MEDISON.RU - Дивертикул дванадцятипалої кишки, симулювати кісту підшлункової залози - Бурков С.Г.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Дивертикулом (від лат. Diverto, divertere - згортати, направляти в інший бік) називається випинання стінки полого органу, що сполучається з його просвітом. Розрізняють дивертикули справжні і несправжні, перші - рідкісні, переважно бувають вродженими, одиничними. Їх стінка має таку саму будову, як і полого органу (звідси назва). Маючи м'язовий шар, справжні дивертикули здатні активно опорожняться, їх запалення виникає рідко [2]. Помилкові дивертикули зустрічаються відносно часто і є випинання слизової оболонки між м'язовими волокнами, їх стінка не містить м'язового шару і вони не можуть активно опорожняться. Це сприяє застою вмісту і розвитку дивертикулита.

Дивертикули виникають в слабких місцях стінки, частіше в тунелях, утворених судинами, пенетрують м'язовий шар. Близькість до кровоносних судинах створює високий ризик кровотечі [4, 7]. Саме тому клінічне значення захворювання полягає в можливості розвитку ускладнень, в тому числі загрожують життю [2].

В діагностиці дивертикулів травного тракту (вони можуть виникати в будь-якому підлогою органі, але, як показує статистика, найчастіше зустрічаються в товстій кишці) провідне місце займає рентгенологічний метод, оскільки ендоскопічне дослідження помітно поступається в точності. Так, езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) виявляє захворювання, наприклад в дванадцятипалій кишці, лише у 1/3 з числа хворих, яким діагноз встановлений рентгенологічно. Для шлунка цей показник ще нижчий [4].

В останні роки накопичено чималий досвід ультразвукової діагностики патологічних станів і захворювань шлунково-кишкового тракту [1, 3, 5, 6]. Разом з тим в доступній літературі ми не зустріли жодного випадку успішної ультразвукової діагностики дивертикулів шлунка або дванадцятипалої кишки.

У цьому повідомленні хочемо поділитися спостереженням, що підтвердив можливість ехографічною діагностики дивертикула дванадцятипалої кишки.

опис випадку

Хвора А., 66 років, звернулася зі скаргами на нетривалі, періодично виникають ниючі болі в епігастрії та правому підребер'ї, не пов'язані з прийомом їжі, відчуття гіркоти у роті, відрижки повітрям і їжею, печію, нудоту. З анамнезу відомо, що в 1982 р проведена операція холецистектомії з приводу жовчнокам'яної хвороби. В подальшому відчувала себе добре, що не обстежилася, що не лікувалася. Описані вище скарги турбують протягом останніх 4-5 тижнів, в зв'язку з чим звернулася до лікаря в поліклініку за місцем проживання, де при УЗД органів черевної порожнини виявлена ​​кіста підшлункової залози.

При зверненні: стан задовільний, підвищеного харчування, шкірні покриви і видимі слизові чисті, нормального забарвлення. З боку серцево-судинної системи і легенів відхилень не виявлено. Пульс 79 уд. в 1 хв, ритмічний, доброго наповнення. АТ = 135/90 мм рт. ст. Мова вологий, обкладений сірим нальотом. Живіт м'який, помірно болючий при пальпації в епігастрії. Печінка не збільшена, не пальпується. Стілець зі схильністю до запорів. Дизурії немає. У клінічному і біохімічному аналізах крові діагностично значущих відхилень від норми не виявлено.

При УЗД органів черевної порожнини: печінка в розмірі не збільшена (4,3-13,3 см), контур її рівний, паренхіма з помірними явищами жирової інфільтрації. Осередкової патології не виявлено. Внутрішньопечінковий жовчні протоки і вени, портальна (0,9 см) і селезеночная (0,4 см) вени не розширені. Холедоха візуалізується фрагментарно, діаметр не перевищує 0,8 см. Жовчний міхур не візуалізується (оперативно видалено). Підшлункова залоза нормальних розмірів (2,9-1,6-2,1 см), контур рівний, рівномірно дифузно ущільнена. Вірсунгов протока не розширений. Діаметр перетину травного тракту на рівні стравохідного отвору діафрагми 1,6 см. В шлунку натщесерце багато слизу, стінка його не потовщені (0,3-0,5 см). На рівні зовнішнього контуру головки підшлункової залози візуалізується округлої форми з рівними контурами зниженою ехогенності освіту з ніжною внутрішньою структурою розміром 2,1x3,2 см (рис. 1). При поліпозиційне дослідженні виявити зв'язок даного освіти з головкою залози не вдалося. У той же час, локально, на рівні даного освіти товщина стінки дистального відділу цибулини дванадцятипалої кишки склала 0,5 см (в інших відділах 0,2-0,3 см). Селезінка не збільшена, структура її однорідна. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Черевний відділ аорти нормального діаметра (1,8 см). Парааортальні лімфатичні вузли не візуалізуються. Висновок: стан після холецистектомії. УЗ-ознаки стеатозу печінки, грижі стравохідного отвору діафрагми. Кіста головки підшлункової залози? Для виключення патології шлунка і дванадцятипалої кишки показано проведення рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

Мал. 1. Ехограма дивертикула дванадцятипалої кишки, симулювати кісту підшлункової залози.

При рентгеноскопії шлунка і дванадцятипалої кишки: акт ковтання не порушений. Стравохід вільно проходимо, визначається значних розмірів (до 7 см) грижа стравохідного отвору діафрагми з вираженим рефлюкс-езофагітом і закидом вмісту шлунка в дистальний відділ стравоходу, що збільшується в розмірах в положенні лежачи на животі. Шлунок зазвичай розташований, натщесерце містить слиз і рідина. Складки слизової потовщені, звиті, по задній стінці і великій кривизні в кардіальному відділі утворюють зубчатість. Сторож вільно проходимо, відзначається пролабирование слизової шлунка в цибулину дванадцятипалої кишки. У низхідній гілці петлі дванадцятипалої кишки визначається дивертикул на ніжці розміром 3 см з великою кількістю слизу в ньому (рис. 2). Цибулина дванадцятипалої кишки роздратована, барій завись дуже швидко проходить її, відзначається зворотна занедбаність бариевой маси в шлунок. Висновок: змінна грижа ПІД. Рефлюкс-езофагіт. Гастрит. Дуоденіт. Дуоденогастральногорефлюкс. Дивертикул петлі дванадцятипалої кишки з ознаками дивертикулита. Від проведення ЕГДС пацієнтка категорично відмовилася.

Мал. 2. Рентгенограма дивертикулу петлі дванадцятипалої кишки.

висновок

Дванадцятипала кишка є найчастішою локалізацією дивертикулів тонкої кишки, які в 98% спостережень розташовуються на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки, де вони впроваджені в тканину підшлункової залози, і тільки в 2% - на вільної зовнішньої стінки [4]. Найчастіше дивертикули локалізуються в області великого дуоденального сосочка, превалюють особи старше 40 років. Приблизно у 30% пацієнтів дуоденальні дивертикули поєднуються з іншими захворюваннями: виразкову хворобу, поліпоз шлунка, холелітіазом, панкреатитом, дивертикулезом товстої кишки. Якщо терпляче консервативне лікування не дає бажаних результатів, показана операція.

Розглянутий випадок цікавий тим, що великий дивертикул дванадцятипалої кишки при ультразвуковому дослідженні симулював кісту підшлункової залози. Кісти (псевдокісти) підшлункової залози зустрічаються значно частіше дивертикулів, тому цілком природно висновок про наявність у хворої кісти. Однак відсутність вказівок в анамнезі на гострий або хронічний панкреатит, невдала спроба простежити зв'язок виявленого рідинного освіти з головкою підшлункової залози при поліпозиційне дослідженні, локальне потовщення дуоденальної стінки дозволили висловити припущення про можливу іншої патології і призначити дообстеження.

Таким чином, при виявленні в процесі ехографії об'ємного рідинного освіти підшлункової залози (в проекції залози) в алгоритм диференційно-діагностичного пошуку необхідно включати патологію шлунка і дванадцятипалої кишки, не забуваючи про дивертикулах, оскільки, як справедливо зауважує С.В. Герман, "Ключем до ранньої діагностики дивертикулів травного тракту є високий індекс підозри захворювання" [2].

література

1. Бурков С.Г. Ультразвукова діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту // Лікар. - 1997. - N 1. - С. 16-18.
2. Герман С.В. Дивертикулярная хвороба товстої кишки: міфи і реальність // Ріс. ж. Гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2000. - N 1. - С. 66-75.
3. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики / Под ред. В.В. Митьково. IV том. - М .: Відар, 1997. - 388 с.
4. Крилов А.А., Земляний А.Г., Михайлович В.А., Іванов А.І. Невідкладна гастроентерологія. Керівництво для лікарів. - С.-Пб .: "Пітер", 1997. - С. 139-164.
5. Berstad A., Hausken T., Gilja OH Ultrasonography of the human stomach // Scand. J. Gastroent, 1996. - Vol. 220. Suppl. Pp. 75-82.
6. Gimondo P., Mirk P., Romano M., Jannetti G., Gallipoli A. Ecographia e tratto gastroenterico: Stato dell`arte // Giornale Italiano Di Ecografia. 2000. - Vol. 3.- N 2. S. 121-129.
7. Telford GL, Appel D. Diverticulitis // Gastrointestinal emergencies / Ed. MB Taylor. 1997. - P. 571-576.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.