Терапія пацієнтів з ускладненою формою перебігу негонококкового уретриту, асоційованого з умовно-патогенними мікроорганізмами

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення

В даний час, незважаючи на широке застосування антимікробних препаратів, інфекційні захворювання і ускладнення, зумовлені мікробними агентами, як і раніше займають домінуюче становище в патології людини [1-6].

За даними різних авторів частка негонококкових уретритів (НГУ) у чоловіків становить до 65,0% спостережень [1, 6, 7]. У той же час у 20,0-30,0% хворих знегонококковим уретритами не вдається виявити ніяких інфекційних агентів, за винятком представників умовно-патогенної мікрофлори, колонізує слизові оболонки урогенітального тракту [8-10].

Проблема негонококкового уретриту активно обговорюється лікарями різних спеціальностей: урологами, дерматовенерологами, мікробіологами і ін. Актуальність проблеми пояснюється недостатньою вивченістю цього захворювання, різноманіттям проявів, складністю діагностики і спірними моментами в лікуванні. Суперечливі і судження про етіологічну роль різних мікроорганізмів у виникненні запальних захворювань сечостатевої системи. У Європейському посібнику з ведення хворих з уретритами рекомендовані схеми для лікування негонококкових уретритів, які полягають в призначенні доксицикліну по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів або азитроміцину 1,0 г перорально, одноразово. При цьому вказується на ймовірність рецидиву після лікування негонококкового уретриту у 20,0-60,0% пацієнтів [11].

Поряд з іншими причинами рецидивів захворювання називається неспроможність систем місцевого імунного захисту. В даний час все частіше використовують немедикаментозні методи лікування, які можуть впливати на регулювання порушень гомеостазу, поліпшення функціонального стану різних органів і систем, активації захисних сил організму і в той же час скоротити потребу в лікарських препаратах. Одним з таких методів є застосування медичного озону, що отримало значне поширення в хірургії, урології, акушерстві та гінекології [12, 13].

У терапевтичних концентраціях озон має імуномодулюючу, протизапальну, бактерицидну, вірусолітіческое, фунгіцидну, цитостатичну, антистресову і знеболювальну дію [14-17]. У зв'язку з цим представляється перспективним включення озонотерапії в комплекс лікування хворих з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою.

Матеріали і методи дослідження

Під наглядом перебувало 87 чоловіків, які звернулися зі скаргами з боку органів урогенітального тракту у віці від 18 до 45 років, середній вік яких склав 31 ± 6,3 року. Набір пацієнтів здійснювався на консультативному прийомі в ФГБУ УрНІІДВіІ в період з 2012 по 2014 роки. Оформлення медичної документації включало наявність інформованої згоди пацієнта на проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, розроблених в ФГБУ УрНІІДВіІ.

Матеріалом для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження служило виділення уретри. Дослідження проводилося в нативних препаратах і при мікроскопії препаратів, пофарбованих метиленовим синім і за Грамом.

Бактеріологічне дослідження для діагностики гонококів проводилося відповідно до наказу МОЗ СРСР № 1570 від 04 грудня 1986 «Про поліпшення виявлення хворих на гонорею і трихомоніаз в акушерських та гінекологічних відділеннях (палатах, кабінетах), жіночих консультаціях та урологічних кабінетах поліклінік».

Дослідження урогенітальної мікрофлори виконувалося відповідно до методичних вказівок щодо застосування уніфікованих мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження в клініко-діагностичних лабораторіях, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР № 535 від 22 квітня 1985 року "Про уніфікації мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних в клініко діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ ». Ідентифікацію виділених дріжджоподібних грибів проводили на середовищі Candiselect, для визначення чутливості до антимікотиками використовували Фунгітест Bio-RAD (Франція). Для ідентифікації U. urealyticum і M. hominis був використаний культуральний метод дослідження, з використанням набору Mycoplazma IST 2 фірми Bio-Meriux (Франція) з підрахунком колонієутворюючих одиниць і визначенням чутливості до антимікробних препаратів. Полімеразна ланцюгова реакція використовувалася для виявлення C. trachomatis, M. genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex 1-го та 2-го типів і Human Papillomavirus 16-го / 18-го типу.

Для виявлення захворювань в органах урогенітального тракту проводилося загальноурологічних обстеження: пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози і мікроскопія її секрету, ультразвукове дослідження (УЗД) передміхурової залози і органів мошонки (за показаннями). Для УЗД застосовувався діагностичний апарат RT-X200 фірми General Electric (США), з використанням датчика зовнішнього сканування з робочою частотою 3,5 МГц.

Діагноз «хронічний простатит, епідидиміт, орхіт, везикуліт» встановлювався на підставі скарг і анамнезу хворого, об'єктивних клінічних даних (пальцеве дослідження простати), результатів лабораторного та інструментального дослідження - мікроскопії секрету передміхурової залози, ультразвукової діагностики передміхурової залози і органів мошонки. Наявність цих проявів з боку органів урогенітального тракту розглядалося як фактор, що ускладнює перебіг негонококкового уретриту, і дані хворі склали групу пацієнтів з ускладненим перебігом НГУ.

Для отримання озонованого фізіологічного розчину використовували апарат для озонотерапії «Медозонс БМ-02» (м Н. Новгород).

До групи дослідження увійшли хворі з ускладненим перебігом негонококкового уретриту - 87 пацієнтів, які були рандомізовані методом випадкових чисел, пацієнти в групах були порівнянні за статтю, віком, клінічній картині і склали дві групи.

Перша група - 45 (51,7%) хворих в якості терапії отримувала антибактеріальні препарати протягом 10 днів відповідно до виділених збудниками і певною до них чутливістю в поєднанні з инстилляциями в уретру озонованого фізіологічного розчину по 5 мл один раз на добу щодня, курс якої становив 5 процедур. Пацієнти отримували патогенетичну терапію, спрямовану на усунення явищ конгестии в малому тазу і поліпшення відтоку застояного секрету, а також факторів, що сприяють збереженню запального процесу в передміхуровій залозі: призначалися ферментні препарати і застосовувалися фізіотерапевтичні методи лікування.

Другу групу склали 42 (48,3%) пацієнта, які отримували тільки антибактеріальні препарати протягом 10 днів, відповідно до виділених збудниками і певною до них чутливістю, і патогенетичну терапію, спрямовану на усунення факторів, що сприяють збереженню запального процесу в передміхуровій залозі.

Результати та їх обговорення

До моменту звернення пацієнтів в ФГБУ УрНІІДВіІ тривалість захворювання становила від 10 днів до 6 місяців. При цьому в основну групу увійшов 51 хворий з тривалістю захворювання від 1 до 3 місяців, що склало 58,6 ± 3,9% від загального числа пацієнтів з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою. Критерії включення в дослідження представлені в табл. 1.

Розподіл скарг у чоловіків при негонококкових уретритах, асоційованих з умовно-патогенною мікрофлорою, представлено в табл. 2.

Найбільш поширеними скаргами у хворих чоловіків з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою, були печіння в уретрі (56,3 ± 3,7%), виділення з уретри (56,3 ± 3,7%), дискомфорт в області промежини (43,7 ± 3,3), дискомфорт в сечівнику (33,3 ± 3,8%), гіперемія і набряклість губок уретри (32,2 ± 3,7%). Звертає увагу, що такі скарги, як печіння в уретрі (56,3 ± 3,7%), виділення з уретри (56,3 ± 3,8%) і дискомфорт в області промежини (43,7 ± 3,3), зустрічалися достовірно частіше, ніж гіперемія шкіри головки, неприємний запах в області геніталій, різі та свербіж в уретрі, злипання губок уретри, дизурія (р <0,05).

У 55 хворих (63,2 ± 3,8%) з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою, запальний процес в сечівнику протікав подостро, а у 32 пацієнтів (36,8 ± 3,8%) відзначалося торпідний перебіг.

Хронічний простатит діагностували у 87 пацієнтів, при цьому моноінфіцірованіе одним із збудників інфекційного процесу спостерігалося у 51 (58,6 ± 3,9%), а мікст-інфекція - у 36 (41,4 ± 3,9%) хворих.

Основними мікроорганізмами умовно-патогенної флори сечових шляхів були представники сімейства Micrococcaceae - Staphylococcus epidermidis (18,4 ± 3,6%), Staphylococcus aureus (12,6 ± 2,4%), Staphylococcus haemolyticus (5,7 ± 1,7% ), і сімейства Streptococcaceae - Enterococcus sрр. (36,8 ± 3,6%), Streptococcus agalactiae (16,1 ± 2,8%), негемолітіческій Streptococcus (5,7 ± 2,4%), α-гемолітичний Streptococcus (2,3 ± 1,9% ). Невелику групу утворили факультативні грамнегативні палички, бактерії сімейства Enterobacteriaceae, представлені E. coli (19,5 ± 2,8%) і Klebsiella spp. (2,3 ± 0,8%). З групи інших збудників висівали Gardnerella vaginalis (17,2 ± 2,9%), Corynebacterium spp. (12,6 ± 2,5%), Mycoplasma hominis (5,7 ± 2,0%), Ureaplasma urealyticum (10,3 ± 1,8%).

В результаті бактеріологічного обстеження у 51 (58,6 ± 3,9%) хворого було виявлено моноінфіцірованіе одним із збудників, поєднана інфекція з інфекційним індексом 2 встановлена ​​у 18 (20,7 ± 3,9%) пацієнтів, з інфекційним індексом 3 у 17 (19,5 ± 3,0%), а з інфекційним індексом 4 всього у 1 (1,1 ± 0,6%) пацієнта.

Етіологічну ефективність оцінювали відразу після закінчення лікування і через місяць після проведеної терапії на підставі ерадикації зі слизової уретри виявляються до лікування умовно-патогенних мікроорганізмів, що викликали запальний процес в уретрі. Клінічну ефективність оцінювали на підставі динаміки суб'єктивних скарг і об'єктивної клінічної картини, пальпаторного та ультразвукового досліджень передміхурової залози, динаміки показників її секрету і результатів мазків з уретри. Дані першого і другого контролю терапії хворих з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою, представлені в табл. 3.

Результати клінічної ефективності терапії хворих негонококковим уретрит, асоційованим з умовно-патогенною мікрофлорою, представлені в табл. 4.

При аналізі результатів проведеного першого контролю лікування пацієнтів першої групи з ускладненим перебігом негонококкового уретриту, де в якості терапії хворі отримували антибактеріальні препарати протягом 10 днів у поєднанні з инстилляциями в уретру озонованого фізіологічного розчину, клінічне одужання і етіологічна излеченность спостерігалися у 43 (95,5 %) пацієнтів. У хворих другої групи з ускладненим перебігом захворювання, які отримували тільки антибактеріальну терапію протягом 10 днів, що є базисної, ефективність була менш успішною, при цьому етіологічна излеченность відзначалася у 32 (76,2%) хворих, а клінічне одужання у 34 (81,0 %) пацієнтів.

Аналіз результатів другого контролю лікування показав, що у пацієнтів першої групи з ускладненим перебігом негонококкового уретриту, асоційованого з умовно-патогенною мікрофлорою, після проведеної антибактеріальної та патогенетичної терапії протягом 10 днів у поєднанні з инстилляциями в уретру озонованого фізіологічного розчину нами відзначено клінічне одужання у 42 (95,4%) хворих, а етіологічна излеченность зареєстрована у 40 (90,1%) пацієнтів. У пацієнтів другої групи з ускладненим перебігом захворювання, які отримували тільки антибактеріальну терапію в поєднанні з патогенетичною протягом 10 днів, ефективність проведеного лікування була статично значимо менш успішною (p <0,05). При цьому етіологічна излеченность відзначалася у 28 (68,3%) хворих, а клінічне одужання спостерігалося у 31 (75,6%) пацієнта.

На підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження і терапії 87 чоловіків з ускладненим перебігом негоноккоккового уретриту, асоційованого з умовно-патогенною мікрофлорою, розроблений алгоритм надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенними мікроорганізмами, що полягає в комбінації застосування антибактеріальних препаратів і інстиляцій озонованого фізіологічного розчину в уретру (рис.).

На першому етапі надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенними мікроорганізмами, всім чоловікам, які звернулися зі скаргами з боку органів урогенітального тракту, проводиться загальноклінічне обстеження: збір скарг, анамнезу захворювання і уточнення давності запального процесу, форми перебігу захворювання і частоти рецидивів, а також проводяться лабораторні дослідження і встановлюється клінічний діагноз. Враховуються раніше перенесені урогенітальні інфекції, які використовуються діагностичні методики та лікарські препарати, а також результати контрольних обстежень. Для правильної постановки діагнозу НГУ виключаються інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та досліджується матеріал уретри на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків.

При виявленні інфекції, що передається статевим шляхом, лікування проводиться згідно з існуючими протоколами і стандартами лікування ІПСШ з обов'язковим обстеженням і лікуванням (за показаннями) статевого партнера.

На другому етапі після встановлення діагнозу «негонококовий уретрит, асоційований з умовно-патогенною мікрофлорою», визначається тактика лікування в залежності від форми перебігу запального процесу в урогенітальному тракті.

Критеріями для постановки діагнозу «негонококовий уретрит, асоційований з умовно-патогенною мікрофлорою», є:

• анамнестичні дані (раніше перенесені негонококові уретрити, випадкові статеві зв'язки, переохолодження, зловживання алкоголем, хронічні захворювання сечостатевої системи);
• скарги пацієнта (виділення з сечовипускального каналу, свербіж, різі, печіння, відчуття дискомфорту в уретрі, запах в області зовнішніх статевих органів);
• наявність об'єктивної клінічної картини (виділення з каналу слизового, слизово-гнійного або гнійного характеру, гіперемія шкіри головки, гіперемія і набряклість губок уретри, наліт на голівці статевого члена);
• лабораторні дані: мікроскопія пофарбованого по Граму мазка із сечовивідного каналу, де кількість лейкоцитів становить більше 4-5 в полі зору; бактеріологічне дослідження - зростання умовно-патогенної мікрофлори в концентрації 104 і вище КУО / мл;
• відсутність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

При встановленні діагнозу «негонококовий уретрит, асоційований з умовно-патогенною мікрофлорою», для уточнення форми перебігу захворювання проводиться загальноурологічних обстеження, метою якого є виявлення запального процесу інших органів сечостатевого тракту, що включає в себе: пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози, мікроскопію секрету передміхурової залози, УЗД передміхурової залози та органів мошонки (за показаннями), уретроскопию (за показаннями).

Діагноз «хронічний простатит» встановлюється на підставі анамнезу і скарг хворого, об'єктивних клінічних даних (пальцеве дослідження простати) і результатів лабораторного дослідження - мікроскопії секрету передміхурової залози і даних ультразвукової діагностики передміхурової залози.

При мікст-інфекції етіологічним фактором запалення вважається той мікроорганізм, концентрація якого перевищує 104 КУО / мл, і призначається антибактеріальний препарат, до якого визначена чутливість даного збудника.

При ускладненому перебігу негонококкового уретриту проводиться комплексна терапія, що включає призначення антибактеріального препарату, з урахуванням чутливості виявленої мікрофлори до нього, протягом 10 днів у поєднанні з инстилляциями в уретру по 5 мл озонованого фізіологічного розчину один раз на добу, щодня, курс терапії якої становить 5 процедур, а також патогенетичне лікування (ферментні препарати) і фізіотерапія - магнитолазеротерапия на область промежини (проводиться консультація лікаря-фізіотерапевта).

На третьому етапі після закінчення терапії хворим з знегонококковим уретритами, асоційованими з умовно-патогенною мікрофлорою, проводиться клініко-лабораторний моніторинг.

При ускладненому перебігу негонококкового уретриту, асоційованого з умовно-патогенною мікрофлорою, контрольні дослідження проводяться після закінчення 10-денної терапії: мікроскопічне і мікробіологічне дослідження виділень уретри, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози і мікроскопія її секрету. У разі відсутності суб'єктивних і об'єктивних ознак запалення в уретрі, органах малого таза і / або мошонки, негативних (відсутність або зниження кількості умовно-патогенної мікрофлори до 103 КУО / мл) результатів мікробіологічного дослідження хворий вважається вилікуваним.

Критеріями клінічної та етіологічної виліковності негонококкових уретритів, асоційованих з умовно-патогенною мікрофлорою, є:

• відсутність скарг з боку урогенітального тракту;
• регрес об'єктивної клінічної симптоматики;
• зниження кількості лейкоцитів до 4-5 в полі зору при мікроскопії в мазках з уретри, забарвлених по Граму;
• при бактеріологічному посіві виділень уретри відсутність або зниження кількості умовно-патогенної мікрофлори до 103 КУО / мл.

При наявності суб'єктивних або об'єктивних проявів захворювання і позитивних (наявність етіологічного фактора запалення) результатів лабораторного дослідження проводиться повторний курс терапії з урахуванням результатів бактеріологічного посіву і визначення чутливості до антибактеріальних препаратів. Також проводиться консультація уролога для визначення подальшої тактики лікування.

Впровадження на практиці розробленого алгоритму терапії ускладнених форм перебігу негонококкового уретриту, асоційованого з умовно-патогенними мікроорганізмами, у чоловіків дозволяє домогтися при використанні антибактеріальної терапії в поєднанні з инстилляциями в уретру озонованого фізіологічного розчину етіологічної і клінічної вилікування у 95,5% пацієнтів, що сприяє зниженню кількості рецидивів у даної групи пацієнтів в 3,2 рази на відміну від пацієнтів, які отримували тільки антибактеріальну терапію.

література

1. Khosropour CM, Manhart LE, Colombara DV Suboptimal adherence to doxycycline and treatment outcomes among men with non -gonococcal urethritis: a prospective cohort study // Sex Transm Infect. 2014 року, Feb; 90 (1). P. 3-7.
2. Кунгур Н. В., Скидан Н. І., Горбунов А. П. негонококковим уретрит у чоловіків, асоційовані з умовно-патогенною мікрофлорою. Єкатеринбург, 2011. 104 с.
3. Горбунов А. П., Скидан Н. І. Клінічний перебіг негонококкових уретритів, асоційованих з умовно-патогенною мікрофлорою у чоловіків // Сучасні проблеми дерматовенерології, імунології та лікарської косметології. 2009. № 1. С. 32-38.
4. Лопаткін Н. А., Аполіхін О. І., Козлов Р. С. Клінічні рекомбінації Європейської урологічної асоціації (EAU). 2007. 221 с.
5. Рахматуллина М. Р., Фриго Н. В., Цилікова Н. Н. Інноваційні технології в діагностиці та виборі лікування запальних захворювань сечостатевої системи // Вісник дерматології і венерології. 2008. № 5. С. 72-82.
6. Дмитрієва М. В. Роль умовно-патогенної бактеріальної флори в розвитку і перебігу рецидивуючих уретритів і хронічних бактеріальних простатитів, вдосконалення етіотропної терапії: автореферат дис. к.м.н. Єкатеринбург, 2007. 22 с.
7. Кісіна В. І., Ширшова Е. В., Забираючи К. І. Сучасні підходи до діагностики та лікування негонококкових уретритів // Consilium medicum. 2005. С. 26-30.
8. Молочков В. А., Ільїн І. І. Хронічний уретрогенним простатит. М .: Медицина, 1998. 273 с.
9. Якубович А. І., Корепанов А. Р. Урогенітальний хламідіоз. Іркутськ, 2006.
10. Thomas BJ, Whitaker L., Renton A. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners // Genitourin Med. 1997. 73. Р. 373-377.
11. Європейське керівництво по захворюванням, які передаються статевим шляхом. М. 2010 року.
12. Альохіна С. В., Щербатюк Т. А. Озонотерапія: клінічні та експериментальні аспекти. Н. Новгород: Літера, 2003. 240 с.
13. Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Озонотерапія внутрішніх хвороб. Н. Новгород, 2003. 132 с.
14. Перетягін С. П., Бояринов Г. А., Зеленов Д. М. Техніка озонотерапії: Методичні рекомендації. Н. Новгород, 1991. С. 15.
15. Побединський Н. М., Зуєв В. М., Джібладзе Т. А. Озонотерапія в гінекологічній практиці. Методичні рекомендації. М., 1992. 9 с.
16. Smeliakov VA, Borisov V. V. Ozone therapy and tamsulosin in the treatment of cystitis // Urologiia. 2013, Jan-Feb; 1: p. 38-40.
17. Ne mark AI, Kondrat'eva Iu. S. Combined treatment of complicated chlamydial infection in males with ozone therapy // Urologiia. 2008, May-Jun; 3: p. 31-36.

Н. І. Скидан *, кандидат медичних наук
А. П. Горбунов *, 1, кандидат медичних наук
В. А. Ігліка **, доктор медичних наук

* ФГБУ УрНІІДВіІ МОЗ РФ, Єкатеринбург
** ГБУЗ ОКВД № 3, Челябінськ

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf