4-е місце після таких факторів ризику розвитку бешихи, як порушення цілісності шкірного покриву, хронічна венозна недостатність, лімфостаз [22].

Наявність мікозу стоп у хворих з бешихове запалення нижніх кінцівок затягує перебіг інфекційного процесу, уповільнює репарацію у вогнищі запалення, збільшує тривалість загальнотоксичну симптомів [23]. Встановлено, що лікування мікозу стоп грає достовірно значиму роль і в профілактиці рецидиву бешихи. При цьому показано, що чим раніше розпочати антимікотичну лікування з приводу мікозу стоп, тим довший ремісія. Автори рекомендують хворим з рецидивуючим більше 2 разів на рік бешихове запалення нижніх кінцівок проводити періодичне мікотіческой обстеження для виключення грибкової інфекції стоп [21].

Таким чином, результати наведених досліджень свідчать про те, що мікози стоп є не тільки епідеміологічну та естетичну проблему, а й мають досить значиме клінічне значення.

Незважаючи на наявність широкого арсеналу сучасних системних зовнішніх протигрибкових засобів, лікування мікозу стоп не завжди ефективно. Однією з можливих причин цього є зростання стійкості грибів до протигрибкових препаратів. Однак значно частіше причинами невдач терапії і рецидивів мікозів стоп є нераціональне лікування, супутня ендокринна та імунна патологія, метаболічні, нейротрофічні та мікроциркуляторні порушення, а також недостатній рівень особистої гігієни пацієнтів і невиконання необхідних протиепідемічних заходів (протигрибковий обробки взуття) [1, 4, 24 , 25].

Загальновизнано, що запорука ефективної терапії визначається трьома складовими: точним діагнозом, раціонально підібраною терапією і комплаентность [25]. Однак найбільш частою причиною неефективного лікування мікозу стоп є недотримання пацієнтами рекомендацій лікаря. Кожен третій пацієнт, знаючи, що у нього грибкове захворювання стоп, вважає його несерйозним «станом» і не лікується, 68% не вірять в ефективність терапії, а 55% - висловлюють незадоволеність від раніше проведеного лікування. Пацієнти часто не дотримуються режиму лікування, тільки 20% продовжують лікування протягом одного тижня, більше 70% припиняють лікування при зникненні клінічних симптомів і не приходять на контроль вилікування.

За даними метааналізу (Cochrane Review) одним з найбільш ефективних сучасних протигрибкових препаратів є тербінафін (Ламізил), що відноситься до групи аллиламинов. Тербінафін має найбільшу активність щодо всіх видів дерматофітів, ряду дріжджових і цвілевих грибів. За рахунок придушення скваленепоксидази тербинафин блокує утворення ергостеролу в клітинній стінці гриба, що забезпечує фунгіцидний ефект [1, 26].

Значно розширює можливості лікування грибкових уражень стоп різноманітність зовнішніх форм тербінафіну: Ламізил спрей, Ламізил Дермгель, Ламізил крем і плівкоутворювальний розчин Ламізил Уно. Це дозволяє в залежності від індивідуальної клінічної ситуації вибрати оптимально відповідний зовнішній препарат і зробити лікування максимально комфортним. Ламізил спрей забезпечує високу ефективність навіть при лікуванні ускладнених вторинною інфекцією і алергічними висипаннями клінічних форм мікозу і, крім того, він може бути застосований для профілактики і обробки взуття. Ламізил крем крім протигрибкового ефекту сприяє відновленню функціонального стану шкіри (нормалізації pH і рівня гідратації шкіри підошов), епітелізації поверхневих і глибоких тріщин.

Результати рандомізованого подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження, виконаного в 54 центрах Франції та Німеччини з вивчення ефективності та безпеки Ламізилу Уно, показали, що після нанесення плівкоутворювального противогрибкового розчину плівка зберігається на шкірі стоп більше 72 годин і забезпечує пролонговану надходження тербінафіну в роговий шар. При цьому одноразове застосування Ламізилу® Уно забезпечує концентрацію тербінафіну, що перевищує його фунгіцидну концентрацію, яка зберігається протягом 13 днів. Одноразове нанесення інноваційної форми препарату забезпечує комплаентность і, за оцінкою лікарів, хорошу і дуже хорошу клінічну ефективність в 72% випадків, за оцінкою пацієнтів - у 75% хворих [27].

Досвід застосування плівкоутворювального розчину Ламізил Уно вітчизняними фахівцями також свідчить про його високу ефективність після одноразового застосування цієї унікальної лікарської форми: через 14 днів у пацієнтів були відсутні клінічні симптоми мікозу стоп, мікроскопічне дослідження дало негативні результати вже на 7-й день, а також через 28 днів [28, 29].

Таким чином, на підставі аналізу вітчизняних і зарубіжних публікацій, які відображають результати сучасних досліджень, можна з повною підставою стверджувати, що проблема захворюваності мікозів стоп не обмежується її епідеміологічним значенням. З кожним роком з'являються нові наукові дані, що підтверджують її общеклиническое значення. У зв'язку з цим активне виявлення інфікованих грибами пацієнтів, особливо серед вищевказаних контингентів ризику, активний підхід до повної санації з використанням ефективних і безпечних антімікотіков, проведення протиепідемічних заходів сприятиме зниженню загальної інфекційної навантаження на населення.

література

1. Климко Н. Н. Мікозі: Діагностика та лікування. Рук-во для лікарів. М.: Прем'єр МТ, 2007. 336 с.
2. Некрасова Е. Г., Дубенський В. В., Белякова Н. А., Єгорова Н. Е. Фактори, что вплівають на розвиток мікозів стоп у хворого на цукровий діабет // Проблеми медичної мікології. 2011. Т. 13. № 3. С. 34-38.
3. Сергєєв А. Ю., Бучинський О. І., Мокіна О. В., Жарикова Н. Е. Проект «Ахіллес»: Епідеміологія стопи и оніхомікозів у кінці ХХ століття // Росс. журн. шкірніх та венерічніх хвороб. 2002. № 5. С. 47-50.
4. Потекаев Н. Н. Оніхомікоз. М., 2009. 92 с.
5. Котрехова Л. П. Цукровий діабет и оніхомікоз стоп. Етіологія, клініка, лікування // Вісник дерматол. Венероль. 2008. № 6. С. 89-93.
6. Mayser P., Freund V. et al. Joenail onychomycosis in diabetic patients: ssues and management // American Jornal of Clin. Dermatol. 2009. Vol. 10, № 4. P. 211-220.
7. Шамлі Н. Б., Разнатовскій К. І. Особливості онихомикозов кистей / стоп у хворих метаболічним синдромом // Проблеми медичної мікології. 2011. Т. 13. № 4. С. 26-28.
8. Новікова Л. А., Бялик Л. Р., Донцова Е. В. Досвід застосування крему «Залаїн» в лікуванні мікозів гладкої шкіри у пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 103.
9. Фрізіна В. В., Глушко Н. І., Фрізіна Д. В., Боровкова Д. А. Деякі особливості микотической інфекції у хворих аутосомно-домінантним іхтіозом // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 121.
10. Чащин А. Ю., Кузнєцова Н. П., Афанасьєва І. Г., Богданова Н. А. Деякі епідеміологічні та клінічні особливості онихомикозов у ​​дерматологічних хворих // Проблеми медичної мікології. 2011. Т. 13. № 2. С. 119.
11. Васильєва Н. В., Чілін Г. А., Свиридова К. В. Оніхомікоз у хворих на псоріаз // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 61-62.
12. Файзуллина Е. В., Файзуллин В. А., Брігаднова А. Ю. Особливості мікробного складу і микотическая колонізація шкіри при псоріазі // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 120.
13. Васенова В. Ю., Бутов Ю. С. Причинні фактори збільшення числа хворих онихомикозами // Проблеми медичної мікології. 2005. Т. 7. № 2. С. 46-47.
14. Пупкова М. А. Визначення кератінолітіческой активності деяких мікроміцетів (огляд) // Проблеми медичної мікології. 2010. Т. 12. № 2.
15. ААК О. В. Алергени грибів. Особливості мікогенной сенсибілізації // Проблеми медичної мікології. 2005. Т. 7. № 2. С. 12-16.
16. Соболєв А. В., Фролова Е. В., ААК О. В., Філіпова Л. В., Учеваткін А. Е., Шкоруба М. Л. Особливості імунореактивності у хворих з мікогенной алергією // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 111-112.
17. Мокроносова М. А., Глушакова А. М., Голишева Є. В., Желтиківському Т. М. Вплив топічних фармпрепаратів на чисельність дріжджів роду Malassezia // Проблеми медичної міології. 2011. Т. 13. № 2. С. 93.
18. ААК О. В., Соболєв А. В. Роль грибів при бронхіальній астмі // Проблеми медичної мікології. 2011. Т. 13. № 4. С. 12-14.
19. Клівітская Н. А., Соколова Т. В. Атопічний дерматит і сенсибілізація до ліпофільних дріжджів роду Malassezia // Проблеми медичної мікології. 2009. Т. 11. № 2. С. 80.
20. Roldan YB, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Servicio de Medicina Interna, Hospital Jose 'Ignacio Baldo', Algonal, Caracas, Venezuela // Mycoses. 2000. Vol. 43, № 5. P. 181-183.
21. Пак Е. Ю., Коришева В. Г., Чілін Г. А., Ігнатьєва С. М. Вплив антимикотической терапії на рецидивирование бешихи нижніх кінцівок у хворих з мікозами стоп // Проблеми медичної мікології. 2010. Т. 12. № 2. С. 23-28.
22. Roujeau JC, Sigurgeirsson B., Korting HC Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg : a case-control study. Service de Dermatologie, Ho'pital Henri-Mondor, Cre'teil, France // Dermatology. 2004. Vol. 209, № 4. P. 301-307.
23. Smolle JH, Kahofer P., Pfaffentaler E. Risk factors for local complications in erysipelas // Hautarzt. 2000. Vol. 51. № 1. P. 14-18.
24. Хамаганова І. В., Карамова А. Е., Кальменсон В. В. Резистентність до протигрибкових препаратів: вирішення проблеми. Навчально-методичний посібник. 2006. 20 с.
25. Котрехова Л. П., Піотровська І. В., Чурбанова М. Г., Полухина О. Е. Три складові ефективної терапії мікозу стоп // Проблема медичної мікології. 2011. Т. 13. № 2. С. 85.
26. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Дослідження фармакокінетики 1% крему Ламізил при місцевому застосуванні // Укр. дерматол. Венероль. 2011. № 3. С. 120-124.
27. Ortonne JP, Korting HC, Viguie-Viguie-Vallanet C. et al. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1% formulation in patients with tinea pedis (athlete's foot): a randomissed, double-blind, placebo-controlled study // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1307-1313.
28. Абідова З. М. Спрей «Ламізил» в лікуванні мікозу стоп // Пробл. мед. мікології. 2009. Т. 11. С. 48.
29. Буравкова А. Г., Новікова Л. А., Дем'янова О. Б., Полуектова Т. Є. Досвід застосування «Ламізилу-УНО» в терапії хворих на мікози стоп // Проблеми медичної міології. 2009. Т. 11. № 2. С. 60.

Н. П. Малишевська, доктор медичних наук, професор

ФГБУ УрНІІ дерматовенерології і иммунопатологии Мінздравcоцразвітія Росії, Єкатеринбург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf