Розрив шийки матки

1. Загальні відомості
2. Причини розриву шийки матки
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми розриву шийки матки
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування розриву шийки матки
9. Прогноз і профілактика

Розрив шийки матки - травматичне порушення цілісності стінок органу під час пологів або інвазивних втручань. Виявляється кровотечею різної інтенсивності з виділенням яскраво-червоної крові в потужній та ранньому послідовно періодах. Основне значення для діагностики грає ревізія стінок шийки з використанням широких дзеркал. При виявленні розриву показано оперативне втручання, об'єм якого визначається ступенем пошкодження і супутніми ускладненнями. Зазвичай шийка матки вшиваються через вагінальний доступ. При переході розриву на стінки матки або виявленні гематоми в параметральной клітковині виконується порожнинна операція.

Загальні відомості

У більшості первісток виникають бічні надриви (тріщини) країв зовнішнього маточного зіва, розміри яких не перевищують 1 см. Такі пошкодження не є патологічними, супроводжуються незначним обсягом кров'яних виділень і не потребують ушивання. Після їх загоєння зовнішній зів матки стає щілинним, що свідчить про перенесені пологах . Травма шийки матки з більш ніж сантиметровим розривом, за різними даними, спостерігається в 6-15% пологів і є однією з поширених акушерських травм. Зазвичай вона виникає у жінок, що народжують вперше, набагато рідше - у повторнородящих. Оскільки недіагностованою розрив спричиняє виникнення багатьох гінекологічних захворювань, всім породіллям показаний спеціальний огляд для виключення цієї патології.

Розрив шийки матки

Причини розриву шийки матки

Існує кілька груп чинників, здатних викликати таку травму родових шляхів. Ризик пошкодження шийки в процесі пологів істотно підвищується при ригідності або розпушенні її тканин, до якої можуть призвести:

• Запальні захворювання. при хронічному цервіциті сполучнотканинних строма органа инфильтрирована і ущільнена, через що погіршується розкриття маткового зіву.
• Вікові зміни. У первісток старше 30 років в тканинах шийки зменшується кількість еластичних волокон, що знижує їх міцність на розрив.
• Рубцова деформація. Розтяжність тканин погіршується внаслідок утворення сполучнотканинних рубців після перенесених раніше розривів і лікувальних маніпуляцій (діатермокоагуляції, кріодеструкції , лазерної вапоризації , Конізації і т. П.).
• Дистоція шийки матки. Через дискоординированной родової діяльності краю органу замість згладжування і розслаблення ущільнюються, стають товстими і ригідними.
• передлежання плаценти . Прикріплення і розвиток дитячого місця в нижньому матковому сегменті і області зіву призводить до розпушення тканин шийки матки, що збільшує ризик їх розриву.
• стрімкі пологи . При бурхливої ​​родової діяльності плід проходить через недостатньо згладжену і розкриту шийку матки, травмуючи краю її горла.
• Неповне розкриття зіву. Проблеми зі згладжуванням шийки матки можуть виникнути при слабкості родової діяльності , Недостатньому обсязі або передчасному розриві плодових. Орган також пошкоджується при стимуляції потуг до його повного розкриття.
• Гіпоксія тканин. Міцність шийки знижується при порушенні її харчування через тривале здавлювання між головкою дитини і кістковим кільцем. Такий стан частіше виникає у породіль з вузьким тазом .

Імовірність травми також підвищується при надлишкових навантаженнях на краю зовнішнього зіву. До розриву можуть привести:

• Пологи великим плодом. Окружність голівки дитини вагою більше 4 кг в більшості випадків перевищує розміри, до яких може розтягнутися зовнішній зів. Аналогічна ситуація виникає при народженні дитини з гідроцефалією .
• Разгибательное положення плода. У таких випадках не тільки порушується фізіологічний механізм пологів або вони стають неможливими, а й частіше травмуються родові шляхи.
• Хірургічні маніпуляції. Шийка матки пошкоджується при накладенні акушерських щипців , використанні вакуум-екстрактора , Після видалення дитини за тазовий кінець та ін. Поза пологів розриви можуть спостерігатися при грубому проведенні інвазивних маніпуляцій.

патогенез

Механізм травматичного пошкодження шийки матки заснований на невідповідність між здатністю тканин до розтягування і значними навантаженнями, які виникають під час пологів. Спочатку еластичні волокна добре справляються з зусиллями, створюваними головкою плода, інструментами для допомоги породіллі або рукою акушера. При перерозтяганні тканину стоншується, а кровоносні судини, які її живлять, перетискаються. Виникає гіпоксія, що призводить до розвитку дистрофічних процесів. В кінцевому підсумку цілісність тканин порушується.

Розрив зазвичай є радіальним поздовжнім, рідше - зірчастим. У деяких випадках некроз буває настільки вираженим, що супроводжується повним відторгненням передньої губи. Якщо на непідготовлену шийку матки діють значні навантаження, можливий повний циркулярний відрив її піхвової частини. У ряді випадків при пізніх мимовільних абортах і передчасних пологах спостерігається так званий «центральний» розрив з формуванням помилкового ходу в задній стінці шийки матки діаметром 1,5-2,0 см над неушкодженим зовнішнім зевом.

Класифікація

При оцінці типу і характеристик пошкодження враховують механізм його формування, розміри і наявність ускладнень. Залежно від причин, які спричинили порушення цілісності шийки матки, розрізняють розриви:

• Мимовільні - виникли спонтанно в процесі родової діяльності на тлі ригідності або надмірного розтягування.
• Насильницькі - спровоковані родоразрешающей вагінальними втручаннями для прискорення процесу пологів.

З урахуванням розміру розриви бувають трьох ступенів:

• I ступеня - одно- або двостороннє ушкодження шийки матки довжиною до 2 см.
• II ступеня - розміри розриву перевищують 2 см, проте він не менше ніж на 1 см не доходить до склепіння піхви.
• III ступеня - розрив доходить до вагінальних склепінь і переходить на них.

Розриви I і II ступеня вважаються неускладненими. До ускладненим розривів фахівці в сфері акушерства і гінекології відносять такі типи пошкоджень:

• Розриви III ступеня.
• Розриви, що переходять за внутрішній матковий зів.
• Розриви, до яких залучається очеревина або навколишній матку параметри.
• Циркулярний відрив шийки матки.

Симптоми розриву шийки матки

У разі невеликих пошкоджень розмірами до 1 см клінічна симптоматика зазвичай відсутня. Основним проявом розриву шийки матки є кровотеча. Іноді його ознаки можна спостерігати вже в період вигнання, коли народжуються частини плода покриті яскраво-червоною кров'ю. Однак зазвичай кровотеча виникає або посилюється після народження дитини, не дивлячись на хорошу скоротливу активність міометрія. При цьому кров з піхви тече струмком або виділяється в значній кількості. Рідше вона містить багато згустків. Якщо розрив виник на тлі великих розтрощення при тривалому здавлюванні тканин, кровотеча спостерігаються не завжди, оскільки судини встигають тромбуватися. У подібних випадках і при пошкодженні ділянок без великих судин крові зазвичай виділяється мало, що підвищує значущість післяпологового огляду шийки в дзеркалах.

ускладнення

При пошкодженні шеечно-вагінальної гілки маткової артерії розрив шийки матки може ускладнитися профузним кровотечею. Через значної крововтрати шкіра і слизові породіллі бліднуть, жінка скаржиться на слабкість, запаморочення, холодний піт, може втратити свідомість. При несвоєчасному наданні допомоги у пацієнтки розвивається геморагічний шок, який представляє загрозу для життя. Глибокі ушкодження, які доходять до вагінального склепіння, можуть супроводжуватися розривом матки і масивним крововиливом в параметрий. При пропущеному і неушітих розриві шийки істотно зростає ризик розвитку параметриту , післяпологового ендометриту , А в подальшому - ектропіону , хронічного ендоцервіциту , Ерозії, неоплазий. Віддаленими наслідками є рубцовая деформація шийки , істміко-цервікальна недостатність з невиношуванням вагітності, формування шеечно-вагінальної фістули.

діагностика

Післяпологові кровотечі виникають як при розривах шийки матки, так і при інших патологічних станах. Тому для правильної постановки діагнозу виконують:

• Зовнішнє акушерське дослідження. Після пологів матка добре скоротилася. При спорожнення сечовому міхурі її дно розташоване нижче пупка.
• Огляд в дзеркалах . За допомогою широких дзеркал, кульових або гемороїдальних щипців виконується ревізія шийки з розтягуванням країв зіву і оглядом усіх складок.

Оглядова кольпоскопія - старий післяпологовий розрив шийки матки першого ступеня

При виявленні розриву 3-го ступеня вручну обстежуються стінки матки для виключення їх пошкодження. Диференціальна діагностика проводиться з розривом варикозних розширених вен піхви, післяпологовий гіпотонією і атонією матки, затримкою в її порожнині оболонок плода або часточок плаценти, розвитком ДВС-синдрому . При необхідності до постановки діагнозу і ведення породіллі залучають анестезіолога, терапевта , хірурга .

Лікування розриву шийки матки

При виявленні патологічного розриву цілісність органу відновлюють хірургічно. Вибір оперативного втручання залежить від ступеня пошкоджень і наявності ускладнень. Пошкоджена ділянка вшивають трансвагинально розсмоктується матеріалом, шов накладають на всю товщину тканини за винятком ендоцервіксу. Якщо виявлений розрив, що переходить за внутрішній зів, або крововилив в параметрий, рекомендована лапаротомія, в ході якої виконується зупинка кровотечі , видаляється гематома . В післяопераційному періоді показані протианемічну препарати. Для профілактики інфекційних ускладнень зазвичай призначають короткий курс антибактеріальної терапії.

Прогноз і профілактика

Прогноз при неускладнених розривах сприятливий. При наявності ускладнень результати залежать від своєчасності та адекватності лікування. Ключову роль в профілактиці розривів грає правильність ведення пологів та обґрунтоване використання методів оперативного розродження при наявності відповідних показань. У виняткових випадках при високій ймовірності розриву через ригідності, вузькою конічної форми шийки або необхідності термінового розродження при неповному розкритті зіву превентивно може виконуватися трахелотомія (операція по розтину стінок цервікального каналу).