Деформація передньої черевної стінки: причини, симптоми і лікування в статті пластичного хірурга Маншеті В. В.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. Класифікація та стадії розвитку деформації передньої черевної стінки
3. Ускладнення деформації передньої черевної стінки
4. Діагностика деформації передньої черевної стінки
5. Лікування деформації передньої черевної стінки
6. Прогноз. профілактика
7. Список літератури

Що таке деформація передньої черевної стінки? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Маншеті В. В., пластичного хірурга зі стажем в 15 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Естетична деформація передньої черевної стінки - невідповідність уявного образу форми живота справжньому його станом.

Ідеальна форма живота у жінки представляється нам наступної. Втягнуті бічні поверхні (фланки) тулуба, які переходять в пахові і попереково-крижовий області, підкреслюючи талію. Бічні поверхні живота плавно переходять в жолобки, що йдуть від ребрових дуг до пахової зв'язки по півмісяцевої лінії з двох сторін. Нижче пупкового кільця злегка опукла поверхня переходить в менш опуклу поверхню вище пупкового кільця. Остання по серединній лінії від мечоподібного відростка до пупкової області поділена не вираженим і плавним желобком.

Зміни передньої черевної стінки в нормі відбуваються з плином віку, на ступінь їх вираженості впливає характер і режим харчування, обмін речовин і гормональний фон (при вагітності), індивідуальні особливості організму. Крім того, до змін форми живота можуть приводити травми і захворювання. Всі причини деформації черевної стінки можна розділити на прямі і непрямі.

Непрямими причинами є:

• ожиріння внутрішніх органів;
• здуття кишечника і ін.

До прямих причин деформації живота відносять:

• стан шкіри (розтягнення, в'ялість, рубці, гравітаційне провисання);
• підшкірної клітковини (локальне відкладення жиру, шкірно-жирова складка, рубці);
• м'язово-апоневротического комплексу живота (розтягнення, розбіжність і грижові дефекти).

Класифікація та стадії розвитку деформації передньої черевної стінки

Відповідно до класифікації опущення тканин передньої черевної стінки (абдоміноптоз) в положенні стоячи по A. Matarasso розрізняють наступні ступені: [1]

I ступінь (мінімальна) - розтягнення шкіри без формування шкірно-жирової складки;

II ступінь (середня) - формування невеликої шкірно-жирової складки, яка чітко звисає в позі «водолаза»;

III ступінь (помірна) - шкірно-жирової фартух в межах фланки, що звисає в вертикальному положенні, «pinch» менше 10 см;

IV ступінь (виражена) - шкірно-жирової фартух в межах поперекової області, «pinch» більше 10 см, поєднання з шкірно-жировими складками в підлопаткових областях.

Ускладнення деформації передньої черевної стінки

Диастазом (розбіжністю) прямих м'язів живота називають ослаблення і розширення більше 2 см білої лінії, що призводить до збільшення відстані між прямими м'язами живота. Показанням до операції є розширення білої лінії більше 4 см. [2] Зовні диастаз м'язів проявляється як поздовжнє валикообразное вибухне по серединній лінії в середніх і верхніх відділах живота при напрузі прямих м'язів і збільшення внутрішньочеревного тиску.

Грижа передньої черевної стінки - це хронічно розвивається дефект в м'язово-апоневротическом комплексі живота з виходом органів з черевної порожнини без її розгерметизації. Виглядає грижа у вигляді випинання на поверхні живота, при цьому можливо відчуття дискомфорту, болю в її області при ходьбі, бігу і інших фізичних нагрузках.По походженням грижі бувають вроджені і набуті (первинні, післяопераційні, рецидивні). [3] Причинами грижової хвороби і ослаблення білої лінії є поєднання чинників, основним з яких є збільшення внутрішньочеревного тиску (фізичні навантаження, частий кашель і хронічний запор, вагітність та ін.). Ослаблення структури і захисної функції м'язово-апоневротического комплексу у хворих з ожирінням розвиваються через зниження репаративних процесів, розвитку дистрофії м'язової тканини, розпушення сполучної тканини (цукровий діабет, дисплазія сполучної тканини). [4]

Діагностика деформації передньої черевної стінки

В діагностиці враховуються конституціональні, статеві, вікові, особливості черевної стінки і внутрішніх органів живота. Оцінюють конфігурацію живота при огляді в випрямленій положенні стоячи з піднятими руками на плечі і фіксованим поворотом за годинниковою стрілкою, а також в позі «водолаза» і лежачи.

Пальпаторно оцінюється тургор і еластичність шкіри передньої черевної стінки. Стан підшкірної клітковини оцінюється пробою щипка «pinch», а також виміром обсягів талії і стегон. Діагностувати диастаз прямих м'язів живота зручно в положенні пацієнта лежачи. При цьому необхідно попросити його підняти верхній плечовий пояс і голову з опорою на ліктьові суглоби. Оцінка слабких ділянок черевної стінки дозволяє виявити грижові дефекти. Більш детально вивчити стан тканин можливо інструментальними методами обстеження (УЗД м'яких тканин передньої черевної стінки і комп'ютерна томографія).

Лікування деформації передньої черевної стінки

Передопераційна розмітка виконується в день операції в вертикальному положенні. З метою профілактики хірургічної інфекції за 30 хвилин до операції вводяться антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини III покоління). Деформація передньої черевної стінки I-II ступеня (A. Matarasso), без змін в м'язово-апоневротическом комплексі живота, дозволяє коригувати обсяг підшкірної клітковини і надати бажане обрис за допомогою ліпосакції. Ліпосакція - одне з популярних напрямків у пластичній хірургії, кількість даних операцій в світі збільшується. Одним з найбільш сучасних методів ліпосакції є ультразвукова, або VASER ( «Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») ліпосакція, явними перевагами якої є: ефект скорочення шкіри після процедури, можливість її гравіювання (детального опрацювання рельєфу), більш глибока корекція фігури, збереження високої життєздатності жирових клітин для липофилинга, короткий відновлювальний період. Суть технології полягає в фрагментації жирової тканини за рахунок кавітації Тумесцентная розчину (метод тумесцентной ліпосакції був описаний в 1985 р Джеффрі Кляйном і Патріком Лілліса і заснований на введенні в область операції розчину Кляйна, що складається з фізіологічного розчину, розчину адреналіну і лідокаїну).

Процедура VASER (ліпосакція) складається з трьох етапів: інфільтрація, емульгування жиру і аспірація. На цих етапах використовуються спеціальні інструменти: канюлі інфільтрації і аспірації, ультразвукові зонди. Интраоперационно після інфільтрації жирові клітини обробляються енергією ультразвуку в спеціальному режимі. За рахунок ефекту кавітації розчину вивільнена енергія відокремлює клітини жиру від строми і один від одного, що сприяє більш легкої їх аспірації та зменшення агресії процедури на навколишні тканини. При цьому мембрана самих адипоцитів під час фрагментації залишається неушкодженою, що підвищує їх приживлення після проведення липофилинга.

Пластика живота - одна з найчастіших операцій в естетичної та загальної хірургії. Успіх естетичної пластики передньої черевної стінки в чому залежить від грамотного вибору і дотримання технології виконання операції. З урахуванням індивідуальної рухливості шкірно-жирового шару хірург розмічає лінію хірургічного доступу, передбачувані кордону висічення тканин, серединну лінію. Хірургічне втручання проводиться під наркозом і полягає в мобілізації підшкірної клітковини зі шкірою передньої черевної стінки, висічення шкірно-жирового фартуха, відновленні цілісності живота.

Класична абдомінопластика включає в себе корекцію шкірно-жирового клаптя з пересадкою або формуванням штучного естетичного пупка, роботу на м'язово-апоневротическом шарі. Для більш виразною корекції лінії талії, при абдоміноптозе III-IV ступеня (A. Matarasso), класична абдоминопластика може бути доповнена ліпосакції фланки і поперекової області. Після операції тривалість перебування пацієнта в клініці визначається індивідуально, вона зазвичай становить від 3 до 5 діб. На 7-10 добу після операції знімають післяопераційні шви. Повний курс реабілітації триває 2 місяці, при цьому післяопераційне компресійну білизну необхідно носити постійно 1 місяць, потім щодня по 12 годин на добу. У цей період виключаються фізичні навантаження.

Правильно виконаний естетичний післяопераційний шов зазвичай розташовується у вигляді тонкої лінії на рівні шкіри внизу живота в поперечному напрямку, це дозволяє його невимушено закрити нижньою білизною. Пупок - це природного походження втягнутий рубець, який розташований в області пупкового кільця. Штучно сформований пупок представляється нам у вигляді вертикально розташованого овальної форми, невеликого воронкоподібного поглиблення передньої черевної стінки. Він повинен знаходитися по серединній лінії і рівновіддалений між мечовиднимвідростком і лобком або на 3 см вище лінії, що з'єднує передні верхні ості тазових кісток. При цьому малопомітним є розташований всередині післяопераційний шов, який прикріплює невисокий стовпчик пупка до його воронці.

Виявлення грижових дефектів, діастаза прямих м'язів живота передбачає їх усунення під час операції. Наявність грижі у пацієнтів з абдоміноптозом істотно збільшують травматичність абдоминопластики необхідністю закриття грижового дефекту черевної стінки. Застосування сітчастого протеза дозволяє перерозподілити і тим самим зменшити навантаження на слабкі місця передньої черевної стінки, що значно зменшує ризик рецидиву грижі. У протезіруют герніопластики вентральних післяопераційних гриж виділяють технології SUBLAY, ONLAY, INLAY. Остаточно вибір методу герніопластики визначається інтраопераційно в залежності від стану тканин передньої черевної сотенку, розмірів грижових воріт, ступеня натягу тканин при зіставленні країв грижового дефекту.

ONLAY технологія має на увазі зшивання дефекту передньої черевної стінки край в край з розташуванням і фіксацією сітчастого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технологія полягає в розміщенні сітчастого протеза предбрюшинная або на задні листки піхв прямих м'язів живота, після чого краю апоневрозу зшивають край в край над протезом.

INLAY метод - синтетичний протез фіксують до тканин, що створює грижові ворота, при цьому сітка є продовженням тканин черевної стінки. Важливою особливістю даної методики є запобігання контакту сітки з органами черевної порожнини для запобігання утворення між ними спаечних зрощень і кишкових свищів. Для цього використовують тканини грижового мішка. Для протезіруют герниопластики більш кращою є технологія SUBLAY. Цей метод виключає контакт сітчастого протеза з підшкірної клітковиною і органами черевної порожнини, що, в свою чергу, знижує ризик виникнення ускладнень (серома, спайкові зрощення з органами черевної порожнини, кишкові свищі), зберігає можливість адекватного усунення діастаза прямих м'язів живота. [4]

Використання різних доступів, варіанти розміщення сітки і її фіксації вимагає не тільки докладних знань класичної та ендоскопічної анатомії передньої черевної стінки, а й відповідного технічного оснащення операційної, високої кваліфікації хірурга.

Прогноз. профілактика

У ранньому післяопераційному періоді з боку післяопераційної рани передньої черевної стінки можливі варіанти розвитку наступних ускладнень: серома, гематома, нагноєння, крайові некрози шкіри і підшкірної клітковини.

Сірому - скупчення вільної рідини (ексудату) між тканинами в післяопераційній рані. До причин освіти сіроми відносять: велику площу відшарування підшкірної клітковини з пошкодженням кровоносних і лімфатичних судин, відсутність відтоку ексудату, залишкового простору і (або) зміщення шарів рани при русі. При цьому порушення лабораторних показників (гіпокальціємія) супроводжуються більш тривалим серомообразованіем. Скупчення ексудату в рані веде до роз'єднання прилеглих один до одного ранових поверхонь і перешкоджає їх зрощення, створює умови для розвитку гнійних ускладнень. Профілактикою освіти сірому в післяопераційній рані є: адекватне дренування великий післяопераційної рани, носіння компресійного білизни або бандажа, нормалізація показників гомеостазу.

Гематома. Діагностувати гематому післяопераційної рани допомагають УЗД м'яких тканин передньої черевної стінки, пункція товстою голкою та аспірація її вмісту. При отриманні лизировать крові її видаляють з наступним УЗД контролем. При виникла гематоми проводять розведення країв рани, видалення згортків крові і дренування рани. Призначають антибактеріальні і протизапальні препарати, фізіолікування. [4]

Нагноєння, крайовий некроз післяопераційної рани. Для профілактики інфекційних ускладнень пацієнтам за 1 годину до операції проводять антибіотикопрофілактику. Для поліпшення мікроциркуляції, зменшення набряку та стимуляції репаративних процесів з 2-х діб на область загоєння проводиться вплив змінним магнітним полем низької частоти. Протягом 3-5 діб після операції всі пацієнти отримують антибіотики широкого спектру дії. При нагноєнні післяопераційної рани, крайових некрозах шкіри та підшкірної клітковини лікування проводиться за принципами гнійної хірургії. [4]

З метою профілактики легеневих ускладнень після операції проводять дихальну гімнастику, ранню активізацію пацієнта, інгаляції. Профілактика ТЕЛА включає в себе змінну пневмокомпрессия під час операції, еластичну компресію нижніх кінцівок і введення антикоагулянтів після операції до повної активізації пацієнта.

Список літератури

• 1. Бєлоусов А.Є. Пластична реконструктивна та естетична хірургія / СПб .: Гіппократ, 1998. 744 с.
• 2. Егіев В.Н., Воскресенський П.К. Грижі / М .: Медпрактика-М, 2015. 480 с.
• 3. Жебровський В.В. Хірургія гриж живота / М: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2005р. - 384 с.
• 4. Оскретков В.І., Скріпіціна О.В. «Протезіруют герніопластіка післяопераційних вентральних гриж». Методичні рекомендації для лікарів хірургів, інтернів та клінічних ординаторів. - Барнаул: Изд-во КГБУЗ «Крайовий довідково-інформаційний фармацевтичний центр», 2013 - 41с.
• 5. Rapkiewicz AV, Kenerson K, Hutchins KD, Garavan F, Lew EO, Shuman MJ. Fatal Complications of Aesthetic Techniques: The Gluteal Region. J Forensic Sci. 2018 Feb 21
• 6. Patel NG, Ratanshi I, Buchel EW. The Best of Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2018 Jan; 141 (1): 113e-136e.
• 7. Alleyne B, Ozturk CN, Rampazzo A, Johnson J, Gurunluoglu R. Combined submuscular tissue expansion and anterior component separation technique for abdominal wall reconstruction: Long-term outcome analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Jun; 70 (6): 752-758
• 8. Jones CM, Winder JS, Potochny JD, Pauli EM. Posterior Component Separation with Transversus Abdominis Release: Technique, Utility, and Outcomes in Complex Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016 Feb; 137 (2): 636-46

Клінічні Випадки

Автор статті:

Пластичний хірург, стаж 15 років

Дата публікації 6 березня 2018 р