67 гостей
ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ І ЧАСТОТА ОКРЕМИХ ВИДІВ ЇХ
ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ І ЧАСТОТА ОКРЕМИХ ВИДІВ ЇХ
Найбільш часто зустрічаються післяопераційні грижі в правій подздошной області, іноді досягають великих розмірів. Причина їх виникнення не тільки в тампонаде черевної порожнини і вторинному, нерідко тривалому, загоєнні рани при гнійних апендицитах, але і в надмірній травмі тканин стінки живота внаслідок додаткових розрізів для розширення доступу та в грубому розтягуванні гачками і дзеркалами невеликий операційної рани. Ніколи не слід робити спроб «обійтися» обов'язково невеликими розрізами за рахунок надмірного розтягування країв рани, очеревини.
Правильна оцінка перед операцією можливих труднощів у зв'язку з положенням відростка, наявністю інфільтрату, великої глибини рани у огрядних хворих, тяжкості па-тологоанатоміческіх змін (зрощення, перитоніт) дасть можливість вибрати відповідний вид знеболювання і доступу. Чимале значення для зменшення травматичності операції має і наявність другого асистента [28] .
Частота післяопераційних гриж після апендектомії коливається в межах 6-8% (Н. 3. Монаков, А. П. Баженова). Близько до цих цифр і число післяопераційних гриж після верхніх серединних лапаротомий, а також після гінекологічних операцій.
Найбільше число післяопераційних гриж доводиться на операції в правому підребер'ї. Після операцій на печінці і жовчних шляхах відсоток післяопераційних гриж сягає 14-15 (Мейо). Н. 3. Монаков пояснює цю обставину нефізіологічна прийнятих розрізів черевної стінки і закриттям операційної рани в основному за рахунок зшивання м'язових країв дефекту і пропонує для попередження утворення післяопераційної грижі «закріпити» пінію швів вільно пересадженим шматком фасції.
Слід ще врахувати і ту обставину, що переважна кількість операцій на жовчних шляхах завершується тампонадой рани, нерідко досить великої і тривалої.
Питання профілактики післяопераційних гриж пов'язані з правильним вибором розрізу як в сенсі вільного доступу до органів черевної порожнини, так і його физиологич-ності.
На VIII з'їзді російських хірургів цього питання були присвячені програмні доповіді і виступи (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич, Н. І. Напалков, І. Н. Олексин-ський, І. К. Спіжарного, В. М. Розумовський). Кращими були визнані косо-змінний розріз для операцій в правої клубової області і поперечний розріз при операціях великих пупкових і післяопераційних (вентральних) гриж.
Н. М. Волкович в доповіді на тему «Найбільш відповідний до нормальних умов спосіб проходження через черевні стінки» підкреслив, що «в основі операції повинно бути якомога меншу порушення нормальної будови черевної стінки» і що перевага треба віддавати рані, «що припадає паралельно напрямку волокон », оскільки при таких розрізах судини і нерви не пошкоджуються. З'явилися в ті роки пропозиції про поперечних лапаротомних розрізах черевної стінки [13] не зустріли принципових заперечень учасників з'їзду.
Основні положення, висунуті на з'їзді, про кращих доступи через черевну стінку в сенсі профілактики післяопераційних гриж були згодом підтверджені рядом експериментальних і клінічних робіт і залишаються в силі і в даний час.
В експериментальній роботі «Про раціональних розрізах передньої черевної стінки для доступів до деяких органів черевної порожнини» Б. М. Рубашкін (1935) показав, що при косо-змінному розрізі по Волковича-Дьяконова повністю зберігаються анатомо-фізіологічні особливості передньої черевної стінки, а потому 13-25 днів відновлюється м'язовий тонус. Автор прийшов до правильного висновку, що при ретельно проведеному строго по середині серединному лапаротомному розрізі «ні в якій мірі не пошкоджуються нерви черевної стінки». До цього висновку потрібно додати, що в такій же мірі важливий і бездоганний шов по середній лінії.
Слід все ж сказати, що хоча розріз по Волковича - Дьяконова і є найбільш фізіологічним, проте він не завжди дає хороший доступ. На це свого часу вказував Н. І. Напалков. При розширенні операційної рани доводиться розсікати косі і поперечну м'язи, і в цих випадках можливість освіти післяопераційної грижі цілком реальна. Не позбавлений недоліків і менш поширений у нас кулісні розріз Ленандера, при якому неминучі, особливо в разі утрудненого доступу, пошкодження судин і нервів, що йдуть до прямому м'язі живота. Хоча саме «кулісним» розрізу відноситься безсумнівно до переваг способу в сенсі попередження виникнення післяопераційних гриж.
Протягом багатьох років ми користуємося при операціях на сліпій кишці і червоподібному відростку варіантом кулисного розрізу - косопараректальним розрізом. Розріз проводять праворуч через точку, що лежить на середині відстані між верхньою передньою остю клубової кістки і пупком, перпендикулярно до цієї лінії (рис. 101). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину з фасції, передню стінку піхви прямого м'яза живота; тут необхідно відзначити, що верхня частина розрізу дещо виходить за межі піхви прямого м'яза, проте це і є сприятливим моментом в пропонованому доступі. У верхньому відділі розрізу видно край прямого м'яза живота, її обережно відокремлюють і відтягують в медіальну сторону. Таким чином, хірург під час операції не змушуючи шукати наосліп край прямого м'яза (як це робиться при доступі по Ленандера), чим досягається мінімальна травма гілочок міжреберних нервів і самого м'яза. Завдяки тому що розріз має косий напрямок, стовбури XI і XII міжреберних нервів не ушкоджуються, вони добре видно і їх можна легко відсунути догори і донизу. У самому верхньому кутку рани видна задня стінка піхви прямого м'яза, на іншому ж протягом розрізу предлежат тільки тонка поперечна фасція і очеревина. Завдяки цій обставині легко береться в широку складку пристінкова очеревина (вона як би випинається «назовні» нижче дугласовой лінії).
У цьому способі оперування зберігаються всі переваги кулисного розрізу Ленандера і усуваються його недоліки. Великі судини, що живлять передню черевну стінку, як і при розрізі Ленандера, залишаються поза розрізу. Цей спосіб, застосований на великій кількості операцій як при хронічному, так і при гострому апендициті, себе виправдав. Даний розріз, як і звичайний параректальної, повністю дозволяє розширити його вгору і вниз, не порушуючи, однак, цілості нервів і судин. Крім того, при цьому розрізі не доводиться сильно розтягувати рану гачками, що значно зменшує травму м'язів і особливо очеревини і робить більш простий операцію навіть у важких випадках.
Мал. 101. Розрізи (доступи) при апендектомії (С. Л. Горелік і В. Ф. Парфентьева).
1 - linea spino-umbilicalis; 2 - linea semicircularis (Duglasi); 3 - розріз Волковича-Дьяконова; 4 - косо-параректальної розріз; 5 - розріз Ленандера.
У профілактиці післяопераційних гриж поряд з вибором доступу і атравматично оперированием велику роль відіграє і ретельна асептика на всіх етапах операції. Не слід при гострих гнійних процесах одними і тими ж інструментами (пінцети, голкотримач, гачки) працювати і в глибині рани, і при зашивання черевної стінки.
Переходячи від одного етапу втручання до іншого (як при планових операціях, так і при термінових), необхідно не тільки мити руки сулемою або споліскувати їх в тазу 0,25% розчином нашатирного спирту, а й змінити інструменти і білизна в окружності рани. При педантичному дотриманні правил асептики можна звести до мінімуму ускладнення в рані і перш за все нагноєння.
Гладке загоєння рани є одним з головних моментів у профілактиці післяопераційних гриж. Слід також уникати тампонування рани без відповідних показань.
У справі попередження післяопераційних гриж не останнє місце займають передопераційна підготовка та ведення хворих після операції [29] .
Питання відпустки після різних операцій на черевній стінці в залежності від умов праці та відповідно до складності перенесеної операції, режиму життя і праці хворих, а також питання працевлаштування в найближчі місяці після операції відіграють істотну роль у попередженні післяопераційних гриж.
