- Йога начинающим видео
- Хулахуп танец видео
- Смотреть моя тренировка видео
- Видео тренировки александра емельяненко
- Как правильно крутить обруч на бедрах видео
- Тренировки в кудо видео
- Тренировки рой джонса видео
- Йога онлайн смотреть видео
- Тренировки костя дзю видео
- Видео тренировки роя джонса
- Видео спинальной
- Айенгар йога видео
- Йога для женщин на видео
- Правильно крутить обруч видео
- Плиометрические отжимания видео
- Новости
Управление Здравоохранения Евпаторийского городского совета (С)2011
67 гостей
Медична документація: форми документації, правила ведення в 2019 році
- Форми медичної документації в денному стаціонарі
- Основні облікові документи денного стаціонару
- Як забезпечити облік і зберігання медичної документації
- Нові форми облікової документації в денному стаціонарі
- Ведення записів про стан здоров'я пацієнта
- Ведення медичної документації в приймальному відділенні лікарні
- Документація приймального відділення
- Додаткові документи
- Ведення медичної документації в електронному вигляді
- правові норми
- Як захистити електронні медичні документи
- Заходи щодо впровадження електронних медкарт пацієнтів
- Оформлення медичної документації в процедурному (перев'язному) кабінеті
- реєстраційні журнали
- Яка кількість часу необхідно лікаря для оформлення медичної документації
Ведення медичної документації встановлених форм є невід'ємною частиною роботи сучасного лікаря.
Це не дивно, оскільки вірно оформлені документи часто є головним фактом, який підтверджує надання медичної допомоги пацієнту, а також приводом для її оплати страховою організацією.
Головне в статті
Форми медичної документації в денному стаціонарі
Правила організації діяльності денних стаціонарів в установах охорони здоров'я описані в Положенні, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров'я РФ № 438 від 09.12.1999. Так, в Положенні сказано про те, що в підрозділі ведеться відповідна медична документація (П. 1.9).
Перелік такої документації міститься в інструкції, що встановлює порядок ведення хворих, які лікуються в денному стаціонарі (наказ МОЗ СРСР № 27-14 / 4-88 від 08.04.1988).
Основні облікові документи денного стаціонару
Інструкція повинна являти собою фактичну, тому основними обліковими документами денного стаціонару є:
- Журнал реєстрації прийому пацієнтів, з відмітками про відмову в госпіталізації.
- Медична картка пацієнта за формою 003-у.
- Книга видачі листків непрацездатності.
- Лист лікарських призначень і температурний лист.
- Карта фізіотерапевтичного пацієнта.
- Карта пацієнта, що проходить лікування в кабінеті фізкультури.
- Процедурний журнал.
- Журнал для ведення записів оперативних втручань.
- Журнал для реєстрації переливання трансфузійних середовищ і реєстраційний лист за формою 005-у.
- Повідомлення хворого про можливі несприятливі дії препарату.
- Статистичний листок вибулого зі стаціонару хворого.
- Журнал для ведення санітарно-просвітницької роботи.
- Листок обліку койко-місць і переміщення пацієнтів у стаціонарі.
Як забезпечити облік і зберігання медичної документації
Що відносять до медичних документів? Медичні документи - спеціальні форми, які веде медичний персонал, фіксуючи в них дії з надання медичних послуг.
Терміни зберігання медичних документів. Організація зобов'язана зберігати документи протягом встановлених строків.
Дізнатися терміни зберігання меддокументи
Нові форми облікової документації в денному стаціонарі
Однак, даний перелік не є повним. Він був доповнений наказом МОЗ РФ № 413 від 30.12.2002 року, який ввів нові форми облікової документації :
- зведена відомість, в якій відображаються пересування ліжок і хворих по стаціонару, а також інших відділеннях і ліжок звичайного стаціонару (цілодобового перебування за формою № 016 / у-02);
- листки для щоденного обліку хворих, а також ліжок стаціонару при медзакладі, поліклініці, стаціонару вдома (за формою 007дс / у-02);
- статистична карта і зведена відомість на пацієнта, який вибив з денного стаціонару, із стаціонару цілодобового перебування, а також зі стаціонару при поліклініці або стаціонару на дому (за формою № 066 / у-02);
- форма звіту, в якій відображаються відомості про діяльність денних стаціонарів в установах охорони здоров'я (№ 14-ДС).
Ведення записів про стан здоров'я пацієнта
При цьому інструкції свідчать, що при веденні записів про стан здоров'я пацієнта в денному стаціонарі, при призначенні йому досліджень і лікування, а також значущі узагальнені відомості про нього необхідно заносити:
- для дитини - в історію розвитку дитини;
- для дорослого - в медкарті хворого.
Після заповнення цих документів повинні бути направлені до стаціонару з відділення, яке перенаправили хворого.
Всі денні стаціонари заносять подібні записи в медичну картку стаціонарного пацієнта
Також всі хворі, які перебувають в стаціонарі на дому, стаціонарі поліклініки або денного перебування, повинні бути зареєстровані в установі і на них заводиться медична карта за формою № 003-2 / у-88. Призначення такої карти - оцінка діяльності стаціонару в загальному, а також аналіз результативності проведеного лікування.
Після того, як по хворим будуть складені всі річні статистичні звіти, такі карти за наказом головного лікаря можуть бути знищені. У деяких випадках карта № 003-2 / у-88 вкладається в медкарті стаціонарного або амбулаторного хворого або в історію розвитку дитини.
Робота лікарів, які працюють в стаціонарі на дому або денному стаціонарі, повинна враховуватися за загальним правилом в щоденнику за формою № 039 / у-87.
Ведення медичної документації в приймальному відділенні лікарні
Звернемося до інструкції, в якій сказано про заповнення форм облікової медичної документації в закладах охорони здоров'я, яка була затверджена наказом МОЗ України № 27-14 / 70-83 від 20.06.1983.
Документація приймального відділення
У ній, крім усього іншого, наведено і перелік документації, яку оформляють і ведуть співробітники приймального покою стаціонару:
- Медична карта хворого стаціонару (за формою № 003 / о). В цій карті медпрацівник повинен заповнити основні дані про пацієнта, вказати первинний і підтверджений діагноз, а також короткі дані обстеження хворого та анамнезу.
- Журнал, в якому реєструються новоприбулі хворі, а також випадки відмов хворих від госпіталізації за формою № 001 / о. Є деякі винятки - в гінекологічних відділеннях ведеться спеціальний журнал, в якому реєструються породіллі, породіллі і вагітні, в журналі № 001 / о реєструються лише пацієнтки, які прибули для проведення переривання вагітності та інших гінекологічних операцій.
- Екстрене повідомлення про випадок інфекційного захворювання, а також про професійний або харчове отруєння або неадекватної реакції на щеплення. Дана форма № 058 / о заповнюється, відповідно, в разі виявлення названих випадків у відділенні.
- Статистична картка, яка заповнюється на хворого, який вибув із приймального відділення стаціонару. Ця карта заповнюється одночасно з медкарті № 003 / о.
Додаткові документи
Крім цієї документації, яка є більшою мірою звітної, в приймальному відділенні на кожного пацієнта повинні оформлятися такі документи:
- Згода хворого на обробку його персональних даних.
Дана вимога передбачено положеннями Федерального закону РФ № 152 «Про персональних даних», які говорять про необхідність оформлення згоди хворого на обробку та використання його особистих даних.
- Підтвердження ознайомлення пацієнта з правилами поведінки в лікарні, а також з правилами пожежної безпеки;
- Довідка про перебування хворого в медзакладі;
- Добровільну письмову згоду хворого на медичне втручання, в іншому випадку - відмова від такого втручання. Вимога передбачено положеннями ФЗ «Про охорону здоров'я громадян в РФ».
- Журнал реєстрації пацієнтів, які надійшли з ознаками насильницької заподіяння шкоди здоров'ю, а також потерпілі в результаті протиправних дій.
- Алфавітні книги по котрі вступили хворим для надання інформації довідкових служб;
- Журнал реєстрації телефонограм, в яких співробітники приймального покою ведуть запис текстів телефонограм, а також дату і час її передачі, відомості про особу, яка прийняла телефонограму.
Повідомлення санітарно-епідеміологічного територіального органу про випадок поширення лікарняному інфекції або паразитарного захворювання є неодмінною умовою Інструкції, яка була затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР № 654 від 1989 року. Там сказано, що крім випадку виникнення інфекції, медпрацівники повинні також оперативно повідомляти в орган епідеміологічного нагляду про випадки отруєння, неправильної реакції громадянина на щеплення, а також про інші випадки.
Відомості можуть бути повідомлені в територіальний орган і по телефону, при цьому відомості про хворого потрібно внести в журнал за формою № 060 / у.
Інформування правоохоронних органів - одна з необхідних заходів захисту, в першу чергу, право і свобод пацієнтів, які могли постраждати від насильницьких злочинів.
Порядок такого інформування був прийнятий в 2012 році і затверджений наказом Міністерства охорони здоров'я № 565-н. При цьому медпрацівник повинен мати достатні підстави для того, щоб припустити, що шкоди пацієнтові було завдано в результаті вчинення злочинів.
Відповідальний медичний працівник повідомляє в відділ поліції інформацію по телефону, на наступний день інформація оформляється і відсилається до відділу у письмовій формі.
Порядок інформування також передбачає і те, що відомості про випадки надходження пацієнтів, щодо яких є достатні підстави вважати, що вони постраждали від злочинів, повинні бути зареєстровані в спеціальному журналі.
Ведення медичної документації в електронному вигляді
У зв'язку з повсюдним введенням в лікарнях спеціального програмного забезпечення, що дозволяє вести звітність в електронній формі, в тому числі і медичну карту хворого, багато керівників цікавляться тим: чи можна вести документацію на пацієнта тільки в електронному вигляді?
На жаль, на даний момент законодавство, зокрема, порядок ведення первинної документації, затверджений наказом МОЗ РФ № 834-н від 15.12.2014 року, не передбачає можливість ведення документації хворих тільки в електронній формі.
правові норми
Звернемося до витоків правового регулювання цього питання.
Як вказується в ст. 79 ФЗ «Про охорону здоров'я», медичні організації повинні вести всю передбачену документацію на хворих в установленому порядку, що стосується і амбулаторної картки хворого.
Органом, відповідальним за затвердження порядку ведення документообігу в органах охорони здоров'я, а також за впровадження уніфікованих форм облікової документації в лікарнях, як то кажуть в ст. 14 Закону, є федеральний виконавчий орган, який здійснює функції з реалізації функцій держави в галузі охорони здоров'я. Таким чином, відповідальним органом є МОЗ РФ .
Як захистити електронні медичні документи
У журналі «Правові питання в охороні здоров'я» експерт детально розповів, як захистити електронні медкарти пацієнтів і не допустити витоку відомостей, що становлять лікарську таємницю.
Руслан Попов, керівник юридичної компанії «Інтел-Право»
Увага! Крадіжка електронної медінформаціі в світі стає новим видом тероризму. Так, в липні 2015 року інформацію про вісім мільйонів пацієнтів викрали з бази даних клініки Каліфорнійського університету.
Прочитати статтю можуть передплатники та користувачі по демодоступу.
Заходи щодо впровадження електронних медкарт пацієнтів
На виконання своїх повноважень, МОЗ РФ почав розробку заходів щодо впровадження електронних медкарт пацієнтів:
- затверджено положення про робочу групу МОЗ РФ, завданнями якої стала розробка плану впровадження електронної медкартки в установах охорони здоров'я;
- наказом Міністра охорони здоров'я РФ № 18-1 / 1010 від 11.11.2013 року затверджено приблизний зміст і розділи електронної карти.
Однак, незважаючи на те, що робота вже почалася, формальності все ще не дотримані, тому електронна карта офіційним медичним документом не є.
Наприклад, документ Міністра охорони здоров'я, названий вище, взагалі не передбачає в своїй структурі наявність добровільної згоди пацієнта на медичне втручання, що суперечить вимогам ФЗ «Про охорону здоров'я». Ці вимоги однозначно передбачають наявність такого документа, підписаного пацієнтом, його родичами або представниками.
Згода полягає в наступному в медичній документації.
Тому при веденні електронної карти відповідно до вимог ГОСТ Р53636-2006, і навіть при наявності роздрукованого інформованої згоди пацієнта на медичне втручання, його буде недостатньо для проведення судових розглядів і контрольних перевірок.
Крім того, порядок дачі інформованої добровільної згоди, який затверджений наказом МОЗ РФ № 1177-н від 20.12.2012 року, передбачає не тільки підписання документа пацієнтом, його рідним або родичем, але і подальше його підшивання в медичну документацію пацієнта. Однак, електронний документ підшити неможливо.
Оформлення медичної документації в процедурному (перев'язному) кабінеті
Особливості роботи перев'язувального кабінету найбільш повно описані в розділі № 3 СанПіН № 2.1.3.2630-10, який пред'являється основні вимоги до медичних установ.
Так, в перев'язному кабінеті в обов'язковому порядку проводяться такі процедури:
- Обробка приміщення до початку роботи персоналу - обробка дезинфектантом і вологе прибирання.
- Підготовка перев'язувального столу до початку роботи.
- Попереднє очищення і обробка медичних інструментів.
- Проведення перев'язки пацієнтові і інші необхідні процедури.
- Переробка та вилучення медичних відходів.
- Обробка приміщення в кінці робочого дня і знезараження повітря.
- Щотижневе прибирання в приміщенні перев'язочній.
реєстраційні журнали
Нормативні акти при цьому передбачають наявність таких реєстраційних журналів:
- Журнал реєстрації аварійних ситуацій
Заповнюється в разі виникнення аварійної ситуації.
- Журнал виявлення випадків виникнення внутрішньолікарняних інфекцій
Медичний працівник заносить такі випадки на своєму робочому місці.
Крім цього, чинне законодавство не передбачає ведення іншої документації в перев'язному кабінеті. Однак, ряд відомчих актів говорить про те, що деякі форми журналів є рекомендованими для медустанов і розробляються ними самостійно:
- Журнал обліку генеральних прибирань, який передбачений п. 4.31 СанПіН 2.1.3.2630-10
Форма журналу розробляється в лікарні медичними працівниками самостійно.
- Технологічний журнал обліку відходів класу Б і В у відділенні лікарні
В основному необхідно вказати кількість кожного виду відходів.
- Інші форми журналів
Керівництво медустанови може вводити і розробляти самостійно в міру необхідності
Саме така документація повинна оформлятися в перев'язному кабінеті.
Яка кількість часу необхідно лікаря для оформлення медичної документації
Вище ми розглянули основні форми облікової документації, які повинні вести лікарі та інші медичні працівники. Такий документації досить багато і виникає резонне питання - яка кількість робочого часу йде у лікаря на оформлення цієї документації?
Багато пацієнтів скаржаться на те, що лікарі приділяють мінімальний час на проведення опитування та огляду, а також на вивчення обстежень пацієнта, в той час, як більша частина відвідування йде на заповнення медичних документів.
Перш за все, слід орієнтуватися на галузеві норми часу, які витрачаються на відвідування пацієнтом лікаря-фахівця. Нагадаємо, вони були затверджені наказом МОЗ РФ № 290-н від 02.06.2015 року.
Пункт 3 Типових норм встановлює норми часу, які необхідні громадянам на одне фактичне приміщення лікаря-фахівця. Так, в умовах амбулаторії встановлені наступні норми для здійснення будь-яких дій з надання медичної допомоги, які включають і оформлення медичної документації:
Спеціаліст Час прийом терапевта і педіатра на ділянці 15 хвилин прийом лікаря-невролога, гінеколога 22 хвилини прийом сімейного лікаря 18 хвилин прийом офтальмолога 14 хвилин прийом ЛОР-лікаря 16 хвилин
Дані нормативи включають в себе час, яке в цілому необхідно на прийом одного пацієнта, включаючи вітання, пояснення пацієнта, його огляд, вивчення його аналізів, опитування та інші медичні маніпуляції.
При цьому нормативні витрати часу передбачають те, що за умови, якщо робоче місце медичного працівника організовано раціонально, з присутністю необхідної офісної й і комп'ютерної техніки, лікар-фахівець повинен витрачати не більше 35% часу від норми відвідування для того, щоб належним чином оформити необхідну медичну документацію.
Тобто, наприклад, на прийом у лікаря-педіатра пацієнтові відведено всього 15 хвилин. Це означає, що на проведення огляду, опитування та інших заходів у лікаря має йти не менше 9, 7 хвилин (65% часу прийому), а на заповнення медичної карти та інших документів - не більше 5,3 хвилин.
Ми вважаємо, що такий підхід може бути цілком реалізований на практиці не тільки на звичайних прийомах лікарів, а й при визначенні нормативних показників, які зазвичай відведені лікарям на складання заключного акту щодо проведення медичного огляду відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я № 302-2 від 12.04. 2011 року.
При цьому норма часу на складання висновку повинна становити не більше 1/3 тимчасової норми, яка зазвичай витрачається на проведення самого медичного огляду різних співробітників, які звернулися в медичний заклад.
Мова йде про співробітників, які працюють в небезпечних і шкідливих умовах праці і спрямовані своїм роботодавцем на проходження періодичного або попереднього медичного огляду.
Крім того, галузеві норми хороші тим, що будь-який медичний заклад може, вивчивши їх, провести власні дослідження і адаптувати нормативи до умов своєї роботи і хронометражу прийомів відповідних фахівців, що ведуть прийом в медичному закладі.
В такому випадку, установлені нормативи будуть істотно впливати на трудовий процес в медичному закладі і в деяких випадках дозволять навіть скоротити час, який лікарі витрачають на оформлення всієї необхідної медичної документації.
Такий документації досить багато і виникає резонне питання - яка кількість робочого часу йде у лікаря на оформлення цієї документації?