Сучасний підхід до лікування пацієнтів з вентральними грижами

Резюме. Наведено аналіз результату лікування пацієнтів з ускладненими вентральними грижами за рекомендаціями Всесвітнього товариства з невідкладної хірургії

Питання оптимального варіанту лікування пацієнтів з ускладненими вентральними грижами залишається відкритим. Висока частота рецидивів після реконструкції грижового дефекту з застосуванням натяжна пластики власними тканинами (рецидив> 67%) зробив даний метод в планової хірургії практично непридатним. На сьогодні усунення грижового дефекту в планової хірургії немислимо без застосування синтетичних сіток і є стандартом лікування.

У ургентної практиці дана методика має багато протипоказань . Перш за все, це високий ризик вторинного інфікування аллогенного матеріалу при розміщенні його в забрудненій рани. Застосування сіток з биосинтетическим покриттям, як видається, дозволяє вирішити цю проблему. Проте така альтернатива не завжди доступна через їх вкрай високу вартість. Хірург залишається перед вибором, що робити в ситуації, коли пластика власними тканинами неможлива, а ризик хірургічної інфекції вкрай високий.

З цією метою Всесвітнє товариство з невідкладної хірургії (WSES) видало узагальнені докладні рекомендації, в яких представлені наявні дані з надання хірургічної допомоги пацієнтам при ускладненому перебігу ущемлених вентральних гриж. Наведені рекомендації однозначно дають право в ургентної ситуації застосовувати синтетичні сітки для реконструкції складних вентральних гриж в ранах чистих і умовно чистих (клас доказів 1A). У той же час для гриж, ускладнених утиском кишки і розвитком гострого грижового запалення, рекомендації не однозначні - синтетичні сітки застосовують з обережністю (клас рекомендацій 2С).

Це дослідження проведено з метою оцінити результати лікування при ускладнених вентральних грижах з використанням для усунення дефекту синтетичної сітки або натяжна пластики, відповідно до клінічних рекомендацій WSES. Кінцевою точкою було визначення частоти ускладнень і ризику рецидиву. Результати роботи, виконаної під керівництвом доктора Хані Еміль Самех (Sameh Hany Emile, General Surgery Department, Faculty of Medicine, Mansoura University Hospitals, Mansoura, Egypt), Мансоур, Єгипет, опубліковані в «World Journal of Emergency Surgery» ( «Міжнародний журнал по невідкладної хірургії ») в липні 2017 р

В аналіз включені результати лікування 122 пацієнтів з ускладненою вентральною грижею, яким проведено оперативне лікування за невідкладними показниками. Для заміщення дефекту тканин грижових воріт застосовували синтетичну сітку або натяжну пластику власними тканинами, відповідно до рекомендацій WSES.

Середній вік пацієнтів склав 56,0 ± 10,3 (діапазон - 21-82) року, учасниками дослідження стали 56 (46%) чоловіків і 66 (54%) жінок. Супутні захворювання виявлені у 97 (79,5%): у 30 (24,6%) - цукровий діабет, у 33 (27%) хронічні захворювання печінки і у 34 (27,8%) серцево-судинні захворювання. У 11 (9%) пацієнтів було більше однієї супутньої патології. За шкалою Американської асоціації анестезіологів (American Society of Anaesthesiologists - ASA) у 99 (81,1%) пацієнтів ризик оперативного втручання становив III ступінь, у 23 (18,9%) пацієнтів - дуже високий ризик (III-IV ступінь) .

Серед вентральних гриж пупкові грижі (як найбільш поширений тип) склали 85%, епігастральні - 5%, а післяопераційні і грижі білої лінії живота були у 8,1 і 2,4% пацієнтів відповідно. У 13 (10,6%) хворих були рецидивні грижі: у 4 - після герніопластики сіткою і у 9 - після натяжна пластики. Середній розмір грижового дефекту склав 7 (діапазон - 5-14) см. Провівши порівняльний аналіз двох методів лікування - пластики грижових воріт сіткою і натяжна пластики власними тканинами - автори роблять висновок: незважаючи на те що, згідно з рекомендаціями WSES, при невправімих грижах і в ситуації з низьким забрудненням ран показано використовувати сітку для пластики, її застосовували тільки в 60% випадків. Причиною цього, як пишуть автори, було загальний важкий стан пацієнтів і наявність супутніх захворювань, які вимагали швидкого маневру, що передбачало використання шовного пластики. Застосування сітки у 10% пацієнтів, за даними дослідників, з умовно чистими ранами і там, де проводили резекцію кишечника, узгоджується з рекомендаціями WSES щодо обережного використання синтетичної сітки в цих потенційно забруднених умовах. В результаті це дало мінімальну кількість ускладнень.

Хоча спочатку частота ускладнень герниопластики сіткою порівняно з шовного пластикою була трохи вищою, статистично достовірної різниці в частоті інфекційних ускладнень не встановлено. Загальний 30-денний показник хірургічної інфекції склав 7,5% проти 5,3% відповідно. У той же час герніопластіка сіткою супроводжувалася більш високою частотою освіти сірому. Ризик вторинного інфікування значно зростає при наявності обмеження, оскільки висока швидкість мікробної транслокації, а також при резекції кишечника. На це необхідно звертати увагу при виборі методу усунення грижі.

Ще одна спірна проблема - пластика грижових воріт синтетичної сіткою і одночасна резекція кишечника. Встановлено, що резекція кишечника з формуванням анастомозу є важливим незалежним фактором ризику розвитку хірургічної інфекції при всіх видах пластики. Резекція кишечника з можливістю розливу кишкового вмісту в оперативне поле робить рану інфікованої III класу. Синтетичну сітку в таких забруднених умовах використовують з обережністю (рекомендації WSES), що нами підтверджено. Але, як пишуть автори, навіть при резекції кишечника необхідно вжити всіх можливих заходів для посилення черевної стінки сіткою і зниження ймовірності рецидиву. Розміщення поліпропіленової сітки позаду прямого м'яза живота, ідеальна антисептична обробка, ретельний гемостаз, дренування преперітонеального простору і місцева антибактеріальна терапія мають вирішальне значення для забезпечення успіху.

Відносно низьку частоту хірургічної інфекції та більш ніж в 2 рази меншу кількість рецидиву при застосуванні синтетичної сітки в поточному дослідженні, як підкреслюють автори, можна пояснити правильним клінічним мисленням, доповненим застосуванням клінічних рекомендацій WSES. Завершуючи статтю, автори роблять такі висновки:

виконання рекомендацій WSES і застосування правильного клінічного підходу дозволяють досягти хороших результатів хірургічного лікування при ускладнених вентральних грижах;
застосування сіток дозволяє зменшити в більш ніж 2 рази кількість рецидиву захворювання і обумовлює можна порівняти з натяжна пластикою ризик вторинного інфікування;
незважаючи на те що сітчаста герніопластіка супроводжується щодо більшою частотою освіти сірому, це не може бути перешкодою її широкого застосування;
резекція кишечника, цукровий діабет і раніше виконане видаленням грижі - значущі незалежні фактори ризику розвитку вторинної хірургічної інфекції;
при одночасній пластиці грижі і резекції кишечника синтетичну сітку необхідно використовувати з обережністю.

Emile SH, Elgendy H., Sakr A. et al. (2017) Outcomes following repair of incarcerated and strangulated ventral hernias with or without synthetic mesh. World J. Emerg. Surgery, 18 (12): 31.

Олександр Осадчий