Променева діагностика синдрому оперованого хребта

1. Стан хребта в ранньому післяопераційному періоді
2. Синдром оперованого хребта

МРТ поперекового відділу хребта. Т2-зважена сагиттальная МРТ. Стеноз хребетного каналу.

оцінка стану поперекового відділу хребта після операції становить важливу і складну задачу. МРТ СПб дозволяє вибирати місце обстеження після операції. Від правильного трактування виявлених змін залежить вибір подальшої тактики лікування пацієнта. Сучасний погляд на проблему може бути названий «міждисциплінарним», так як вимагає кооперації фахівців різного профілю: спінальних хірургів (нейрохірургів), променевих діагностів, фахівців-реабілітологів (фізіотерапевтів і т.д.).

Стан хребта в ранньому післяопераційному періоді

У перші дні після операції спостерігається набряк м'яких тканин і їх просочування кров'ю. Мас-ефект в цей період може симулювати неудалённую грижу. Часто такі знахідки при МРТ хребта називають «псевдогрижей». Відомо, що її наявність і розміри не корелюють з віддаленими послеопераціоннимті змінами. Набряк зникає приблизно через 3 тижні після операції, хоча псевдогрижі зберігаються протягом 2 міс. і навіть довше.

У перші місяці після операції відзначаються підвищений сигнал на Т2-зважених МРТ від кісткового мозку, замикальних пластинок і пульпозного ядра. Це відображає набряк і асептичне запалення. До 6 місяців після операції зберігається реактивний епідуріт, арахноїдит і дисцит. Вони видно як контрастне посилення оболонок, епідурального простору і замикальних пластин. Порушення гематоенцефалічного бар'єру призводить також і до контрастированию корінця. У більшої частини пацієнтів у відповідь на операцію спостерігається контрастування дугоотростчатого суглоба, що зберігається більше 6 міс.

Після 6 міс. реактивний набряк і запалення стихають, диск поступово набуває типово низьку інтенсивність сигналу і в ньому з'являється лінія фіброзу. До 6 міс. набряк в передньому епідуральному просторі змінюється фіброзом, який у більшості пацієнтів вже не зменшується в об'ємі, або зменшується дуже незначно протягом першого року після операції.

Синдром оперованого хребта

У частини пацієнтів після операції дискектомії в різні терміни виникає синдром оперованого хребта або FBSS (failed back syndrome або постламінектоміческій синдром). Це сукупність неприємних больових, психологічних і соматичних симптомів, які виникли після проведеної операції на хребті. Розвиток інноваційних хірургічних технологій, методів візуалізації, нових імплантів і протезів для хірургії хребта, викликало багаторазове зростання оперативної активності в вертеброгіі. Так якщо в 2003 р в США в виконано 250 000 Спондилодез, то в 2006р. вже 500 000 подібних операції. Зростання операцій на хребті спостерігається в усьому світі, в тому числі і в нашій країні. Кількість ускладнень, які вписуються в «синдром оперованого хребта» коливається від 15 до 34%. Істотний розкид в статистиці пов'язаний з різними причинами: підбором хворих для операційного лікування, типом операції, реабілітаційними заходами і оцінкою стану після операції. Клінічне погіршення в порівнянні з доопераційному станом знаходиться в межах 1-10%. Відзначено закономірність, що відсутність верифицированной корешковой болю до операції і вік старше 50 років збільшує ймовірність розвитку синдрому оперованого хребта. Основні причини рецидивного больового синдрому наведені нижче:

1. Безпосередньо пов'язані з операцією, зустрічаються відносно часто:

• адгезивний арахноидит , Асептичний епідуріт
• інфекції - спондилодисцит
• Ятрогенні - пошкодження корінця під час операції
• Післяопераційний стан - епідуральний фіброз, стеноз хребетного каналу (Отвори) з компресією корінця - понад 50% випадків, Неусунення нестабільність ПДС
• рецидив грижі диска
• неправильна хірургічна тактика - не той рівень операції, неправильно розцінений джерело болю, не видалена грижа диска, що не діагностовано або не врахована стеноз хребетного (корешкового) каналу або фасет-синдром

1. Чи не пов'язані з грижею диска і операцією, зустрічаються рідко:

Найближче ускладнення операції - бактеріальний спондилодисцит. Його частота за даними літератури становить 0-12% (в середньому 1-3%). Насторожувати має посилення больового синдрому і запальна реакція крові. При МРТ видно розмитість замикальних пластинок і набряк кісткового мозку. Ці симптоми неспецифічні, так як реактивний асептичний дисцит виглядає так само. Формування епідурального абсцесу відбувається пізніше, коли клінічні прояви вже очевидні.

МРТ хребта. Постдіскектоміческій асептичний спондилодисцит. Сагітальній Т2-зважена МРТ.

Віддалені наслідками дискектомії є звуження отвору за рахунок низького диска (його залишку) і гіпертрофії дугоотростчатого суглоба; епідуральний фіброз з порушенням харчування диска.

Істміческого спондилолистез і бічний стеноз хребетного каналу становлять понад 50% причин рецидивних болів. При зменшенні висоти диска в першу чергу страждає бічний (субартікулярний) кишеню - місце входу корінця в міжхребцевий канал. Причиною болю служить набряк корінця. Він виникає при порушенні венозного відтоку через компресії заднього корінця, звичайно, остеофітом. Причиною болю може бути і фасет-синдром, який поряд з сакроилеита добре відомий при спондилоартропатиях.

Отже, основні причини виникнення синдрому оперованого хребта - хірургічні: неповноцінне усунення компріміруется факторів і недостатній обсяг декомпресії нервових структур при стенозі ПК, а також недооцінка нестабільності ПДС.

Адгезивний арахноидит - сама погано вивчена причина рецидивного больового синдрому. Часто терміни «арахноидит» і «менінгіт» використовують як рівнозначні, що по суті своїй не так. Менінгіт - це дифузне запалення оболонок мозку, як правило, бактеріальної етіології. Арахноидит обмежується тільки павутинної оболонкою і пов'язаний з неспецифічної запальної реакцією. Відомості про нього в літературі дуже суперечливі, від повного заперечення його існування, до абсолютизації його значення. Клінічні прояви люмбо-сакрального арахноидита в зарубіжній літературі часто позначають як "Regional complex pain disorder" (RCPD), а у нас частіше як «каузалгия». післяопераційний арахноидит призводить до злипання корінців і формуванню "порожнього" дурального мішка. Це стан відображає не тільки розташування корінців, але і їх атрофію внаслідок порушення харчування.

Після стихання реактивного епідуриту залишається грануляційна тканина, з якої поступово формується епідуральний фіброз і м'якотканинних рубець. Виразність епідурального фіброзу залежить від властивостей тканин, типу і обсягу операції (геміламінектомія, малоінвазивна тощо). Само по собі розвиток епідурального фіброзу не є патологічним станом. Однак, якщо фіброз муфтообразние охоплює корінець, він порушує його харчування. Імовірно, що з фіброзом пов'язано близько 8% рецидивних болів. Швидше за все, між виразністю фіброзу і ймовірність рецидивного больового синдрому є кореляція, що помічено не всіма дослідниками.

Рецидивні грижі дисків після ламінектомії становлять 15-20% і трохи нижче після мікрохірургічних операцій, що приблизно в 2 рази частіше епідурального фіброзу. Рецидивної вважається виявлена ​​грижа на рівні операції, на тій же або протилежному боці, після безболевого інтервалу не менш 6 міс. В літературі є досить суперечливі відомості про фактори ризику рецидиву грижі. Є дані, що при діабеті рецидиви грижі зустрічаються частіше, але це підтверджується не всіма дослідженнями. Показано, що куріння збільшує ймовірність виникнення рецидивів грижі дисків. Відсутність фрагмента диска в грижі (дифузний пролапс фіброзного кільця) пов'язано з більш високою частотою її рецидивів після операції.

Диференціальна діагностика між фіброзом і рецидивної грижею є ключовим моментом для вибору тактики лікування. Інтенсивність сигналу на неконтрастірованних МРТ хребта у них однакова. Грижа є продовженням диска, і вона зазвичай відмежовується гіпоінтенсівной задньої поздовжньої зв'язкою. Однак при секвестрації цей зв'язок втрачається і подібно фіброзу секвестр може розташовуватися на відстані від диска. Ретракция дурального мішка в бік утворення побічно вказує на фіброз, компресія дурального мішка більш характерна для грижі. Ці ознаки мають дуже невисокий ступінь специфічності. Диск і грижа освіти безсудинні, грануляційна тканина і фіброз, навпаки, містять судини. Тому при МРТ вони контрастують, що дозволяє відрізняти рубець від рецидивної грижі. Контрастування пов'язано з наявністю васкуляризації. Точність методу МРТ перевищує 90%. Проблема полягає в тому, що рецидивна грижа і епідуральний фіброз не виключають один одного, а часто співіснують. Це істотно ускладнює постановку правильного МРТ діагнозу.

МРТ поперекового відділу хребта оперованого пацієнта. Епідуральний фіброз. Т1-залежна МРТ до і після контрастування. Корінець S1 НЕ компримованого.

У важких для діагностики випадках можна додатково до МРТ хребта застосувати дискографію, яка достовірно підтвердить або спростує діагноз рецидивної грижі диска. Епідурографія також може бути корисна для оцінки стану корінця в хребетному каналі.

Форамінальні рецидивна грижа 5 мм. Дискографія.

Здавлення корінця L4 в корешковом каналі, незважаючи на малі розміри грижі. Епідурографія.

Післяопераційна нестабільність хребта зазвичай настає після більший об'ємних операцій (ламінектомій), супроводжуваних резекцією суглобових відростків. Ці стани, як правило, супроводжуються сильним больовим синдромом, як вертеброгенні, так і корінцевим.

Нестабільність після декомпрессивной ламінектомії. Рентгенографія і МРТ хребта в сагітальній і аксіальній площинах. Ламінектомій на декількох рівнях, постламінектоміческій спондилолистез і дефект дуг.

Застосування жорстких фіксуючих систем при Спондилодез «вимикають» один або кілька хребетно-рухових сегментів з кінематичного ланцюга хребетного стовпа. Суміжні сегменти відчувають значну механічну перевантаження, що призводить до передчасної деградації дисків і суглобів суміжного рівня, розростання сполучної тканини, компенсаторною гіпертрофії дугоотростчатих суглобів, що призводять до розвитку сегментарного стенозу . Рецидивна грижа диска і неусунення стеноз хребетного каналу вимагають повторного хірургічного втручання.

Синдром суміжного рівня. Стеноз хребетного каналу вище рівня стабілізації. Мієлографія.

МРТ поперекового відділу хребта. Синдром суміжного рівня. Нестабільність хребетного сегмента вище рівня стабілізації.

МРТ поперекового відділу хребта. Рецидивна грижа диска. Т2-залежні МРТ в сагітальній і аксіальній площинах.

Неустранённий стеноз хребетного каналу. Мієлографія.

Лікування синдрому оперованого хребта

Лікування синдрому оперованого хребта складне завдання, які мають вирішуватися силами групи фахівців - психотерапевта, фізіотерапевта, ревматолога, нейрохірурга, фахівця з лікування болю (Pain Manager), рентгенолога. Перш за все, необхідно точно виявити джерело генерації болю при синдромі оперованого хребта. Алгоритм дослідження хворого включає нейроортопедичного огляд, спеціальне рентгенівське дослідження (включаючи функціональні знімки, миелографию, дискографію), МРТ дослідження, клінічний і біохімічний аналіз крові, нейроміографію. Рішення про вид лікування приймається колегіально і оформлюється у вигляді консиліуму. МРТ в СПб оперованого хребта ми проводимо в тісній пов'язаних з нейрохірургами, але в ряді випадків (клаустрофобія, металеві імплантати) доводиться робити дослідження в відкритому МРТ .

Відповідно до прийнятої концепції «наростаючого радикалізму» починають лікування з консервативних методів, а при відсутності ефективності останніх застосовують хірургічні методи.

Алгоритм лікування синдрому оперованого хребта:

• Консервативне лікування (фізіотерапія, ЛФК, масаж, НПЗП) з залученням суміжних фахівців - ревматолога, психотерапевта, фізіотерапевта.
• Епідуральні ін'єкції стероїдів і анестетиків під контролем ЕОП
• Застосування мінімально інвазивних технік для усунення джерела болю (лазерна абляція і денервация, радіочастотна денервация)
• Повторна відкрита операція з усуненням достовірно виділеної причини болю (з оцінкою всіх ризиків), усунення сегментарної нестабільності хребта.
• Застосування методів постійної нейростімуляціі для блокування нейропатичного болю
• Застосування програмованих помп для інтратекального введення опіоїдів

При виборі оперативних методів лікування перевага повинна віддаватися мінімально-інвазивних видів операцій, що істотно знижує ризики виникнення післяопераційного рубцово-спайкового арахноидита.