Грип А / California / 2009 (H1N1) у дітей

Вірус типового «свинячого грипу» А / H1N1 був виділений у свиней в 1930 р [1]. Протягом 60 років цей вірус циркулював переважно в популяції північноамериканських свиней в Мексиці і США, тому ставився до ендемічного зоонозів [2]. З 1930 по 2005 р в усьому світі було підтверджено близько 50 випадків захворювання людей «свинячим грипом», при цьому клінічний перебіг «свинячого грипу» не відрізнялося від симптомів сезонного грипу, викликаного штамами, які циркулюють серед людей [3]. Необхідно відзначити, що до 2005 року, за даними американського Центру з контролю за захворюваннями і профілактики (CDC), випадки «свинячого грипу» зустрічалися тільки у людей, що працюють на свинарських фермах, при контакті з хворими тваринами, з частотою 1-2 випадки в рік, передача вірусу від людини до людини спостерігалася в окремих випадках [4, 5, 6].

За період з 1930 по 1990 рр. антигенна структура вірусу «свинячого грипу» залишалася відносно стабільною, проте в 1991 р були зареєстровані спалахи грипу у північноамериканських свиней, викликані серотипом H3N2, що призвело до антигенною шифт з утворенням нового «потрійного» реассортантного вірусу грипу А / H1N1, що включає генетичний матеріал трьох серотипів вірусів (H1N1, H3N2, H1N2), що циркулюють серед людей, птахів і свиней [7].

У 2005 р був зареєстрований перший випадок захворювання людини «потрійним» реассортантним вірусом грипу А / H1N1 в США [8]. З червня 2007 р грип А / H1N1, викликаний потрійним реассортантним вірусом, підлягає офіційної реєстрації в США [9]. З грудня 2005 р по лютий 2009 р Центром по контролю за захворюваннями і профілактиці США було підтверджено 11 випадків захворювань «потрійним» реассортантним вірусом грипу А / H1N1 [10].

24 лютого 2009 р Мексиці був зареєстрований перший випадок захворювання 6-місячну дитину новим штамом грипу А / H1N1. 15 квітня 2009 р США з носоглоткових змивів 10-річного хлопчика був виділений гемаглютинін Н1, який не входить в структуру «сезонного грипу» А / H1N1, 24 квітня 2009 року в Каліфорнії отриманий лабораторний зразок нового вірусу грипу А / California / 04 / 2009 (H1N1) і А / California / 07/2009 (H1N1) [11]. Назва «свинячий грип», «swine flu», присвоєно вірусу внаслідок того, що генетична структура виділеного зразка від хворої людини була багато в чому подібна до структури вірусу грипу H1N1, яким хворіють переважно північноамериканські свині. Однак додаткові дослідження генома вірусу вказують на те, що вірус грипу А / California / 04/2009 (H1N1) є квадріреассортантним, так як включає нуклеотидні послідовності (PB2, PA, NP, M генів) чотирьох серотипів вірусу грипу А: вірусу грипу H1N1, циркулюючого у північноамериканських і азіатських свиней, північноамериканських птахів і «сезонного грипу», яка реєструється у людини ( Мал .) [12, 13].

За даними Центру з контролю за захворюваннями і профілактиці на 12 вересня 2009 р за період 2008-2009 рр. серед всіх лабораторно підтверджених випадків грипу 99% припадає на вірус грипу А, в тому числі на новий вірус грипу А / 2009 (H1N1) - 49,4%. За період з 7-12 вересня 2009 року в США захворюваність на грип збільшилася на 18%, при цьому 99,6% зразків тіпірованних як грип А / 2009 (H1N1) [14]. Найбільша сприйнятливість до вірусу грипу А / H1N1 відзначена серед осіб у віці від 5 до 24 років (26,7 на 100 000 населення), на другому місці діти молодше 5 років (22,9 на 100 000). Вірус грипу А / 2009 (H1N1) розповсюджується повітряно-краплинним і контактно-побутовим шляхами, але не передається через м'ясо і воду. Людина є заразним за 1 день до появи симптомів грипу і протягом 7 днів хвороби. За даними 49-ій Конференції з антимікробних препаратів та хіміотерапії, що проходила 14-15 вересня 2009 року в Сан-Франциско, Каліфорнія (49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy - ICAAC), приблизно 19% людей, які перенесли грип А / 2009 ( H1N1), незважаючи на адекватну терапію інгібіторами нейрамінідази, продовжують виділяти вірус при кашлі і розмові протягом 10-16 днів. Інкубаційний період при грипі А / 2009 (H1N1) складає в середньому 1-4 дні, але може подовжуватися до 7 діб. Клініка грипу А / 2009 (H1N1) багато в чому схожа з симптомами «сезонного грипу» H1N1 і H3N2: лихоманка до 39,5-40,0 ° С, головний біль, слабкість, сухий кашель, болі в горлі, міалгії, утруднене носове дихання (табл. 1).

На відміну від «сезонного» грипу, у чверті пацієнтів грип А / H1N1 супроводжується диспепсичними розладами: нудота, блювота, діарея [15]. Разом з тим частіше реєструються середньотяжкі форми грипу. Діагностика грунтується на визначенні РНК вірусу грипу А / 2009 (H1N1) в носоглоткових змивах методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу - real-time RT-PCR [16].

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (Табл. 2 , табл. 3 ) Єдиною групою препаратів для лікування і профілактики грипу А / 2009 (H1N1) є інгібітори нейрамінідази: осельтамівір і занамівір, дія яких заснована на блокуванні відколювання вірусами грипу А і В залишків сіалових кислот від глікопротеїнових рецепторів, розташованих на мембрані інфікованої клітини-господаря, що веде до порушення виходу з неї нових віріонів і припинення реплікації вірусів [17].

Резистентність вірусу грипу А / 2009 (H1N1) до осельтамівір становить 0,6% при виникненні мутацій R292K, E119V, H274Y, H275Y і I223V, до занамівіру не зареєстровано жодного випадку резистентності, тоді як стійкість до римантадину досягає 100% [17].

Прийом озельтамівіру і занамівіру рекомендований в наступних випадках [18]:

• при наявності хоча б двох з перелічених симптомів (температура тіла вище 38 ° C, утруднене носове дихання, біль в горлі, кашель, утруднене дихання);

• лабораторно підтверджений вірус грипу А / 2009 (H1N1);

• дітям молодше 5 років;

• особам старше 65 років;

• вагітним жінкам;

• людям з важкими соматичними захворюваннями і іммунокомпрометірованних;

• особам молодше 19 років, які тривалий час отримують терапію ацетилсаліциловою кислотою.

За період з 3 серпня по 25 вересня 2009 року в інфекційному стаціонарі МУЗ ГДКБ ‡, 3 м.Києва було госпіталізовано 23 дитину з підозрою на грип А / 2009 (H1N1), з них у 9 дітей був лабораторно підтверджений грип А / 2009 ( H1N1). Всі випадки грипу А / 2009 (H1N1) були привізними з Англії, Іспанії, Туреччини, США (шт. Каліфорнія) і Болгарії. Тривалість перебування дітей за кордоном склала від 14 до 45 днів. Середній вік дітей 10,1 (95% ДІ: 6,95; 13,27) року. Для лабораторного виділення вірусу методом ПЛР з використанням тест-систем АмпліСенс Influenza virus A / H1-swine-Flu забиралися мазки з порожнини носа і ротоглотки, а також носоглоточное виділення в день надходження хворого в стаціонар, не пізніше трьох діб після появи клінічних симптомів. Клінічні прояви у осіб з підтвердженим діагнозом «грип А / 2009 (H1N1)» представлено в табл. 4 .

Інкубаційний період склав 2,2 (95% ДІ: 1,08; 3,36) дня. Аналіз перебігу грипу А / 2009 (H1N1) у обстежених дітей показав переважання синдрому інтоксикації (лихоманка, головний біль, слабкість) над катаральним синдромом (сухий кашель, болі в горлі, риніт). Середня тривалість клінічних симптомів склала від 2,3 (95% ДІ: 1,47; 3,19) до 4,7 (95% ДІ: 4,03; 5,52) дня. Ураження шлунково-кишкового тракту, у вигляді одноразової блювоти і кашкоподібного стільця без патологічних домішок, спостерігалося у 2 дітей молодше 6 років. В аналізі периферичної крові в першу добу тільки у 1 пацієнта спостерігалося лейкоцитоз і у 2 лейкопенія, при нормальній ШОЕ. На рентгенограмі органів грудної клітки, проведеної 5 пацієнтам для виключення ускладнень, інфільтративних змін виявлено не було, спостерігалося тільки посилення бронхососудістого малюнка. У всіх дітей грип А / 2009 (H1N1) протікав в среднетяжелой формі без ускладнень. У лікуванні всі діти отримували специфічну противірусну і симптоматичну терапію, в тому числі осельтамівір (Таміфлю) - 2 дитини, Арбідол - 7 дітей. Всі родичі, що були в контакті з хворими на грип А / 2009 (H1 N1), отримували для постконтактної профілактики Арбідол відповідно до інструкції до препарату. Середня тривалість госпіталізації склала 7,1 (95% ДІ: 6,39; 7,82) дня. Всі пацієнти виписані з одужанням.

Таким чином, грип А / 2009 (H1N1) у обстежених дітей характеризувався гладким перебігом з переважанням симптомів інтоксикації, на тлі помірного зміни лабораторних показників периферичної крові. Випадків інфікування осіб, які перебували в тісному контакті з хворими на грип А / 2009 (H1N1), не відзначено. Попередній аналіз свідчить про хорошу ефективності і переносимості Арбідолу та озельтамівіру (Таміфлю) при лікуванні і профілактиці грипу А / 2009 (H1N1). ЃЎ

література

1. Shope R. E. Swine influenza. III. Filtration experiments and etiology // J Exp Med, 1931; 54: 373-385.

2. Dacso C. C. et al. Sporadic occurrence of zoonotic swine influenza virus infections // J Clin Microbio, 1984; 20: 833-835.

3. Hinshaw VS et al. The prevalence of influenza viruses in swine and the antigenic and genetic relatedness of influenza viruses from man and swine // Virology, 1978; 84: 51-62.

4. Myers K. P. et al. Are swine workers in the United States at increased risk of infection with zoonotic influenza virus? // Clin Infect Dis, 2006; 42: 14-20.

5. Gray G. C. et al. Swine workers and swine influenza virus infections // Emerg Infect Dis, 2007; 13: 1871-1878.

6. Wells D. L. et al. Swine influenza virus infections: transmission from ill pigs to humans at a Wisconsin agricultural fair and subsequent probable person-to-person transmission // JAMA, 1991; 265: 478-481.

7. Olsen C. W. The emergence of novel swine influenza viruses in North America // Virus Res, 2002; 85: 199-210.

8. Newman A. P. et al. Human case of swine influenza A (H1N1) triple reassortant virus infection, Wisconsin // Emerg Infect Dis, 2008; 14: 1470-1472.

9. Council of State and Territorial Epidemiologists position statement: national reporting for initial detections of novel influenza A viruses. Atlanta: CSTE, 2007.

10. Vincent A. L. et al. Swine influenza viruses: a North American perspective // ​​Adv Virus Res, 2008; 72: 127-154.

11. Bartlett J. G. 2009 H1N1 Influenza - Just the Facts: What's New and What to Expect // Published: 09/25/2009 Available at http://www.medscape.com/ .

12. Update: swine influenza A (H1N1) infections - California and Texas, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58.

13. Dawood F. S. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans // N Engl J Med 2009; 360: 2605-2615.

14. CDC. Swine-origin influenza A (H1N1) virus infections in a school - New York City, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep Dispatch, 2009 року; 58: 1-3.

15. Galwankar S., Clem A. Swine influenza A (H1N1) strikes a potential for global disaster // J of emergencies, trauma and shock 2009; 2: 99-105.

16. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. Atlanta, GA: CDC; September 8, 2009. Available at http://www.cdc.gov./hlnlflu/recommendations.htm .

Ю. Б. Белан, доктор медичних наук, професор
М. В. Старикович, кандидат медичних наук
ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омськ

Ключові слова: сприйнятливість до вірусу грипу A / H1N1, відмінності від сезонного грипу, симптоми інтоксикації.

Мал. Порівняння генотипів потрійного реассортантного вірусу «свинячого грипу» і квадріреассортантного вірусу грипу А / California / 04/2009 (H1N1)

Дозування інгібіторів нейрамінідази, рекомендовані для лікування і профілактики грипу у дітей та дорослих

Дозування озельтамівіру, рекомендовані для лікування і профілактики грипу у дітей першого року життя

Симптоми грипу А / 2009 (H1N1) у обстежених дітей

Купити номер з цією статтею в pdf