Глава VII Рецидиви гриж черевної стінки

глава VII

Рецидиви гриж черевної стінки

«. . .На жаль, відсоток рецидивів після операцій видаленням грижі ще великий і аналіз цього питання стає актуальним ».

«Всі способи операцій гарні, хірург повинен володіти вмінням застосовувати найбільш відповідний саме цієї нагоди і тоді рецидивів буде мало».

А. Г. 3 А Л О Г А(з виступу на XVIII з'їзді російських хірургів)

Рецидивні грижі можна розділити на малі і великі за розмірами грижовоговипинання, на вправимі, ​​частково вправимі і повністю невправімие. Рецидивні грижі можуть супроводжуватися трофічними змінами шкіри, лігатурними свищами - одиничними і множинними (рис. 15).

При планових операціях гриж черевної стінки у осіб середнього віку причиною рецидивів зазвичай буває або неправильний вибір операції без урахування хірургічної анатомії і виду грижі, або, що спостерігається частіше, недостатньо ретельне виконання деталей хірургічної техніки як у виділенні грижового мішка, так і в пластичному закритті грижових воріт. Має також значення відповідна підготовка хворого до операції, правильне проведення післяопераційного періоду і працевлаштування після операції. Причинами рецидивів також є нагноєння, гематоми, інфільтрати, які не переходять у нагноєння, але порушують процес зрощення тканин.

Аналіз причин нагноєння операційної рани дає вказівки на цілком можна усунути доопераційного періоду, коли проглядаються гнійні вогнища, розташовані поблизу пахової області (фурункули, свищі заднього проходу, мокнучі екземи, запалення крайньої плоті - баланіт, захворювання жіночих статевих органів з гнійними виділеннями з піхви); недооцінюється можливість гематогенної інфекції з прихованих вогнищ (глотка, мигдалини, зуби).

Мал. 15. Рецидивная пахова грижа у хворого 54 років.

Трофічні зміни шкіри, рубцеві втягнення.

Розвитку рецидивів сприяють супутні захворювання: стриктури сечівника, гіпертрофія передміхурової залози, хронічний запор, бронхіт, емфізема.

Рецидиви пахових гриж частіше спостерігаються у огрядних хворих з надмірно розвиненим подкожножировой шаром, так як опірність до інфекції подкожножировой клітковини значно знижена, а одночасна атрофія апоневроза і м'язів відбивається на стійкості черевної стінки після операції.

Грижовоговипинання має потовщений, рубцево змінений грижової мішок. Наявність зрощень вийшли в грижовий мішок органів між собою і зі стінкою грижового мішка визначає повну або часткову невправимость рецидивної грижі. Окрему групу становлять рецидивні грижі без грижового мішка з безпосереднім прилеганием випали органів черевної порожнини до підшкірній клітковині, шкірі, апоневрозу, м'язам. Такі рецидивні грижі визначаються як помилкові, т. Е. Не мають грижового (брюшинного) мішка.

При рецидивних грижах (пахових і стегнових) в грижовоговипинання можуть спускатися сечовий міхур, сліпа кишка, що значно ускладнює клінічну картину і операцію. Всі ці дані повинні враховуватися при складанні плану операції.

Основною вимогою до повторної операції є відновлення по можливості нормальних співвідношень анатомічних шарів черевної стінки з використанням всіх тканин, розташованих в окружності дефекту. Незначні рубцеві зміни і атрофічні процеси в тканинах не повинні служити протипоказанням до використання їх при пластиці. Зшивання однорідних тканин і при рецидивних грижах має бути основним правилом для забезпечення стійкого результату. Краї окремих шарів необхідно приводити в зіткнення на достатньому протязі, уникаючи надмірного натягу.

При рецидивних грижах, розташованих по білої лінії, а також пупкових, треба прагнути накладати шви окремо на очеревину і апоневроз. Пошарове ретельне поділ тканин при малих і середніх за величиною рецидивних грижах в більшості випадків дозволяє закрити грижові ворота аутопластических методами. В останні роки і у нас, і за кордоном застосовуються алопластичні матеріали, використовувані і при повторних рецидивах.

«Радикальна операція при рецидивах є виключно важкою головою в хірургії» [3] . Ці операції повинні проводитися досвідченими хірургами, знайомими з методами аутопластики, так як при відсутності необхідної кваліфікації невелика за обсягом рецидивна грижа може перетворитися у велику вентральную грижу.

Основним при рецидивних грижах будь-якої локалізації є рання своєчасна операція. При запущених рецидивних грижах у разі наявності значно розвиненою подкожножировой клітковини, а також патологічних змін з боку серцево-судинної системи і органів дихання слід обережно ставити показання до операції і обмежитися призначенням бандажа.