Хірургічне лікування післяопераційних гриж із застосуванням сітчастих імплантів

Мій особистий досвід використання сітчастих імплантів в лікуванні післяопераційних вентральний гриж нараховує більше 450 операцій, виконаних відкритим і лапароскопічним доступами, починаючи з 1994 року. За цей час було опубліковано багато наукових робіт та авторських винаходів за вищевказаною темі. Особливості власних методів хірургічного лікування вентральних гриж викладені в цьому розділі. В даний час велика частина пацієнтів (більше 80%) оперується мною з використанням лапароскопічного доступу.

Подивитися відео операцій при вентральних післяопераційних грижах в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Показання до операції, методика відбору пацієнтів.

Показання до оперативного лікуванню не залежать від розміру грижових воріт і грижового мішка, типу грижі, симптомів та віку пацієнта. Наявність післяопераційної грижі є показанням до оперативного лікування.

Щоб уникнути ускладнень грижі, рекомендована хірургічна корекція, навіть пацієнтам з безсимптомними післяопераційними грижами.

Мета оперативного втручання полягає в полегшенні симптомів (болю і дискомфорту), запобігання ускладнень (обмеження, дихальних порушень або поразок шкіри), або для лікування гострих ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (обмеження кишки, сальника, розвиток странгуляційної, обтураційній або спайкової кишкової непрохідності ).

Екстрені операції з приводу абдомінальних гриж (обмеження, гостра кишкова непрохідність, флегмона грижового мішка) виконуються в 50% випадків спостереження за грижами і супроводжуються високою частотою ускладнень. Що ще раз підштовхує хірургів до виконання операцій в плановому порядку.

Перед оперативним втручанням необхідно проведення УЗД черевної стінки, грижових воріт, мішка і черевної порожнини. У деяких випадках може бути рекомендовано КТ або МРТ дослідження для більш точної передопераційної діагностики, особливо при посттравматичних грижах, у пацієнтів з ожирінням, а також у пацієнтів з грижами великого розміру без чітких меж грижових воріт або з рідкісними грижами, наприклад, поперековими. Доцільно використовувати ці дослідження при оцінці рецидиву грижі і для визначення місця розташування сітки в післяопераційному періоді.

Використання сітчастого імпланта в хірургічному лікуванні післяопераційних гриж

Відкрита і лапароскопічна пластика післяопераційних гриж із застосуванням сітчастих імплантів в даний час широко застосовується в країнах західної Європи і США.

З точки зору рецидивування грижі, існуючі доказові дані достатні, щоб рекомендувати імплантацію сітки при пластиці будь-яких дефектів черевної стінки, в тому числі, при пахових, післяопераційних, або пупкових грижах, незалежно від їх розміру. Так, як герніорафія (ушивання дефекту нитками) в чистому вигляді супроводжується невиправдано високою частотою рецидивів.

Відкриті операції при післяопераційних грижах

В даний час відкриті методики можуть застосовуватися тим пацієнтам, яким протипоказана загальна анестезія з вентиляцією легенів (неприйнятна умова для виконання лапароскопічних операцій). В такому випадку робиться лапаротомного доступ під перидуральной анестезії. Вкрай рідко виникають показання до відкритого доступу при багаторазових і повторних втручаннях, в разі вираженого спайкового процесу і не можливості ліквідувати його лапароскопічним доступом.

техніка операції

Для визначення стадії післяопераційної грижі і показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу фото живота в прямій і бічній проекції в надутому і спокійному стані (можна зняти телефоном), повний опис УЗД черевної порожнини і передньої черевної стінки, виписки попередніх операцій, бажано огляд хірурга, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Початкові етапи оперативного втручання проводяться за стандартною схемою. Січуть ділянку шкіри в проекції грижового мішка. Грижової мішок виділяється з навколишнього підшкірної жирової клітковини, виділяються краю апоневрозу навколо грижових воріт.

Резекція сальника у пацієнтів з вираженим вісцеральним ожирінням є не тільки технічно вимушеним прийомом, а й сприяє зниженню рівня внутрішньочеревного тиску (відповідно і «профилактирующим» заходом порушення системної гемоциркуляції).

Грижової мішок розкривається, в черевну порожнину вводиться рука оперує хірурга, під контролем якої проводиться диссекція в черевній порожнині (розсічення спайок) і в предбрюшинная просторі. Після видалення надлишків грижового мішка, краю його вшиваються. У сформований кишеню, в залежності від типу пластики, укладається сітка,

Мал. 1. Варіанти імплантаційні Герніопластика.

яка фіксується вузловими розсмоктується швами.

У зв'язку з різним розташуванням сітки в області грижових воріт розрізняють 4 типи імплантціонних Герніопластика використовуючи, як класифікаційний принцип, позицію сітки до апоневротическим структурам (рис.1).

При onlay техніці імплантант підшивається на апоневроз прямих, або наружних косих м'язів живота безпосередньо контактуючи з підшкірної жирової клітковиною.

При inlay техніці імплантант розташовується на прямій, або зовнішнього косого м'язу, ізолюючись від підшкірного жирового шару однойменними апоневрозами.

При underlay техніці імплантант розташовується за м'язовим шаром, як правило, відмежовуючись від черевної порожнини поперечною фасцією і поперечної м'язом живота. Нерідко до цієї групи відносять імплантаційні методики, коли імплантант укладається безпосередньо на задню поверхню прямих м'язів і відмежовується від черевної порожнини використанням всього комплексу тканин (задній листок прямого м'яза живота, поперечна фасція, поперечний м'яз) (Рис.2).

Мал. 2. Техніка герниопластики underlay.

Варіанти Герніопластика з розташуванням імплантанта між зовнішньою і внутрішньою косими м'язами можна віднести як до inlay, так і до underlay технікам, але останній варіант патогенетично більш обгрунтований, що визнається більшістю наукових шкіл.

При sublay-герніопластики імплантант розташовується в предбрюшінной клітковині, відмежовуючись очеревиною від органів черевної порожнини.

При описі методик втручань і в своїй клінічній роботі ми застосовуємо класифікацію з виділенням onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) технік.

При виконанні герніопластики по inlay-методу сітчастий імплантант поміщається в предбрюшинная просторі позаду апоневроза. Основними варіантами даного способу є фіксація сітчастого імплантанта під апоневроз без його ушивання і зшивання апоневрозу з розташуванням сітчастого імплантанта під ним.

У сформований кишеню в залежності від виду пластики укладається сітка, яка фіксується вузловими швами.

При невеликому грижового дефект, можна зшити медіальні краю прямих м'язів живота, шляхом накладення вузлових швів на апоневроз без формування дуплікатури. У разі чималих гриж можливе закриття імплантанта з використанням наступного технічного прийому. Проводять розсічення переднього листка прямого м'яза живота з латерального краю, на протязі, що перевищує довжину імплантанта на 2-4 см в обидві сторони. Після виділення клаптів (можливе використання гідропрепаровкі) вони зшивається по середній лінії. Причому нерідко в медіальний ряд швів, для зменшення обсягу «мертвого простору», захоплюється сітчастий імплантант. Зав'язування фіксують сітку швів проводять як після накладення медіального ряду апоневротических швів, а також і послідовно за ними. Думаємо не зайвим нагадати, що вузли повинні бути зав'язані досить вільно, щоб не викликати зайвий тиск на м'язову тканину, атрофію, прорізування і міграцію сітки.

Таким чином, у всіх вище наведених випадках алогенних матеріал відмежовується від підлягає жирової клітковини, тим самим значно зменшуючи ексудацію і ймовірність розвитку ускладнень.

При фіксації сітчастого імплантанта під апоневроз без ушивання останнього, переваги даного способу зменшуються, так як відбувається контакт аллогенного матеріалу з підшкірним жировим шаром.

Питання дренування післяопераційної рани і варіанти його здійснення досить широко дискутується в хірургічному суспільстві. У нашій клініці при закритті грижових дефектів з використанням імплантантів невеликих розмірів (умовно до 10 х 10 см) і при виконанні inlay пластики, рана дренується випускником або пасивним трубчастим дренажем на одну добу. При герніопластики великих дефектів проводиться дренування двома трубчастими дренажами. Слід зазначити, що у всіх випадках нами застосовується накладення компресійних пов'язок (поясів) на весь час перебування в стаціонарі і до 3 місяців післяопераційного періоду. Ми практично ніколи не застосовуємо методику пункционного способу дренування так званої залишкової порожнини, мабуть, за винятком випадків з формуванням сірому понад 100 мл, що за весь період діяльності спостерігалося тільки в одному випадку.

Активний спосіб дренування застосовується у випадках пластики гігантських гриж. Для чого використовується загальноприйнята система Редона. Дренажі видаляються, зазвичай на 3-5 добу. Випадків досить вираженою ексудації, з виділенням (за літературними даними) до 300 і більше мл ексудату ми не відзначали жодного разу.

Таким чином, сучасний арсенал сітчастих імплантів і різних методів корекції післяопераційних вентральних гриж дозволяє хірургу знайти індивідуальний підхід до лікування кожного конкретного випадку і виконати оптимальний вид оперативного втручання з хорошим віддаленим результатом.

СПИСОК ОБУБЛІКОВАННИХ РОБІТ ПО ТЕМІ вентральною грижею

1. Пучков К.В., Селіверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Політ Г.Г., Вражена надпузирная внутрішня серединна грижа // Клінічна хірургія. - 1993. - №4. - С.68.
2. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Тілов Х.И. Оперативне лікування пахових гриж з використанням сітчастого імплантату // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
3. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Тілов Х.И. Використання сітчастого імплантанта для хірургічного лікування пахових гриж // Актуальні питання герніології: матеріали конф. - М., 2003. - С.48.
4. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Бекк А.В., Тілов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Алопластика пахових гриж поліпропіленовим імплантатом: експериментальне та клінічне дослідження // Тихоокеанський мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.
5. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Іванов В.В. Алопластика пахових гриж з використанням поліпроленового імплантату // герніології. - 2004. - №1. - С.36 - 40.
6. Пучков К.В., Іванов В.В., Баків В.С., Усачов І.А. Застосування поліпропіленових імплантатів в герніології // 9-й Моск. міжнар. конгр. з ендоскопічної хірургії, Москва, 6 - 8 Квітня. 2005 г.: тез. доп. / Під ред. Ю.І. Галінгера. - М., 2005. - с.293 - 294.
7. Пучков К. В., Філімонов В.Б. Використання сучасних імплантів при хірургічному лікуванні пахових гриж: експериментальні дані і клінічне застосування // Актуальні питання спеціалізованої хірургії: матеріали наук.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.86 - 87.
8. Пучков К.В., Пучков Д.К. Оцінка результатів застосування композитних сіток в лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару», СПб .: Изд-во «Людина та її здоров'я», 2014 г. - С. - 94 - 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
9. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування композитних сіток в лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.10, №1 - 2015. «Матеріали XVIII З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2015. - С. 343-344.