Ендоскопічне трансфорамінальное видалення грижі диска хребців L4-L5

Пацієнтка 28 років протягом місяця відзначала інтенсивні болі в попереку з іррадіацією в праву сідницю, по задній поверхні правого стегна і правої гомілки, «перекіс» таза. За рік до появи болів пацієнтка впала з коня, після чого протягом декількох днів відчувала різку біль в попереку, припинилася мимовільно. Під час обстеження виявлено парез розгинача великого пальця лівої стопи (м'язова сила до 4 балів), відсутність ахіллових рефлексів і різко виражений симптом Ласега справа (поява болю при підйомі ноги до 5 °), різко виражений анталгический поперековий сколіоз. На підставі клінічної картини діагностований синдром радикулопатии правого корінця L5, а також ознаки ураження лівого корінця S1.

Малюнок С75. МРТ поперекового відділу хребта. Серединний саггитальний зріз, Т2-зважене зображення. Велика екструзія диска L4-L5, до 11 мм в сагиттальном розмірі.

При МРТ виявлено серединна під-зв'язкова грижа диска L4-L5 (саггитальний розміри до 11 мм) з незначною парамедіальний правобічної латерализацией, виражене здавлення корінців і дурального мішка (рис. С75, С76).

З урахуванням великих розмірів грижі і вираженого больового синдрому пацієнтці було виконано ендоскопічне трансфорамінальное видалення грижі диска L4-L5 справа. З огляду на значний обсяг резекції, одномоментно була виконана лазерна реконструкція диска для стимуляції регенераторних процесів. Втручання проводилося під місцевою анестезією в поєднанні з атаралгезії і тривало 90 хв. Через 2 години після операції пацієнтка була повністю активізована, через добу - виписана з стаціонару , Через 2 тижні приступила до праці. На рис. С77, С78 (див. Кольорову вклейку) представлені віддалені фрагменти грижі.

У нашій серії спостережень успіх ендоскопічних втручань (оцінюваний суб'єктивно самим пацієнтом за шкалою Macnab) був досягнутий в 91% випадків. Згідно зі шкалою Macnab, оцінки «відмінно» і «добре» приймаються за позитивні, а «задовільно» і «погано» - за негативні. Крім цієї спрощеної шкали використовуються і більш детальні опитувальники (наприклад, опитувальник SF-36). Наші результати можна порівняти з результатами інших авторів, які користуються подібною технікою операції. Ендоскопічні операції не поступаються за ефективністю традиційному відкритому втручанню і до того ж мають ряд переваг. Їх головна перевага - зменшення ят-Роген впливу на структури хребта і нервові корінці. Контрольні МРТ через 6 і 12 міс після операції показали, що післяопераційний фіброз відсутній. Це дозволяє при необхідності проводити повторні ендоскопічні або відкриті втручання без будь-яких технічних труднощів, що підтверджується нашим досвідом і даними літератури (рис. С79).

Ні в одному з випадків використання трансфорамінальной ендоскопічної техніки ми не зафіксували виникнення або наростання нестабільності оперованого хребетного сегмента. При такому доступі не пошкоджуються короткі міжхребцеві м'язи і спинні гілки спінальних нервів, які відіграють важливу роль в стабілізації хребта. В результаті при використанні місцевої анестезії вже через 2 години після операції пацієнт активно пересувається, а через 6 ч його можна відпускати додому.

Перевага місцевої анестезії - можливість контакту між пацієнтом і лікарем під час операції. Природний моніторинг чутливих і рухових неврологічних функцій - найкраща профілактика неврологічних ускладнень операції. Однак при вираженому больовому синдромі, страху перед операцією ендоскопічне втручання можна виконувати під загальною анестезією.

Відсутність післяопераційних болів в спині дозволяє пацієнтові протягом декількох днів повернутися до повсякденної активності (не пов'язаної зі значними фізичними зусиллями), а протягом найближчого місяця - і до фізичної праці. Настільки швидке відновлення - ще один аргумент на користь ендоскопічного втручання. Більш того, пацієнти відчувають себе після втручання настільки добре, що їх фізичну активність в ряді випадків доводиться обмежувати.

При трансфорамінальном ендоскопічному втручанні використовується спеціальний спинальний ендоскоп, який вводять через міжхребцевий отвір. Процедура може виконуватися під місцевою анестезією (атаралгезія), що дуже важливо для пацієнтів, що мають протипоказання до загальної анестезії (серцева, дихальна недостатність та ін.). У зону диска, де відсутні нервові корінці (так званий трикутник безпеки Камбина), послідовно вводяться голка, розширювач і робоча гільза, через яку, в свою чергу, проводиться ендоскоп і виконується основний етап операції. На рис. С80, С81 і С82 (див. Кольорову вклейку) представлено моделювання ендоскопічного трансфорамінального видалення грижі диска.

Успіх ендоскопічної операції в значній мірі залежить від правильного добору пацієнтів. Оцінюється стан секвестру і його стан, а також анатомічне розташування поперекових хребців по відношенню один до Друга і до подвздошному гребеню. Чрес-шкірна поперековий ендоскопія виконується з заднебоковая доступу, тому в ідеальному випадку ця техніка застосовується при серединних, парамедіаль-них або заднебокових грижах без міграції фрагментів. Допускається зміщення грижового фрагмента краніальної до рівня початку міжхребцевого отвори або каудально до рівня середини ніжки хребця. В останні роки розроблена модифікація доступу з більш вираженим вигином осі інструменту (бічний доступ). Це дозволяє здійснювати маніпуляції в епідуральний простір і видаляти менш доступні секвестри. Зсув секвестру за межі зазначених меж вважається недосяжним для заднебоковая і бічного ендоскопічного доступу і служить показанням до інших видів втручань.

Особливі труднощі для заднебокових і бічних ендоскопічних втручань на дисках створює високе положення подвздошного гребеня. У більшості випадків гребінь не перешкоджає втручанню на рівні L4-L5, але зазвичай ускладнює операції на рівні L5-S1. Оцінити особливості розташування хребців і кісток таза можна на спондей-лограммах, а також при КТ і МРТ на аксіальних зображеннях, захоплюючих клубової гребінь. Що стосується труднощів можна використовувати доступ через клубової гребінь, коли в ньому створюється отвір, через яке вводиться робоча канюля. Інше рішення - часткова латеральна резекція фасеточного суглоба за допомогою фрез різних розмірів.

Важливе значення для успіху операції мають консистенція грижового фрагмента і його зв'язок з навколишніми тканинами. Наявність осифікацією, щільного рубцового зрощення грижі з задньої поздовжньої зв'язкою і задньої третю фіброзного кільця можуть істотно ускладнити видалення грижі. Для виявлення цих труднощів проводиться передопераційна КТ.

Частота рецидивів грижі після ендоскопічного заднебоковая вмешатель? Ства менше, ніж після мікродіскекто-ми Академії. Справа в тому, що при ендоскопічному доступі не пошкоджуються утримують пульпозное ядро ​​структури - спинні частини фіброзного кільця і ​​задня поздовжня зв'язка. Крім того, при заднебоковом доступі можлива ревізія порожнини диска і видалення внутрішньо-дискових вільних фрагментів, т. Е. Внутрішньодискового декомпресія. Цей фактор додатково знижує ймовірність рецидиву після ендоскопічної диск-ектомія. У нашій серії спостережень частота рецидивів грижі (повторне випадання вмісту диска в просвіт хребетного каналу) склала 3,8%. У інших авторів цей показник сягає 7%.

Повторне ендоскопічне втручання з приводу рецидиву грижі виконується точно так же, як і початкове, оскільки рубцевий процес, характерний для мікродискектомії, відсутня. При мікродискектомії рецидив грижі завжди супроводжується убцовимі зрощення між її фрагментами, задньої поздовжньої зв'язкою і перидуральной * клітковиною. Внаслідок передаються статевим шляхом секвестр часто розташовується безпосередньо в дефекті фіброзного кільця. В такому випадку операцією вибору може бути ендоскопічне видалення грижі задньобоковому доступом, який проводиться поза хребетного каналу.

Ефективність ендоскопічного видалення грижового секвестру залежить і від ширини хребетного каналу. Різко виражений латеральний або циркулярний стеноз, двостороння переміжна нейрогенная кульгавість, грубий парез служать протипоказаннями до ендоскопічного втручання. Однак помірно виражений латеральний стеноз, як правило, не відноситься до абсолютних протипоказань і не виключає досягнення хороших результатів.

Основне показання до ендоскопічної дискектомії - корінцевий синдром, обумовлений здавленням корінця грижею диска. Однак при широкому хребетному каналі, серединному подсвязоч-ном розташуванні фрагмента пульпоз-ного ядра компресії корінців може не бути. У подібних випадках основним проявом грижі диска служить хронічний дискогенний больовий синдром різного ступеня інтенсивності. Постійне роздратування добре іннерві-рова поздовжньої зв'язки і дорсальній частині фіброзного кільця призводить до інтенсивної хронічного болю в попереку, яка важко піддається лікуванню. Спроба використовувати ендоскопічне втручання при даній патології привела до появи селективної ендоскопічної дискектомії. Мета такого втручання - видалення внутрідіско-вих фрагментів пульпозного ядра, защемленого в дорсальних тріщинах фіброзного кільця, лазерна і радіочастотна модифікація і коагуляція дорсальних волокон фіброзного кільця, т. Е. Вплив на генератор болю. За даними Yeung, успіх ендоскопічного втручання в складних для лікування випадках склав 43% (відмінні та добрі результати), а з урахуванням задовільних результатів досягав 75%. Таким чином, заднебоковая ендоскопічне втручання в дорсальній частині диска може служити ефективним методом лікування хронічних дискогенних болів.

Перспективи розвитку чрескожной ендоскопічної дискектомії пов'язані як з освоєнням нових видів доступу, так і з використанням нових технологій впливу на диск. Зокрема, междужковий черезшкірний ендоскопічний доступ дозволяє уникнути анатомічних перешкод на рівні L5-S1 і видаляти мігрували грижові фрагменти, недоступні при заднебоковом і бічному доступі. Додаткові впливу на диск дозволяють не тільки видаляти фрагменти диска, але і впливати на стан збереженої хрящової тканини. В описаному тут випадку на останньому етапі операції виконувалася лазерна реконструкція диска, розпочата з метою стимуляції репараційних і трофічних процесів в диску. Через кілька місяців після ендоскопічного видалення грижі і лазерної реконструкції диска минаблюдалі формування нового ядра диска, помітне по більш інтенсивному сигналу при МРТ (РІС.С7 електрокоагулятор з частотою 4 МГц дозволяє здійснювати зупинку кровотечі у водному середовищі. Крім того, коагулятор можна застосовувати для ущільнення тканин задньої третини фіброзного кільця, що забезпечує зміцнення диска, коагуляцію больових рецепторів і швидший регрес больового синдрому.

Таким чином, по ефективності при дискорадикулярного конфлікті чрес-шкірна ендоскопічна дискектомія порівнянна з відкритим втручанням і до того ж має додаткові переваги. Можливість лікування не тільки корешкового, але і дискогенного больового синдрому, а також поєднання з сучасними лазерними і радіочастотними інструментами робить ендоскопічну дискектомію важливим і перспективним методом. У майбутньому цей метод, можливо, буде застосовуватися в більшості випадків патології міжхребцевих дисків (див. Рис. С83, С84 на кольоровій вклейці).

Поділіться посиланням:

Додати коментар