Ксероз шкіри: проблема дерматології

Проведений нещодавно в 8 країнах Євросоюзу опитування понад 4500 осіб у віці старше 15 років показав, що ~ 40% з них мають чутливу шкіру, що найчастіше проявляється її сухістю. Більшість таких осіб вказали на наявність атопічного дерматиту (АД) в дитячому віці. Як вважають японські дослідники, які вивчали поширеність АД за період 1998-2004 рр., Сенсибілізація до інгаляційних алергенів може бути легко встановлена ​​вже у дітей з клінічно вираженою сухою шкірою, при відсутності інших симптомів самого АТ.

Суха шкіра - кардинальний ознака не тільки АТ. Іноді на суху шкіру скаржаться практично здорові люди, у яких неправильний догляд за шкірою (хімічні впливи в результаті частого використання, зокрема, мила і гелю для душу, інших косметичних засобів, детергентів) призводить до сухості шкіри. Кліматичні особливості навколишнього середовища (температура і вологість повітря, сильний вітер, тривала експозиція сонячних променів і т. П.), Особливо в поєднанні з вродженою схильністю до підвищеної сухості шкіри, також можуть викликати ксеродермою. До інших зовнішніх причин відносять агресивні фактори навколишнього середовища (тютюновий дим, аерополлютанти), зміну часових поясів, неправильно підібрані засоби косметичного догляду, а також порушення режиму сну і харчування.

Більше 75% людей старше 70 років мають суху шкіру, яка є основною причиною свербіння шкіри нижніх кінцівок у людей похилого віку. Ксеродермія, як правило, супроводжує гіпотиреоз, интестинальную мальабсорбцію. Підвищену сухість шкіри виявляють у хворих на онкологічні, гематологічні захворювання, при гіповітамінозах, гепатитах, цирозах і хронічної ниркової недостатності.

Сухість шкіри є головним симптомом більшості дерматологічних захворювань. Так, вона присутня практично у 100% хворих на АД. Вроджена суха шкіра відзначається у хворих на псоріаз, себорейний дерматит, іхтіоз, фолікулярним кератозом, іррітантних екземою рук і т. П.

Для такого стану шкіри характерні відчуття дискомфорту, часто суха шкіра супроводжується свербінням, печіння, поколювання, лущенням, гіперемією. Все це призводить до зниження якості життя пацієнта і, поряд із специфічним лікуванням основного захворювання, вимагає правильного догляду за сухою шкірою з використанням різних пом'якшуючих, зволожуючих засобів.

Коротко охарактеризуємо особливості сухої шкіри.

Що таке суха шкіра і чим вона відрізняється від нормальної?

Шкіра першою реагує на вплив навколишнього середовища. Як відомо, шкіра має три основних шари: зовнішній (епідерміс) і два внутрішніх (дерма і підшкірна жирова клітковина). На поверхню шкіри виходять протоки сальних і потових залоз, що забезпечують шкіру вологою і ліпідами. Епідерміс ділиться на 5 рівнів, з яких верхній - роговий. Основні клітини, яких виявляють в епідермісі, це кератиноцити і меланоцити. У свою чергу, роговий шар утворюється з корнеоцитів (до складу яких входять ліпіди) і води. Більшість ліпідів рогового шару складають кераміди (50%), жирні кислоти (10-20%) і холестерол (25%). Самі корнеоцити містять так званий природний зволожуючий фактор (ЕУФ). Яка його роль? Відомо, що роговий шар містить в нормі 15-13% води. Коли вміст води зменшується до 10% і нижче, в шкірі утворюються видимі лусочки і вона стає сухою. Для запобігання цьому процесу епідерміс містить зволожуючі субстанції, головними з яких і є ЕУФ - компонент, що складається з суміші амінокислот, їх похідних, а також мінералів, що утворюються при гідролізі білка філаггріна. Ці водорозчинні сполуки є гігроскопічними, т. Е. Затримують воду. Така вода діє як внутрішньоклітинний склеює речовина в роговому шарі, тим самим корнеоцити зберігають свою пружність і запобігають десквамацію і утворення тріщин в пошкодженій шкірі. Розрізняють три форми води в шкірі: статичну, або «пов'язану», динамічну і трансепідермальних. Трансепідермальних вода утворюється з циркулюючої крові, вона проникає через дерму в епідерміс і в кінцевому рахунку випаровується з поверхні шкіри. Такий рух води відіграє роль в харчуванні епідермісу, який, як відомо, не містить судини. Статична вода рогового шару локалізується між ліпідними шарами і всередині корнеоцитів. Роговий шар теж містить інші зволожуючі компоненти (гіалуронова кислота, гліцерин, лактат), які в основному грають роль в підтримці фізичних властивостей епітеліального бар'єру шкіри.

Ще один важливий захисний механізм шкіри - кисла реакція на її поверхні, що захищає шкіру від проникнення всередину мікроорганізмів, регулює процес зволоження, підтримує природний стан епідермісу і визначає відмінність біологічних типів шкіри. рН шкіри безпосередньо пов'язаний з рівнем динамічної води в роговому шарі. рН здорової шкіри новонароджених коливається в межах 6,5-7,0, що вимагає спеціально підібраних гігієнічних засобів відповідно до віку. При сухій шкірі дуже складно підтримати нормальний рівень рН. Зміна його рівня сприяє погіршенню метаболізму ліпідів в шкірі, а також її інфікування.

Епідерміс разом з гідроліпідної плівкою формує так звану бар'єрну функцію: захист шкіри від чинників навколишнього середовища, механічного пошкодження і підвищеною втрати води. З вищесказаного випливає, що при сухій шкірі всі ці процеси порушені. Більш того, останнім часом однією з головних причин розвитку, зокрема, АТ вчені розглядають саме дефекти бар'єрної функції шкіри. Про це переконливо свідчать дані, такі як підвищення трансепідермальній втрати води, зниження порога сприйнятливості шкіри до зовнішніх подразників і патогенів, а також її сухість. Крім того, як показують імуногістохімічні дослідження атопічний шкіри, вираженість порушення бар'єрної функції корелює зі ступенем запального процесу при АД і в цілому з тяжкістю захворювання [1, 2]. Доведено також, що на дисфункцію бар'єру шкіри істотно впливає дисбаланс між рівнем протеаз (хемотріптіческіх, триптази, цистеїн протеази) і їх інгібіторів, а також суперантігени стафілокока.

Останнім часом в порушенні бар'єрної функції шкіри важливу роль надають дефіциту антимікробних пептидів - свого роду ендогенних антибіотиків. Охарактеризовано понад 20 різних антимікробних протеїнів. Найбільш вивчені з них дві групи - кателіцідіни (зокрема, LL-37) і бета-дефензіни, які проявляють Синергічно антимікробну активність проти стафілокока і грибів Malassezia furfur. У здоровій шкірі ці пептиди експресуються в дуже малій кількості, але можуть накопичуватися в шкірі при запаленні [3].

Ряд авторів дисфункцію бар'єру шкіри пов'язують з генетичними особливостями будови шкіри, зокрема, з мутацією гена філаггріна - специфічного гена, відповідального за так званий комплекс епідермальній диференціювання [3, 4]. Підвищену сприйнятливість до інфекцій шкіри при АД вчені бачать не тільки в дефектах епітеліального бар'єру, а й експресії рецепторів цитокінів Th2-лімфоцитів. Однак що первинно в цих процесах - дефект бар'єрної функції шкіри або запалення - не ясно до сих пір. Відновлення бар'єрної функції шкіри пов'язують також з реконструкцією липид-збагаченої внутрішньоклітинної субстанції рогового шару. Процес цей складається з двох фаз: ініціації швидкої фази і пізньої пролонгованої, яка включає, зокрема, синтез нових ліпідів в корнеоцитів (керамідів, холестеролу, жирних кислот) за допомогою ряду транскрипційних факторів і протеїнів.

На що впливає сухість шкіри? Вище було сказано, що при наявності ксероза сприйнятливість шкіри до експозиції оточуючих алергенів, іррітантов, а також бактерій і вірусів істотно підвищується. Слід враховувати також тісний взаємозв'язок циклу «ксероз-свербіж». Відповідно, ефективний вплив на сухість і свербіж шкіри може сприяти підвищенню результатів терапії при АД. Однак вплинути на такі причини виникнення сухості шкіри, як зміни в роговому шарі, порушення кератинізації, складу балансу внутрішньоклітинних ліпідів, метаболізму трансепідермальній води, зміни рН шкіри і т. П., Неможливо простим нанесенням на шкіру зволожуючих і / або пом'якшуючих засобів. Це дуже складні фізико-хімічні, біохімічні та патофізіологічні процеси, які по-різному протікають при шкірних захворюваннях. Останнім часом суху шкіру при атопії вчені розглядають з точки зору єдиної патофізіологічною концепції «atopy, dry skin and the environment».

Основні фактори, що впливають на сухість шкіри

Отже, специфічні механізми, які погіршують бар'єрну функцію шкіри, включають такі чинники, як дефіцит синтезу керамідів і зниження рівня (ЕУФ) в роговому шарі. Можливо, в подальшому це призводить до порушень диференціювання епідермісу, що проявляється дефектами бар'єрної функції шкіри, дисбалансом біосинтезу ліпідів і т. П. Повторний вплив факторів посилюють імунний запальний процес, з залученням навіть ендотелію, порушенням кератинізації і т. Д. [4] .

Основні зовнішні тригери, які підтримують сухість шкіри, - температура, вологість, сонячні промені, а також хімічні агенти: мило, гель для душу, спиртові розчини, детергенти. Не слід забувати про фармакотерапії з використанням ретиноидов, спиртсодержащих розчинів, фототерапії. Крім того, при сухій шкірі не тільки істотно збільшується абсорбція топічних кортикостероїдів (отже, їх побічні ефекти), а й їх тривале застосування призводить до сухості і атрофії самої шкіри.

Коротенько описані вище особливості сухої шкіри насправді, звичайно ж, представляють більш складні фізико-біохімічні, імунологічні та біологічні процеси, які вчені продовжують вивчати у всьому світі. Однією з важливих завдань залишається з'ясування точних іммунопатофізіологіческіх і етіологічних механізмів розвитку таких хронічних захворювань шкіри, як псоріаз і АТ.

Лікування сухої шкіри

Суха шкіра - системний процес. Тому такі загальні рекомендації, як достатній питний режим, прийом збалансованої їжі, збагаченої фруктами і овочами, припинення куріння і прийому алкоголю, виключення тривалого перебування на сонці, регулярні фізичні вправи, застосування спеціальних засобів гігієни для сухої шкіри, дуже актуальні при всіх випадках ксеродермою.

З іншого боку, зрозуміло, що наносяться на суху шкіру зволожуючі і пом'якшуючі засоби, по суті, повинні бути подібні за складом і концентрації фізіологічним ліпідів здорової шкіри.

Наукові дані останніх років дозволили обґрунтувати абсолютну значимість зовнішньої терапії при всіх шкірних захворюваннях, що супроводжуються ксерозом. Перш за все, це торкнулося нових терапевтичних можливостей при АД, що призвело до розвитку нового напряму в медицині - фармацевтично-косметичної індустрії. Лікувальні зволожуючі / пом'якшують кошти повинні були відповідати таким критеріям, як вікова група, ефективність при сухості шкіри різного генезу, високий профіль безпеки, відмінна переносимість, гіпоалергенність, відповідність міжнародним стандартам розробки і виробництва.

Розглянемо деякі особливості сучасного підходу до терапії АД, одним з основних видів якої вчені одностайно визнають необхідність зовнішньої допоміжної терапії - гідратацію шкіри і застосування пом'якшуючих засобів.

Зволожуючі / пом'якшують кошти: чи реально вони ефективні при АД?

Відомо, що достовірне зниження рівня керамідів - основних молекул, що затримують воду в роговому шарі, виявлено як в ураженій, так і неураженої шкірі хворих на АД; у всіх хворих АД змінений рН шкіри і т. п. Порушення бар'єрної функції шкіри має місце при обох типах АТ - алергічному і неалергічних, проте вчені вважають, що воно в більшій мірі виражено при неаллергической формі. Доведено також, що при АД шкіра суха навіть поза загостренням захворювання. У зв'язку з цим обгрунтовано застосування зволожуючих / пом'якшуючих кошти і в ті періоди захворювання, коли симптоми відсутні [1-3]. Однак не слід забувати про ймовірність виникнення побічних дій на ці кошти теж.

Проведемо невеликий огляд по оцінці ефективності зволожуючих / пом'якшуючих засобів при АД.

Аналіз опублікованих повідомлень показує, що ефективність зволожуючих / пом'якшуючих засобів залежить від дози (їх слід застосовувати регулярно і в достатній кількості), рН шкіри, а також від комплаенса хворих. Особливо важливо застосування зволожуючих / пом'якшуючих засобів в комбінації з протизапальними препаратами (місцеві кортикостероїди, топічні інгібітори кальциневрину). Такий підхід виявляє перевагу за ступенем зниження всіх симптомів АД і більш ефективний, ніж тільки монотерапія протизапальними препаратами. Так, у дітей і дорослих, які страждають легким і середнім ступенем тяжкості перебігу АД, Hanifin і співавт. провели порівняльне дослідження ефективності місцевого застосування зволожуючого крему 3 рази на добу в поєднанні з топическим кортикостероїдом 2 рази на добу (1 група) і монотерапії гормональним препаратом (2 група) [5]. Через 3 тижні лікування в першій групі хворих було досягнуто достовірне клінічне поліпшення в порівнянні з другою групою. Крім того, більше 95% учасників дослідження виявили бажання отримувати комбіновану терапію. В іншому дослідженні пом'якшувальний крем був доданий до 2,5% крему гідрокортизону, який застосовували одноразово на добу; такий режим лікування порівнювали з ефективністю дворазового використання тільки одного гормонального препарату [6]. Було показано, що додавання емольянта знижує потребу в топическом гормоне, а його регулярне застосування сприяє запобіганню чергових загострень АД.

Ефективність допоміжних препаратів отримала клініко-морфологічне підтвердження в дослідженні Chamlin і співавт., Які додавали до стандартної терапії групи дітей з «наполегливою резистентним АД» пом'якшувальний засіб з переважанням керамідів [7]. До кінця 6-12 тижні у всіх хворих було відзначено клінічне поліпшення перебігу АД. Крім того, в ультраструктурі рогового шару виявилися екстрацелюлярний ламінарні мембрани, які майже зовсім відсутні початково.

Цікаве дослідження було проведено ще в 1998 р Ainley-Walker і співавт., Що вивчали у пацієнтів з АД ефективність різних зовнішніх коштів шляхом їх нанесення на два симетричних ділянки ураженої шкіри [8]. У дослідження було включено 82 пацієнта (з них 66 дітей), які застосовували топический кортикостероид середньої / високої активності і емольянти. При порівнянні ефективності топического гормону легкого класу і емольянта гормональний препарат був ефективний в 10 випадках з 17, в 5 випадках клінічна ефективність препаратів була однаковою, а в двох - пом'якшувальний засіб виявилося навіть більш ефективним, ніж гормон.

Без вікових обмежень лабораторія «Ніжі» розробила лінію Топікрем для хворих на АД, псоріаз, себорейний дерматит.

Для всіх вікових груп відмінно зарекомендувала себе програма по лікуванню і догляду за сухою атопічною шкірою ще однієї французької фірми - «Дерматологічні лабораторії Урьяж». Це ціла лінія лікувальних косметичних засобів, створених на основі термальних вод. Від інших мінеральних вод термальна вода Урьяж відрізняється Ізотонічність, т. Е. Її осмотичний тиск близько до осмотичного тиску плазми крові і клітин, тому вода Урьяж не порушує цілісності клітин і не змінює їх обсяг. Завдяки входять до її складу мінералів і мікроелементів вода Урьяж надає зволожуючий, заспокійливий і захисний (щодо окислення ліпідів) ефекти. В даний час на основі термальної води Урьяж розроблені засоби, в тому числі для сухої атопічною шкіри: очищає рідкий гель Cu-Zn (який не містить мила і ароматизаторів), крем Cu-Zn, Урьяж Емольянт Екстрем (форма Емольянт - «вода в маслі» ). Урьяж Емольянт Екстрем призначають при вираженій сухості шкіри обличчя і тіла у дітей і дорослих. Він складається з масла зерен малини, олигосахаридов, термальної води Урьяж 30%, рослинних скваланов і стеролу. Препарат наносять 2 рази або по мірі необхідності. В результаті застосування Емольянт екстреми відбувається відновлення бар'єрної функції шкіри, її рівня гідратації.

Гідроліпідік, як форма «масло у воде», призначення в Першу Черга для щодень догляд за дуже сухою и чутлівою, в тому чіслі старечої шкірою. Що входять до складу емульсії основні жирні кислоти дозволяють компенсуваті дефіціт ліпідів и підсіліті зчеплення клітін епідермісу. При сильно вираженій сухості шкіри, що супроводжується десквамацією і / або гіперкератозом, після очищення шкіри наносять Кератозан - має текстуру молочка «масло у воді», легко наноситься на великі ділянки тіла 2 рази на день. Емульсія легко всмоктується, не залишаючи жирного нальоту. Після перших аплікацій може відчуватися дуже легке і швидко проходить поколювання.

Новітня розробка лабораторій Урьяж - комплекс Церастерол-2F, який вбудовується в структуру шкірного бар'єру, відновлюючи її. На основі цього комплексу був створений крем Ксемоз Урьяж для інтенсивного зволоження сухої шкіри у новонароджених, дітей і дорослих при всіх видах ксероз. Ксемоз містить також фітосквалани, гліцерин, масло каріте, термальну Воду Урьяж 30%; наносять 1-2 рази на день або частіше, у міру необхідності.

Таким чином, основні правила догляду за атопічною шкірою включають в себе щоденне очищення шкіри за допомогою прийому душу з використанням спеціального крему (мила без мила) для миття (Очищуючий дерматологічний гель Урьяж; Мустела СтелАтопія крем для миття і т. П.); майже відразу після промокання шкіри хворому рекомендують наносити зволожуючий засіб, який лікар призначає хворому в залежності від стану його шкіри. Зокрема, для зволоження шкіри обличчя використовують гидратирующие крему; на кінцівки і область складок - ліпід-збагачені мазі; при загостренні АТ - крему, емульсії; в ремісії - ліпід-збагачені мазі; влітку - гидратирующие крему; взимку - ліпід-збагачені мазі. Тільки після правильного догляду за шкірою лікар направляє пацієнта на наносити на шкіру протизапальний препарат в залежності від ступеня тяжкості шкірного захворювання, що супроводжується симптомом сухої шкіри.

література

1. Elias PM Stratum corneum defensive functions: an integrated view // J Invest Dermatol. 2005; 125: 183-200.
2. Morar N., Cookson WO, Harper JI, Moffatt MF Filaggrin mutations in children with severe atopic dermatitis // J Invest Dermatol. 2007; 127: 1667-72.
3. Bieber Т. Atopic Dermatitis // NEJM, 2008; 358: 1483-1494.
4. Barcoa D., Gimenez-Arnaub Xerosis A. A dysfunction of the epidermal barrier // Actas Dermosifiliogr. 2008; 99: 671-682
5. Hanifin J., Hebert A., Mays S. Effects of a low-potency corticosteroid lotion plus a moisturizing regimen in the treatment of atopic dermatitis // Curr Ther Res. 1998; 59: 227-233.
6. Imokawa G., Abe A., Jin K. et al. Decreased level of ceramides in strarum corneum of atopic dermatitis: an etiologic factor in atopic dry skin? // J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: S123-S125.
7. Chamlin S., Kao J., Frieden L. et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity // J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 198-208.
8. Ainley-Walker P., Patel L., David T. Side to side comparison of topical treatment in atopic dermatitis // Arch Dis Child. 1998; 79: 149-152.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медичних наук, професор

РУДН, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf