Авторська методика лікування вентральних гриж лапароскопічним способом

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні післяопераційних вентральний гриж нараховує більше 450 операцій, виконаних відкритим і лапароскопічним доступами, починаючи з 1994 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Особливості власних методів хірургічного лікування вентральних гриж викладені в цьому розділі. В даний час велика частина пацієнтів (більше 80%) оперується мною з використанням лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при післяопераційних вентральних грижахв моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Лапароскопічний доступ в лікуванні вентральних гриж активно використовується в Європі і США. В основі його застосування лежать нові методики, що поєднують прийоми ненатяжной герниопластики відкритої хірургії і лапароскопічного доступу, що дозволяють фіксувати сітчасті матеріали до черевній стінці без перитонизации (укриття очеревиною), що є набагато менш травматичною і більш швидкої операцією, з відмінним косметичним ефектом. Ця методика не супроводжується розвитком сірому і гематом в області післяопераційної рани і не вимагає дренування підшкірної клітковини, так як диссекции тканин в області підшкірної клітковини немає.

Вважається, що операції з приводу абдомінальних гриж є відносно простими з техніки, в той же час вони як і раніше можуть бути досить складними у конкретного пацієнта, в зв'язку з великими розмірами дефекту черевної стінки або грижового мішка і виразністю спайкового процесу в черевній порожнині. Корекція цих змін вимагає високої компетенції хірурга, іноді більшу тривалість операції і високу вартість матеріалів. Хірург, який не має досвіду подібних операцій, зазвичай відчуває труднощі при виборі оптимальної тактики лікування, як оперувати - відкрито або лапароскопічно? Який розмір імпланта вибрати, яким способом його оптимально фіксувати, як правильно скоригувати масивний спайковий процес в черевній порожнині (рис.1), без розвитку додаткових ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту? При цьому він повинен володіти знаннями і вміннями в проведенні відкритої герніопластики і мати великий досвід в лапароскопічної хірургії.

Для визначення стадії післяопераційної грижі і показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу фото живота в прямій і бічній проекції в надутому і спокійному стані (можна зняти телефоном), повний опис УЗД черевної порожнини і передньої черевної стінки, виписки попередніх операцій, бажано огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Показання до лапароскопічного доступу при післяопераційних вентральних грижах.

Практично будь-яка післяопераційна грижа може бути оперирована лапароскопічним малоінвазивним доступом. Чим більше грижа і більше індекс маси тіла, тим більше показань до лапароскопії. Використання цього доступу супроводжується меншою крововтратою, зниженням кількості сірому в області грижового мішка, відсутністю нагноєння рани і більш швидким терміном реабілітації.

Вибір лапароскопічної техніки для повторної операції після відкритої герніопластики має певні переваги. По-перше, повторна операція (лапароскопічним доступом) проводиться в іншому місці і на іншому рівні черевної стінки. По-друге, практично завжди вдається захопити сіткою всю зону післяопераційного рубця. Як правило, немає необхідності видаляти встановлену перш сітку, завдяки цьому черевна стінка додатково не розтинають. Можливе перевага повторної операції лапароскопічним способом полягає в можливості виявлення раніше непомічених рецидивів гриж, які так само можна усунути в рамках цього втручання.

Для зниження кількості інтраопераційних ускладнень і рецидивів грижі мною розроблені певні прийоми оперативного втручання при цьому захворюванні.

Важливо! Особливості виконання мною лапароскопічної герніопластики сітчастим имплантом при післяопераційних вентральних грижах полягають в наступному:

• використання композитних сіток провідних світових виробників (Швейцарія та США);
• введення троакара максимально далеко від місця розташування грижових воріт, під контролем зору;
• використання новітніх електрохірургічних платформ і ультразвукових ножиць для розтину судинних спайок (Швейцарія, США) і холодної диссекции для розтину міжкишкових спайок;
• максимальне розсічення спайок і структур для оптимального зіставлення сітки і очеревини в зоні оперативного втручання;
- попередня герніорафія (наскільки можливо ушивання грижових воріт перед пластикою имплантом);
• обов'язкове перекриття сітчастим имплантом грижового дефекту на 3-5 см;
• укривання всього післяопераційного рубця, навіть якщо грижа локалізуються тільки в одному з його країв;
• застосування комбінованої фіксації імпланта (трансфасціальние шви, такери- як титанові, так і розсмоктуються).

Використання цієї методики дозволяє на наступний день після оперативного втручання, навіть при великих післяопераційних грижах, підніматися з ліжка і приймати їжу, а на наступний день виписуватися з клініки.

Далі більш детально описую особливості своєї оперативної техніки.

Техніка лапароскопічної герніопластики з використанням сітчастого імпланта

Поява нових сітчастих імплантів змінили техніку лапароскопічної герніопластики, під час якої, імплант фіксується безпосередньо до очеревині, без подальшої перитонизации (рис. 2).

Мал. 2. Розташування сітчастого імпланта внутрибрюшинно (інтраперитонеально).

Останні розробки в цьому напрямку провела компанія Sofradim (Covidien, Швейцарія) - композитні сітки Parietex Composite з використанням спеціальної гідрогелевими бар'єрної технології дозволяють з досить високим ступенем безпеки імплантувати їх без перитонизации (рис. 3). В результаті композиційний експлантати вперше поєднав антиадгезійних властивості з швидким і якісним вростанням в підлеглі тканини.

Через деякий час спеціальне покриття на сітці заміщається власної очеревиною, що покриває імплант на всьому протязі (Рис. 4).

У своїй практиці я використовую методику трьох троакаров, коли спочатку вводиться троакар діаметром 10 або 12 мм, і потім, в залежності від анатомічних особливостей черевної порожнини, вводяться один або два додаткових троакара діаметром 5 або 10 мм.

Необхідно використовувати лапароскоп з кутом огляду 30º, оскільки він забезпечує більш широку візуалізацію внутрішньої поверхні черевної стінки і органів черевної порожнини. Перший троакар (діаметром, як правило, 10 - 12 мм), я як правило, вводжу в лівому підребер'ї по методиці Хассон (для профілактики пошкодження товстої і тонкої кишки) і через нього в черевну порожнину нагнітаю CO2 для створення тиску 12 - 14 мм рт . ст. Його завжди слід вводити якомога латеральнее (в стороні) від дефекту черевної стінки для забезпечення чіткої візуалізації країв цього дефекту. У випадках, коли післяопераційна грижа розташовується на серединній лінії або праворуч, ідеальним рішенням є розташування трьох додаткових троакаров на лівій стороні черевної стінки.

Точки проникнення троакаров повинні бути максимально віддалені від передбачуваних ділянок спайок, з урахуванням розміру, локалізації та кількості дефектів черевної стінки, при цьому вони повинні бути розташовані так, щоб утворити трикутник навколо грижових воріт.

При дефектах меншого розміру, порт для лапароскопа може вводитися через пупок, а з кожного боку встановлюються два менших за діаметром троакара.

Після введення троакара і оглядової лапароскопії черевної порожнини, наступним етапом проводиться розсічення спайок в області грижових воріт. Спайки утворюються практично після будь-якої інвазивної процедури в черевній порожнині. Важливо вирішити, в якому обсязі слід проводити розтин спайок. При герніопластики з імплантацією сітки завдяки розтину спайок вдається звільнити черевну стінку навколо грижових воріт для того, щоб отримати простір для перекриття сіткою. Не слід намагатися надмірно розсікати все спайки в черевній порожнині, а то й було клінічних проявів спайкової непрохідності в анамнезі. Ми повинні завжди пам'ятати, що розсікати спайки необхідно тільки для забезпечення адекватного перекриття сіткою країв грижових воріт з усіх боків. Якщо в спаечном процесі беруть участь петлі тонкої і товстої кишки, то розсічення спайок я виконую «холодним» методом і гострим інструментом (рис. 5).

При залученні в спайковий процес великих пасом сальника я їх розсікаю за допомогою ультразвукових ножиць або інструменту Liga Sure (рис. 6).

Мал. 5. Розтин спайок між тонкою кишкою і черевною стінкою ножицями ( «холодний метод»).

Рис 6. Розсічення судинних спайок (пасмо сальника) інструментом Liga Sure.

На наступному етапі лапароскопічної операції необхідно з максимальною точністю встановити розміри грижових воріт, так як точне вимірювання необхідно для визначення відповідного розміру сітки і успіху пластики.

При визначенні розмірів грижових воріт до поперечного і вертикальному розмірами зазвичай я додаю 6 - 10 см, і вибираю протез, трохи перевищує ці розміри, для забезпечення перекриття дефекту від 3 до 5 см.

Потім завжди пробую зменшити дефект черевної стінки шляхом часткової герніорафіей. Оскільки основною метою будь-якої пластики черевної стінки є не тільки скорочення вмісту грижового мішка і запобігання подальшого збільшення грижового вибухне, але також і відновлення анатомічної і функціональної цілісності черевної стінки, особливо білої лінії живота. У своїй практиці я використовую зазвичай два способи зменшення грижового дефекту за допомогою інтракорпорального накладення швів голкотримач з зав'язуванням їх екстракорпоральне через троакар (Рис. 7) або трансабдоминально екстракорпоральне за допомогою голки «EndoClose» (Рис. 8).

Мал. 7. Лапароскопічна герніорафія за допомогою інтракорпорального накладення швів.

Мал. 8. Лапароскопічна герніорафія за допомогою Трансабдомінальна екстракорпоральних швів за допомогою голки «EndoClose».

На жаль, це можливо зробити не у всіх випадках, так як дефекти бувають великого розміру і зведення його країв стає неможливим.

Далі необхідно підготувати сітку і ввести її в черевну порожнину. На цьому етапі її необхідно замочити в стерильному фізіологічному розчині на 1-2 хвилини. Також я додатково по периметру сітки фіксую кілька ниток для подальшого трансфасціальной фіксації сітки (Рис. 9).

Це виконується через 11 або 12 мм троакара. Варто відзначити, що сітка повинна перекривати грижові ворота, щонайменше, на 3-5 см у всіх напрямках, і це перекриття має збільшуватися пропорційно розмірам дефекту черевної стінки. Необхідність ширшого перекривання обумовлена ​​трьома факторами.

Першим - внутрішньочеревним тиском, яке може вдавлювати імплант в грижові ворота, другий - чим більше сітка, тим вона буде контактувати з більшою площею черевної стінки по краю грижових воріт, завдяки чому посилиться її вростання і, отже, біологічна фіксація; третій - великий розмір сітки компенсує її деформацію при постановці і надалі вростання.

Інший важливий момент пов'язаний з необхідністю укриття всього післяопераційного рубця цілком щоб уникнути появи незахищеного ділянки черевної стінки, в якому можуть сформуватися нові грижі або станеться рецидив.

При виконанні імплантації сітки в черевну порожнину, пневмоперитонеум треба зменшити до 9 мм рт.ст. до остаточної фіксації сітки швами, і потім, після фіксації Такер, тиск повторно підвищується до 12 - 14 мм рт.ст.

Після розміщення і розплавлення сітчастого імпланта в черевній порожнині проводиться його фіксація по периметру дефекту апоневрозу спеціальним пристроєм «EndoClose», відступаючи на 3-4 см від краю грижових воріт (Рис. 10).

Мал. 10. Голка Endoclose, Covidien, (Швейцарія).

Ця фіксація, на першому етапі, здійснюється трансфасціальнимі швами (пролив № 0 або 1), проведеними через черевну стінку (нитки були пришиті до імпланти заздалегідь) (Рис. 11).

Трансфасціальная фіксація здійснюється наступним чином. До введення в черевну порожнину сітка прошивається П-образним швом по периметру (4-6 швів) і в такому вигляді занурюється в черевну порожнину. Через 1 мм розріз черевної стінки вводиться голка «EndoClose», захоплюється кінець нитки і виводиться з черевної порожнини, потім голка вводиться повторно через цей прокол, але в апоневрозе прокол робиться в 2-3 мм, друга нитка захоплюється і також виводиться з черевної порожнини. Далі ці нитки декількома вузлами фіксуються до апоневрозу підшкірно, а 1 мм ранка на шкірі заклеюється спеціальним стрипом.

Можливий також інший спосіб фіксації. Через 1мм розріз черевної стінки в черевну порожнину вводиться голка «EndoClose» з уже фіксованою в ній лигатурой, проводиться крізь сітку. Звільняємо лігатуру, голку виводимо з черевної порожнини. Відступивши на 5-10 мм (вкол голки під кутом) від місця першого вкола знову в черевну порожнину вводимо голку «EndoClose», захоплюємо лігатуру і виводимо на черевну стінку, після чого беремо її на держак або зав'язуємо.

На другому етапі додатково по всьому периметру сітка фіксується за допомогою герніостеплера ( «EndoUniversal», або «Protack») (Рис. 12).

EndoHernia 0o, EndoUniversal 65o, (Covidien, Швейцарія)

ProTack, (Covidien, Швейцарія)

Рис.12. Інструменти для фіксації сітчастих імплантатів.

Я зазвичай використовую комбіновану методику трансфасціальних швів і фіксацію Такер (рис. 13). Це дозволяє з одного боку надійно зафіксувати імплант, а з іншого отримувати мінімальний больовий синдром в післяопераційному періоді у зв'язку з проведенням нитки через всю черевну стінку. Розсмоктуються фіксатори (Такери) дозволяють ще більше зменшити біль в післяопераційному періоді, при цьому кількість рецидивів не збільшується. Я застосовую герніостеплери з розсмоктується скріпками компанії Covidien (Швейцарія) (рис. 14).

При косих вентральних грижах на бічних стінках живота, де добре розвинена предбрюшинная клітковина, часто вдається отсепарованно грижової мішок, і виконати пластику з розташуванням сітки внебрюшинно. Якщо для пластики застосовується сітка без адгезивного покриття, то її необхідно перітонізіровать, для цього використовується як ендохірургічним вузловий і безперервний шов, так і кліпування країв або накладення дужок герніостеплером. Перитонизацию в такій ситуації виконати, як правило, не складно.

Для поліпшення адгезії (злипання) залишків грижового мішка і сітчастого імпланта в післяопераційному періоді, пацієнту надівається спеціальне компресійної білизна або бандаж. Цей прийом також забезпечує кращий косметичний ефект і служить профілактикою освіти сірому (скупчення рідини) в цій зоні. Терміни використання бандажа індивідуальні, як правило, 2-3 місяці.

У пацієнтів з наявністю факторів ризику (похилий вік, введення кортикостероїдів, імуносупресивної терапії, ожиріння, діабет або злоякісні пухлини), а також при наявності хірургічних факторів ризику (велика грижа, тривала операція, наявність дренажів або сечового катетера) однозначно виправдано призначення антибіотиків широкого спектру в післяопераційному періоді.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень повинна проводитися з урахуванням відповідних чинників ризику у конкретного пацієнта, що ми обов'язково робимо за певними показниками.

Анальгетики потрібні протягом 2-3 днів.

Обмеження фізичного навантаження протягом 4 тижнів, далі м'яке, інтенсивне плавання і ходьба, через 2-3 місяці гімнастика, через 3-4 місяці більш серйозні навантаження. Слід уникати прямого закачування преса (в особливих випадках допускається через 1-2 роки після операції).

Так як сітчастий імплант дуже тонкий і легкий, розташовується під апоневрозом, пацієнт не відчуває його присутність. Він протезіруют власний апоневроз, але природно не заміщає м'язової тканини, тому в цій зоні може визначатися більш тонка передня черевна стінка.

У висновку варто зазначити, що сучасний арсенал сітчастих імплантів і різних методів лапароскопічної корекції післяопераційних вентральних гриж дозволяє хірургу знайти індивідуальний підхід до лікування кожного конкретного випадку і виконати оптимальний вид оперативного втручання з хорошим косметичним ефектом і віддаленим результатом.