Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у немовлят: методи корекції

1. література

Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ) мають на увазі наявність клінічних симптомів при відсутності органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту (структурних аномалій, запальних змін, пухлин, інфекції). Зазвичай функціональні порушення пов'язують зі зміною моторної функції і соматичної чутливості, відхиленнями секреторною, всмоктуючої функцій травної системи [1]. Найбільш поширеними функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту у дітей першого року життя є: синдром зригування (регургітації) і функціональні запори.

Під синдромом зригування розуміють занедбаність вмісту шлунку в ротову порожнину.

Поширеність сригіваній (регургітації) у дітей першого року життя, за даними ряду дослідників, коливається від 18 до 50% [2, 3, 4]. Найчастіше відрижки спостерігаються в перші 4-5 міс життя.

Висока частота регургітації у дітей грудного віку обумовлена ​​особливостями будови верхніх відділів травного тракту, незрілістю нервово-гуморального ланки сфінктерного апарату і моторики шлунково-кишкового тракту.

Регургітації у дітей першого року життя найбільш часто викликаються наступними причинами.

Відрижки без органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту:

• швидке смоктання, аерофагія, перегодовування, порушення режиму годування, неадекватний підбір сумішей і ін .;
• перинатальне ураження центральної нервової системи (ЦНС);
• ранній перехід до густої їжі;
• пилороспазм.

Відрижки, обумовлені органічними ураженнями:

• пилоростеноз;
• пороки розвитку шлунково-кишкового тракту [5].

В даний час прийнято оцінювати інтенсивність зригування за п'ятибальною шкалою, що відображає сукупну характеристику частоти і обсягу зригування [6].

У більшості дітей зригування можна розглядати як певний варіант нормальної реакції організму, оскільки вони не призводять до виражених змін в стані здоров'я дітей. Актуальність корекції синдрому зригування обумовлена ​​можливими ускладненнями цього стану (порушення масо-ростових показників, анемія, езофагіт, аспіраційна пневмонія, синдром раптової смерті), погіршенням якості життя сім'ї дитини, можливими віддаленими впливами на стан здоров'я дітей, відсутністю чіткої клінічної картини між нормою і патологією [3, 7, 8].

В окремих випадках у дітей з наполегливими відрижками (від 3 до 5 балів) відзначається не тільки відставання у фізичному розвитку, але і діагностується залізодефіцитна анемія, а також висока частота захворювань шлунково-кишкового тракту і респіраторних захворювань у віці до 3 років. Завзяті відрижки можуть бути проявом як патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), так і гастроезофагеальнорефлюксной хвороби (ГЕРБ). Патологічний ГЕР визначається як часте і тривале закидання кислого вмісту в стравохід, розвиток запальної реакції слизової оболонки стравоходу з вираженими клінічними проявами.

У дітей перших 3 міс життя з синдромом зригування в 40-70% діагностується фізіологічний ГЕР і тільки в 1-2% - патологічний. У дітей 4-12 міс життя частота патологічного рефлюксу і ГЕРБ зростає до 5%.

Клінічно патологічний рефлюкс і ГЕРБ у дітей першого року життя проявляється відрижками (регургітація), блювотою, зниженням прибавки маси тіла, можливі респіраторні порушення (тривалий кашель, рецидивуюча пневмонія), отоларингологічні проблеми (середні отити, стридор (хронічний або рецидивний), ларингоспазм, хронічні синусити, ларингіти, стенози гортані), а також неспокійний сон і збудливість.

Найбільш інформативним з диференційно-діагностичної точки зору методом обстеження дітей, які страждають завзятими відрижками, визнана 24-годинна внутрішньостравохідна рН-метрія. Цей метод дозволяє виявити загальне число епізодів рефлюксу, їх тривалість, рівень кислотності в стравоході. За даними рН-метрії, при функціональних зригуванні (регургітація) рН в дистальному відділі стравоходу може бути нижче 4, але не більше 1 год щодня (менше 4% від загального часу моніторування), при ГЕР рН в дистальному відділі стравоходу досягає 4, перевищуючи 4 , 2% загального часу моніторування, а при патологічному рефлюксі його тривалість перевищує 5 хв [9].

Застосовується також і такий метод діагностики, як езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. Це обстеження дозволяє оцінити характер слизової оболонки, спроможність кардіального сфінктера і ін. Гістологічне дослідження дозволяє в максимально ранні терміни визначити ступінь вираженості запального процесу.

При обстеженні дітей з синдромом зригування з метою диференціальної діагностики використовують і інші інструментальні методи обстеження: Езофаготонокімографія (дозволяє проводити аналіз тонусу НСС і стан моторної функції шлунка, амплітуди скорочень), сцинтиграфію (дозволяє оцінити уповільнення езофагеального кліренсу). При ГЕР, що супроводжується затримкою ізотопу в стравоході більш ніж на 10 хв, необхідно призначення рентгенографії з метою визначення закидання контрастної речовини з шлунку в просвіт стравоходу, а також виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми, яка може бути причиною наполегливих зригування і блювоти.

Лікування синдрому зригування і ГЕР включає наступні основні підходи:

• роз'яснювальна робота, психологічна підтримка батьків;
• дієтотерапія, використання загусників;
• позиційна (постуральна) терапія; призначення лікарських засобів (ЛЗ) - антациди, альгінати, прокинетики;
• застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин);
• хірургічні методи лікування [10].

Лікування зригування у грудних дітей має бути комплексним, від етапу до етапу все більш інтенсивним (терапія Step-up), а при отриманні ефективного результату показано поетапне зменшення активності лікування (терапія Step-down).

Постуральная терапія спрямована на зменшення ступеня рефлюксу. Вона сприяє очищенню стравоходу від шлункового вмісту, знижуючи ризик виникнення езофагіту та аспіраційної пневмонії. Годування дитини слід проводити в положенні сидячи, під кутом 45-60 °. Утримання дитини в вертикальному положенні після годування повинно бути максимально тривалим, не менше 20-30 хв. Постуральне лікування повинно здійснюватися не тільки протягом усього дня, але і вночі, коли порушується очищення нижнього відділу стравоходу від аспирата внаслідок відсутності перистальтичних хвиль (викликаних актом ковтання) і нейтралізуючого ефекту слини.

Постуральну терапію необхідно поєднувати з психологічною підтримкою батьків.

Істотна роль в лікуванні регургітації належить дієтотерапії, вибір якої залежить від виду вигодовування дитини.

При природному вигодовуванні в першу чергу необхідно створити для годуючої матері спокійну обстановку, спрямовану на збереження лактації, нормалізацію режиму годування дитини з метою виключення перегодовування і розвитку аерофагія. На думку ряду авторів, регургітації і ГЕР можуть бути проявом харчової непереносимості, тому при необхідності матері призначається гіпоалергенна дієта. Регургітації можуть бути обумовлені неврологічними порушеннями внаслідок перенесеного перинатального ураження ЦНС - в цьому випадку диетологическая корекція повинна поєднуватися з медикаментозним лікуванням, призначеними неврологом.

У разі відсутності ефекту від вищеописаних заходів при завзятих зригування використовують загусники грудного молока або більш щільну їжу перед годуванням. При цьому в невелику порцію сцеженного грудного молока додають безмолочну рисову кашу або рисовий відвар (краще промислового випуску).

Навіть затяті відрижки не є показанням для переведення дитини на змішане або штучне вигодовування. Зазвичай до 3 міс кількість епізодів зригування значно зменшується. Якщо наполегливі відрижки зберігаються, це означає, що дитина потребує додаткового обстеження і призначення дієтотерапії в поєднанні з медикаментозною.

При штучному вигодовуванні також необхідно звернути увагу на режим годування дитини, адекватність підбору молочних сумішей, їх обсяг, який повинен відповідати віку й маси тіла дитини. Дитина повинна отримувати адаптовану молочну суміш. Перевага віддається казеінпреобладающім молочним сумішам, так як казеїн в шлунку утворює більш щільний згусток, що уповільнює спорожнення шлунка і знижує моторну активність товстої кишки. Якщо ГЕР є проявом харчової непереносимості, слід призначити одну з гіпоалергенних сумішей.

При відсутності позитивної динаміки дитині показаний один з видів спеціалізованих продуктів харчування - антірефлюксная молочна суміш, в'язкість якої підвищується за рахунок введення до складу продуктів спеціалізованих загусники [11, 12, 13]. В якості таких загусники використовуються два види полісахаридів:

• Неперетравлювані (камедь, яка складає основу клейковини ріжкового дерева);
• переварювані (модифікований рисовий крохмаль).

Антірефлюксние суміші добре переносяться, їх склад забезпечує потребу дітей в усіх основних харчових речовинах і енергії ( табл. ).

Антірефлюксние суміші слід застосовувати диференційовано, залежно від містяться в них загусники, а також від стану здоров'я дитини. Суміші, що містять камедь, більш показані при інтенсивних зригуванні (3-5 балів). Ці продукти також мають деякий послаблюючу дію, яка зумовлена ​​впливом неперетравлюваних вуглеводів на моторику кишечника. Суміші можуть бути рекомендовані в повному обсязі або у вигляді заміни частини годування. При цьому кількість суміші, необхідної дитині, і тривалість її призначення визначаються швидкістю настання терапевтичного ефекту.

Суміші, що включають в якості згущувача крохмаль, діють кілька «м'якше», ефект від їх застосування виявляється в більш віддалений період в порівнянні з продуктами, що містять камедь. Ці суміші показані дітям з менш вираженими відрижками (1-3 бали), як при нормальному стільці, так і при схильності до нестійкого стільця. Крохмалевмісні суміші доцільно рекомендувати для повної заміни раніше одержуваної молочної суміші [14].

Проведені дослідження довели позитивний вплив дієтотерапії з використанням спеціалізованих антірефлюксних сумішей на зниження вираженості синдрому зригування у дітей грудного віку, як за клінічними, так і за даними внутрішньошлункової рН-метрії. У більшості дітей при використанні цих сумішей мало місце зниження частоти, тривалості і вираженості рефлюксів в стравоході [4]. Однак зміна кислотоутворюючої функції шлунка при використанні продуктів з різними загустителями неоднаково: у дітей, які отримували суміші, що містять крохмаль, кислотообразование в тілі шлунка знижувався, а при застосуванні сумішей, що містять камедь, навпаки, підвищувався - на фоні зниженої кислотності в області стравоходу і кардіального відділу шлунка. Це з певною часткою ймовірності дозволяє припустити, що дітям з синдромом зригування і при наявності тенденції до гіпо-та антацидний станом шлунка потрібно рекомендувати антірефлюксние суміші, що містять камедь, а пацієнтам, які перебувають в гиперацидном стані, - антірефлюксние суміші, що містять крохмаль. Проте це питання вимагає подальшого вивчення.

Незважаючи на високу клінічну ефективність антірефлюксних сумішей, вони не повинні використовуватися безконтрольно, як альтернатива адаптованим молочним сумішам. Ці суміші застосовуються на певному етапі лікування регургітації, при певних показаннях. Тривалість застосування повинна визначатися індивідуально, після досягнення стійкого терапевтичного ефекту дитина переводиться на адаптовану молочну суміш.

При неефективності дієтотерапії її необхідно поєднувати з медикаментозним лікуванням [15, 16]. При лікуванні синдрому зригування застосовуються такі лікарські засоби.

• Антациди (фосфалюгель, маалокс) - курс лікування 10-21 день; 1/4 пакетика або 1 чайна ложка після кожного годування - дітям до 6 міс; 1/2 пакетика або 2 чайні ложки після кожного годування - дітям 6-12 міс.
• Прокинетики - метоклопрамід (церукал, реглан); цизаприд (препульсід, координакс); домперидон (мотіліум) - курс лікування 10-14 днів; 0,25 мг / кг - 3-4 рази на день за 30-60 хв до прийому їжі. Препарати метоклопрамида мають виражений центральним ефектом (описані псевдобульбарние порушення) і не рекомендуються до використання у дітей грудного віку з синдромом зригування. При застосуванні препаратів цизаприду описано подовження інтервалу QT у дітей, що є обмеженням до використання таких ЛЗ.

При наявності патологічного ГЕР, кричущих регургітація, препаратами вибору є блокатори Н2-гістамінових рецепторів: курс лікування до 3 міс з поступовою відміною, ранітидин - 5-10 мг / кг в день; фамотидин - 1 мг / кг в день.

Функціональні запори відносяться до числа розповсюджених порушень функції кишечника і виявляються у 20-35% дітей першого року життя [1, 16].

Під запорами розуміють порушення дефекації, які проявляються збільшенням інтервалів між актами дефекації в порівнянні з індивідуальною фізіологічною нормою і / або з систематичним неповним випорожненням кишечника [17].

Існують наступні діагностичні критерії запорів:

• подовження інтервалів між актами дефекації (більше ніж на 32-36 год);
• тривалий період напруження - не менше 25% від загального часу дефекації;
• консистенція калу «щільна», у вигляді грудочок;
• відчуття неповного випорожнення кишечника [18, 19].

Виникнення закрепів обумовлено дискінезією товстої кишки (гіпо- та гіпермоторние порушеннями), порушенням акту дефекації - дішезіей (спазм сфінктерів прямої кишки, послаблення гладкої мускулатури і ін.) Або поєднанням цих факторів.

Залежно від етіології виділяють наступні види запорів: аліментарний; неврогенний; інфекційний (після перенесеної інфекції); запальний; психогенний; що виникає внаслідок аномалій розвитку товстої кишки (вроджений мегаколон, рухлива сліпа або сигмовиднакишка, долихосигма і ін.); токсичний; ендокринний (гиперпаратиреоидизм, гіпотиреоз, гіпофізарні розлади, цукровий діабет, феохромоцитома, гіпоестрогенемія); медикаментозний (вживання протисудомних препаратів, антацидів, сечогінних препаратів, препаратів заліза і кальцію, барбітуратів) [20]. За даними Американської академії педіатрії, у 95% дітей з запорами не виявляється органічної патології [21].

До факторів ризику розвитку закрепів у дітей першого року життя слід віднести раннє штучне вигодовування, перинатальне ураження ЦНС, недоношеність, морфофункціональну незрілість новонародженого, харчову непереносимість, дисбіоз кишечника, обтяжену спадковість по шлунково-кишкових захворювань [22, 23].

Механізм розвитку запорів в цей період такий, що можна стверджувати: вони обумовлені переважно дискінезією товстої кишки. Найбільш поширеною причиною виникнення запорів у дітей першого року життя є аліментарні порушення. Лікування функціональних запорів у дітей першого року життя включає в себе дієтотерапію і при необхідності медикаментозне лікування. Призначення дієтотерапії залежить від виду вигодовування.

Основні принципи дієтотерапії у дітей першого року життя:

• задоволення фізіологічних потреб дитини в харчових речовинах і енергії;
• виключення надмірного споживання білків і жирів, яке може гальмувати моторику кишечника;
• збагачення раціону харчовими волокнами;
• нормалізація мікрофлори кишечника (застосування пре- і пробіотиків) [17].

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, необхідно нормалізувати режим харчування дитини для виключення перегодовування. З огляду на той факт, що склад грудного молока в певній мірі залежить від раціону харчування матері, необхідно провести корекцію харчового раціону жінки. З раціону матері слід максимально виключити продукти з високою кількістю тваринних жирів, замінивши їх рослинними оліями. Відзначається пряма кореляція з виникненням закрепів у дітей з запорами у матері в післяпологовому періоді, тому в раціон харчування годуючої жінки необхідно включати продукти, що стимулюють моторику кишечника, - кисломолочні продукти, продукти з високим вмістом харчових речовин (овочі, фрукти, сухофрукти, крупи, хліб грубого помелу і ін.), необхідно дотримуватися оптимальний питний режим.

Оскільки запори у дітей перших місяців життя найчастіше є проявом гастроинтестинальной форми харчової алергії, з раціону харчування матері слід вивести продукти з високим алергічним потенціалом, і особливо коров'яче молоко, рибу, горіхи, споживання яких служить найбільш поширеною причиною харчової алергії у дітей першого року життя [ 22].

Функціональні запори у дітей, які отримують природне вигодовування, не є показанням для переведення дитини на змішане або штучне вигодовування - це може лише посилити проблему.

Введення продуктів прикорму в раціон харчування страждають запорами дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, має здійснюватися, відповідно до рекомендованої схемою вигодовування, не раніше 4-5 міс життя. Прикорм у дітей з функціональними запорами слід починати з введення продуктів з високим вмістом харчових волокон: фруктові соки з м'якоттю (яблучний, сливовий, чорносливовий, абрикосовий і ін.), Фруктові пюре з тих же плодів, потім овочеве пюре (пюре з кабачка, цвітної капусти та ін.), зерновий прикорм - гречана, кукурудзяна каші.

При відсутності ефекту від проведеної дієтологічної корекції її необхідно поєднувати з медикаментозною терапією - препаратами лактулози (дюфалак, нормазе, Лактусан і ін.). Дюфалак є 6,7% лактулозу, рекомендована доза препарату - 0,5 мл / кг / сут в один прийом, вранці під час їди; дозу збільшують в тому випадку, якщо протягом 2 днів прийому препарату не спостерігається клінічного поліпшення, при необхідності використовується подвійна доза. Лактусан випускається в таблетках і у формі сиропу, який застосовується по 5 мл 2-3 рази на день протягом 1-2 тижнів. Для корекції дисбіозу кишечника використовуються препарати, що містять пробіотики [1].

При штучному вигодовуванні необхідно провести корекцію режиму харчування дитини, обсягу одержуваної суміші для виключення перегодовування. Суміш, яку отримує дитина, повинна бути максимально адаптована за рівнем білка і жиру. Для дітей з запорами можна рекомендувати суміші, до складу яких входять олігосахариди, які мають виражений пребіотіческім ефектом, а також кілька стимулюють моторику кишечника. Раціон дітей повинен включати кисломолочні продукти, які також стимулюють моторику кишечника (в перші місяці життя - адаптовані, цілісний кефір дитина може отримувати, починаючи з 8-10 міс життя).

При недостатній ефективності зазначених заходів для дитини необхідно підібрати одну із спеціалізованих молочних сумішей, призначених для вигодовування дітей з запорами. До таких сумішей відносяться: молочні суміші, що включають лактулозу; молочні суміші, що включають нетравне полісахарид - галактоманан, який отримують з клейковини ріжкового дерева; молочні суміші, призначені для дітей з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту.

Лікувальна дія сумішей, що містять лактулозу (суміш «Семпер Біфідус», Семпер, Швеція), полягає в тому, що лактулоза - ізомер молочного цукру (лактози) - не розщеплюється ферментом лактазой і надходить в незміненому вигляді в нижні відділи кишечника, де служить субстратом для біфідо- і лактобактерій. В результаті метаболизации лактулози біфідо-і лактобактеріями відбувається утворення коротко жирних кислот (оцтової, пропіонової, масляної та ін.), Які, змінюючи рН в просвіті кишечника в кислу сторону, впливають на рецептори товстої кишки і стимулюють її перистальтику. Крім цього, низькомолекулярні сполуки створюють в просвіті кишечника підвищений осмотичний тиск, забезпечуючи утримання в складі хімусу додаткової кількості рідини, і сприяють більш легкому спорожнення кишечника [24, 25].

Ця суміш може бути рекомендована для добового годування в повному обсязі або в кількості 1 / 3-1 / 2 від необхідного обсягу в кожне годування, в поєднанні зі звичайною адаптованої молочної сумішшю. Суміш призначається до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. Після цього питання про доцільність продовження вигодовування сумішшю з лактулозою повинен вирішуватися індивідуально - залежно від стану дитини [26].

Суміші, що включають нетравне полісахарид галактоманан з клейковини ріжкового дерева, спочатку були розроблені для дітей, які страждають відрижкою, оскільки галактоманан підвищує в'язкість сумішей і зменшує відрижки. Однак галактоманан, також як і лактулоза, що не расщепляясь в верхніх відділах кишечника, надходить в незміненому вигляді в його нижні відділи і, дратуючи рецептори товстої кишки, стимулює її рухову активність. Прикладом суміші, що містить галактоманан, є «Фрісовом 1» (Фризленд Фудс, Нідерланди). Суміш може бути рекомендована як в повному обсязі, так і частково, в кількості 1 / 3-1 / 2 від необхідного обсягу в кожне годування, в поєднанні зі звичайною адаптованої молочної сумішшю, до досягнення стійкого терапевтичного ефекту.

Ефективність суміші, призначеної для дітей з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту, - «Нутрилон Комфорт» (Нутриція, Нідерланди) обумовлена ​​вхідними в її склад рослинними оліями, тригліцериди яких містять пальмітинову кислоту у другій позиції, що забезпечує більш високу атакується жиру і зменшує вміст в кишечнику кальцієвих мив, що сприяють запорів. До складу суміші введені також фруктів-і олігосахариди, прежелатинізований крохмаль, що володіють пребіотіческімі властивостями. Суміш доцільно рекомендувати в повному добовому обсязі, до настання стійкого терапевтичного ефекту.

Діти з функціональними запорами, що знаходяться на штучному вигодовуванні, повинні отримувати продукти прикорму в згідно з рекомендованою схемою вигодовування. Першими слід давати дитині продукти з високим вмістом харчових волокон (фруктові мозкових соки, фруктове та овочеве пюре).

література

1. Хавкін А. І. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку. М., 2000. 71 с.
2. Запрудне А. М. Довідник по дитячої гастроентерології. М., 1995. С. 25-26.
3. Vandenplas Y., Ashrenari A., Belli D., Baige Bouqnet J. et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-esophageal reflux disease // Eur. J. Pediatric. 1993; 152: 704-711.
4. Хорошева Є. В. Аліментарна корекція синдрому зригування у дітей першого року життя: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 26 с.
5. Керівництво по дитячому харчуванню / під ред. В. А. Тутельян, І. Я. Коня. М., 2004. 441 с.
6. Vandenplas Y., Hachimi-Idrissi S., Castells A. et al. A clinical trial with an «anti-regurgitation» formula // Eur. J. Pediatric. 1994; 153: 419-426.
7. Свірський А. В. Гастроезофагеальний рефлюкс у новонароджених дітей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1991. 23 с.
8. Хорошева Є. В., Сорвачева Т. Н., Кінь І. Я. Синдром зригування у дітей грудного віку // Питання харчування. 2001. № 5. С. 32-34.
9. Stodal K., Bentsen B., Skulstad H., Moum B. Reflux disease and 24-hour oesophageal pH monitoring in children // Tidsskr. Nor. Laegeforw. 2000; 120: 2: 183-186.
10. Vandenplas Y. A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation // Chung. Hua. Min. Tsa. Chin. 1997; 38: 3: 187-202.
11. Кінь І. Я., Сорвачева Т. Н., Хорошева Є. В. та ін. Нові підходи до дієтологічної корекції синдрому зригування у дітей // Педіатрія. 1999. № 1 С. 60-63.
12. Fabiani E., Bolli V., Pieroni G. et al. Effect of water-soluble fiber (Galactomannan) - enriched on gastric emptying time of regurgitation infants evaluated using an ultrasound technique // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000; 31: 248-250.
13. Frederic Gottrand. The occurrence and nutritional management of gastro-oesophageal reflux in infants // Nutricia Baby Food Symposium, ESPGHAN 2 June 2005; 3-4.
14. Кінь І. Я., Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В. Сучасні підходи до дієтологічної корекції синдрому зригування у дітей: посібник для педіатрів. М., 2004. С. 16.
15. Корнієнко Є. А., Шабалов Н. П., Ерман Л. В. Захворювання органів травлення: дитячі хвороби. 5-е изд. СПб., 2001. 326 с.
16. Керівництво по дитячому харчуванню / під ред. В. А. Тутельян, І. Я. Коня. М., 2004. 453 с.
17. Фролькіс А. В. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту. Л .: Медицина, 1991. С. 224.
18. Хаммад Є. В. Запор: сучасні проблеми // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 1999. № 5. Т. 9. С. 61-64.
19. Drossman DA, Punch-Jensen J. et al. Identification of subgroups of constipation // Gastroenterol. Int. 1996; 3: 159-172.
20. Дитяча гастроентерологія // під ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанський, Г. В. Римарчук. М., 2002. Избр. гл. С. 499-530.
21. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997; 5.
22. Боровик Т. Е. медикобіологічних основи дієтотерапії при харчової непереносимості у дітей раннього віку: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994. С. 40.
23. Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Малова Н. Е. Запори у дітей раннього віку // Педіатрія. 2003. Т. 5. № 9. С. 1-13.
24. Tamura Y., Mizotal., Shimamura S., Tomita M. Lactulose and its application to the food pharmaceutical industry // Bull. Int. Dairu. Fed. 1994; 289: 43-53.
25. Потапов А. С., Полякова С. І. Можливості застосування лактулози в терапії хронічного запору у дітей // Питання сучасної педіатрії. 2003. № 2. С. 65-70.
26. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Єфімов Б. А., Кінь І. Я. Клінічна ефективність застосування суміші «Семпер Біфідус» у дітей перших місяців життя з функціональними запорами // Дитячий лікар. 2001. № 1. С. 27-29.

Т. Н. Сорвачева, доктор медичних наук, професор
В. В. Пашкевич
РМАПО, Москва