Стегнові грижі: клініка, діагностика і лікування

Стегнові грижі розташовуються на стегні в області ськарповського трикутника. За частотою освіти вони складають 5-8% всіх гриж живота. Стегнові грижі зустрічаються рідше пахових і бувають переважно у жінок. Серед хворих з стегновими грижами жінки у віці 30-60 років становлять 80%. Найбільшу частоту стегнових гриж у жінок пояснюють більш широким тазом, що обумовлює велику вираженість м'язової і судинної лакун і меншу міцність пупартовой зв'язки.

Між пахової (пупартовой) зв'язкою і кістками таза розміщено простір, яке поділяється подвздошно-Гребешкова зв'язкою на дві лакуни: м'язову і судинну. У м'язової лакуні знаходиться клубово-поперековий м'яз і стегновий нерв. В судинної лакуні розташовані стегнова артерія з стегнової веною. Між стегнової веною і жімбернатовой зв'язкою є проміжок, заповнений волокнистою сполучною тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова-Розенмюллера. Цей проміжок називають стегнових кільцем, через яке виходить стегнова грижа. Межі стегнового кільця: зверху - пахова зв'язка; знизу - гребінець лобкової кістки; зовні - стегнова вена; до середини - жімбернатова зв'язка. У нормальних умов стегнового каналу не існує. Він утворюється при формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового каналу. Найбільш частою формою грижі є грижа, що з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижової мішок просуває попереду себе клітковину і лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа розташовується в овальній ямці досередини від стегнової вени. Грижової мішок покритий тут жирової клітковиною, поверхневої фасцією і шкірою. Рідше стегнова грижа виходить між стегнової артерією і веною. Грижі судинної лакуни можуть бути ідентифіковані тільки під час операції. Іноді грижа виходить через дефект жімбернатовой зв'язки. Зрідка спостерігають грижі м'язової лакуни, зазвичай в зоні проходження стегнового нерва. Цю грижу внаслідок її характерного розташування латеральнее судинного пучка можна розпізнати до операції. Вмістом грижового мішка зазвичай є петля тонкої кишки, сальник. Рідше в грижової мішок виходить товста кишка (праворуч - сліпа, зліва - сигмовидна). Стегнові грижі рідко бувають великими, схильні до обмеження.

Клініка і діагностика: стегнова грижа в процесі формування проходить три стадії: початкову, канальну і повну.

У початковій стадії грижовоговипинання не виходить за межі внутрішнього стегнового кільця. Клінічно ця стадія важко виявляється. На цій стадії можливо пристеночное обмеження кишки. У неповній (канальна) стадії грижовоговипинання розташоване поблизу судинного пучка, не виходить за межі поверхневої фасції, не проникає в підшкірну клітковину СКАР-повская трикутника. Повною стадії стегнова грижа проходить весь стегновий канал, виходить через його зовнішній отвір в підшкірну клітковину стегна.

Діагноз початкової і канальної стегнової грижі становить труднощі. Запідозрити такі грижі можна лише на підставі скарг на біль в паху, в нижньому відділі живота, в верхньому відділі стегна, що підсилюється при ходьбі, фізичному навантаженні, при зміні погоди. Біль виникає в результаті короткочасного часткового обмеження вмісту грижі в вузькому, ригідність внутрішньому отворі стегнового каналу. Стійке обмеження нерідко є першим клінічним виразом таких гриж.

Характерними клінічними ознаками повної стегнової грижі є грижовоговипинання в області стегнової-пахового згину як полусферического освіти невеликого розміру, розташоване під пахової зв'язкою досередини від стегнових судин (рис. 93). Рідко грижовоговипинання піднімається догори і розташовується над пахової зв'язкою. З'являється грижовоговипинання при вертикальному положенні тіла, напруженні, при вправленні зникає, іноді з бурчанням. Перкуторний тимпанічнийзвук над випинанням - ознака грижі, в якій знаходиться кишка, що містить газ. Ознакою грижі є також симптом кашльового поштовху, який буває позитивним навіть при початковій формі грижі. При ковзних грижах сечового міхура можуть бути дизуричніявища

Мал. 93. Лівобічна стегнова грижа.

Диференціальний діагноз: проводять найчастіше між стегнової і пахової грижі. При вправімой пахової грижі, добре прощупується пахової зв'язці, особливо у чоловіків, у яких легко пальпується зовнішній отвір пахового каналу, не виникає труднощів при проведенні диференціального діагнозу між стегнової і пахової грижі. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова - вище. За ставленні до лонному горбку пахова грижа розташована вище і досередини, а стегнова нижче і назовні (симптом Купера).

У огрядних хворих, щоб уточнити розташування грижового випинання по відношенню до пахової зв'язці (під нею або над нею), слід подумки провести лінію, що сполучає передню верхню ость з лобковим горбком.

За стегнову невправимую грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхній відділі ськарповського трикутника. Ліпома має дольчатое будова, не пов'язана із зовнішнім отвором стегнового каналу. Предбрюшинная ліпоми, що виходять через стегновий канал і мають з ним зв'язок, важче відрізнити від стегнової грижі, при якій теж може бути предбрюшинная липома. При грижі і при предбрюшінной ліпомі потрібні однотипні операції - закриття внутрішнього отвору стегнового каналу.

Стимулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли в області ськарповського трикутника (хронічний лімфаденіт, метастази пухлини в лімфатичні вузли). Лімфатичний вузол можна, захопивши пальцями, відтягнути і встановити відсутність його зв'язку з стегнових каналом.

Схожість з стегнової грижею має аневризматическое розширення великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову вену. У таких хворих при вертикальному положенні тіла внаслідок ретроградного заповнення венозного вузла з'являється під пахової зв'язкою випинання, яке зникає в горизонтальному положенні. Відмінністю стегнової грижі від аневризматического вузла великої підшкірної вени є ознаки, наведені в табл. 5.

Таблиця 5. Діагностичні ознаки стегнової грижі і аневризматического вузла великої підшкірної вени

ознаки

Аневрізматіческій вузол великої підшкірної вени

стегнова грижа

Стан шкіри над випинанням

Варикозне розширення вен

Симптом кашльового поштовху

Аускультація

Стоншена, синього кольору

Є у більшості хворих на гомілки

Відчуття зворотного потоку крові

Судинний шум і симптом дзижчання

звичайного кольору

Відсутнє

визначається

Нічого не визначається

Поява припухлості під пахової зв'язкою в вертикальному положенні хворого може бути обумовлено поширенням натечного абсцесу у процесі поперекової м'язи на стегно при туберкульозі поперекового відділу хребта. Натічні абсцес при натисканні зменшується в розмірах, як і грижа. На відміну від грижі при натечном абсцесі можна отримати симптом флуктуації, виявити при дослідженні хребта болючі точки при натисканні на остисті відростки хребців, а при навантаженні по осі хребта - болючість в області поперекового відділу хребта. Для підтвердження діагнозу туберкульозу хребта необхідно провести рентгенографію хребта.

Лікування стегнової грижі: хірургічне.

Спосіб Бассини - розріз роблять паралельно пахової зв'язці і нижче її над грижового випинанням. Після високого виділення грижового мішка його розкривають, прошивають якомога вище і відтинають. Закривають грижові ворота шляхом зшивання пахової і лонної (куперовой) зв'язок. Накладають 2-4 шва. Другим рядом швів між серповидним краєм широкої фасції стегна і гребенчатой ​​фасцією вшивають стегновий канал.

Операція стегнової грижі пахових способом (за методом Руджі) - роблять розріз як при паховій грижі. Розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Оголюють паховий проміжок. Розсікають поперечну фасцію в поздовжньому напрямку. Відсуваючи клітковину, виділяють шийку грижового мішка. Грижової мішок виводять з стегнового каналу, розкривають, прошивають і видаляють. Закриття грижових воріт проводять шляхом зшивання внутрішнього косого, поперечного м'язів, верхнього краю поперечної фасції з лонної і пахової зв'язками. Необхідно звернути увагу на ширину внутрішнього отвору пахового каналу і при необхідності воно повинно бути ушита до нормального розміру додатковими швами на поперечну фасцію. Круглу зв'язку матки (насіннєвий канатик) укладають на м'язи. Пластику передньої стінки пахового каналу виробляють шляхом дублікату-ри апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова

Ще статті про грижах:

- Анатомія пахової області

- Лікування пахової грижі

- Пахові грижі. Вроджені та набуті пахові грижі