Мережеве видання "Медицина і освіта в Сибіру"

№ 3 - 2015 р
14.00.00 Медичні науки
(14.01.00 Клінічна медицина) УДК 618.3-06: 616.98 І. О. Марінкін1, І. М. Поздняков1,2, О. Д. Лузан1,2, Н. В. Старіков1,2, Ю. С. Тімофеева1

1ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» МОЗ Росії (Новосибірськ)
2ГБУЗ НСО «Новосибірський міський перинатальний центр» (Новосибірськ)

Проведено ретроспективний аналіз 203-х історій пологів ВІЛ-інфікованих пацієнток у віці від 20 до 42 років, які мали III і IVА стадії ВІЛ-інфекції. Перебіг пологів у жінок з позитивним ВІЛ-статусом достовірно частіше ускладнюється передчасним їх настанням і розвитком аномалій пологової діяльності. Оперативне абдомінальне розродження, знижуючи ймовірність интранатального інфікування плода, достовірно підвищує ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень і прогресування ВІЛ-інфекції у матері.

Ключові слова:

ВІЛ-інфекція, вагітність, пологи.

Вступ. У глобальному масштабі епідемія вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції) стабілізувалася [10], але з 2008 року відзначається збільшення частоти виявлення нових випадків ВІЛ-інфікування у жінок [11].

У всьому світі молоді жінки у віці 15-24 років найбільш уразливі до ВІЛ, їх захворюваність в 2 рази вище захворюваності юнаків і становить 0,6% [12]. Активне залучення жінок в епідемію пов'язане зі зростанням гетеросексуального шляху передачі [4, 8]. При відсутності тяжкого імунодефіциту і опортуністичних інфекцій носійство ВІЛ може не впливати на репродуктивну функцію [5]. Збільшення кількості ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку неухильно веде до зростання у них числа вагітностей і пологів [3, 4], і щорічно значна частка жінок з позитивним ВІЛ-статусом реалізує свої репродуктивні плани [9]. При цьому в світі щороку заражаються близько 750 тис. Дітей [3]. Переважна більшість всіх випадків ВІЛ-інфікування у дітей відбувається перинатально [9], і приблизно в 75% випадків передача відбувається в останні тижні перед пологами або під час пологів [6]. Незважаючи на збільшення охоплення хіміопрофілактики ВІЛ-інфікованих вагітних жінок і народжених ними дітей, відсоток передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Росії залишається вище 1%, т. Е. Вище рівня, досягнутого в розвинених країнах світу [4] Таким чином, турбота про матері і її потомство в передачі ВІЛ-інфекції залишається важливим питанням охорони здоров'я [9]. При цьому тактика ведення пологів у ВІЛ-інфікованих жінок повинна переслідувати два завдання: зниження ризику передачі ВІЛ дитині і скорочення ризику ускладнень у жінок та новонароджених [2].

Епідеміологічна ситуація в Новосибірській області з ВІЛ-інфекції залишається напруженою, середньорічний темп приросту становить 9,7% (p <0,05). Серед вагітних жінок поширеність ВІЛ вище 1%, протягом останніх 3-х років цей показник в області становить 1,2%. Слід зазначити, що у віці від 0 до 24 років серед нововиявлених випадків жінки становлять 57,4% [7].

Мета - виявлення особливостей перебігу вагітності та пологів, що протікають на тлі інфікування ВІЛ.

Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз 203-х історій пологів ВІЛ-серопозитивних пацієнток, розроджених на базі ГБУЗ НСО «Новосибірський міський перинатальний центр» за 2011-2014 роки, з подальшим порівнянням ряду показників з такими у жінок, що мають негативний ВІЛ-статус і розроджених в тому ж часовому інтервалі (22 504 історії пологів).

Статичний аналіз проводився з використанням пакету прикладних програм «Statistica 6.0». Достовірність відмінності між порівнюваними групами визначалася за значенням критерію Стьюдента.

Результати. Загальна кількість пологів в перинатальному центрі у 2011 році - 5572, 2012 році - 5047, 2013 році - 6194, 2014 році - 5894. Кількість пологів у ВІЛ-інфікованих жінок в 2011 році - 34 (0,61%), 2012 році - 55 (1%), 2013 році - 61 (0,98%), 2014 році - 53 (0,9%).

На диспансерному обліку у зв'язку з вагітністю складалося 160 жінок (78,8%), з них у 89-ти пацієнток (55,6%) перша явка в жіночу консультацію була в ранньому терміні, 43 вагітних (21,2%) на обліку не перебували , які не обстежувалися, не спостерігалося. Середній вік пацієнток склав 28,0 ± 4,9 року і варіював від 20 до 42 років.

Визначення стадій ВІЛ-інфекції проводилося по російській клінічної класифікації захворювання (наказ МОЗ СР РФ від 17.03.2006 № 166) [1], 173 (85,2%) ВІЛ-серопозитивних пацієнтки відповідали III, безсимптомною, стадії ВІЛ-інфекції, 30 ( 14,8%) жінок перебували в IVА стадії.

Статевим шляхом були інфіковані 58 (28,5%), парентеральним - 56 жінок (27,6%). У 20-ти (9,8%) вагітних жінок в анамнезі героиновая наркоманія. У 89-ти випадках (42,4%) дані про шляхи інфікування були відсутні.

На момент настання вагітності 83 (40,9%) жінки знали про свій ВІЛ-позитивний статус і перебували на обліку в Центрі з профілактики та боротьби зі СНІД та інфекційними захворюваннями. У 120-ти (59,1%) пацієнток ВІЛ-інфекція була виявлена на тлі вагітності.

134 пацієнтки (66%) отримували 3-етапну хіміопрофілактику перинатальної трансмісії ВІЛ по протоколу 076 (під час вагітності, пологів і дитині при народженні). Антиретровірусні препарати призначалися з груп нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеази за стандартними схемами відповідно до призначень інфекціоніста в терміни вагітності від 13-14-ти тижнів до 37-38-ми тижнів в залежності від клініко-лабораторних показників (вірусного навантаження, кількості СD4 лімфоцитів) і терміну вагітності при постановці на диспансерний облік. 69 жінок (34%) не отримали антенатальную хіміопрофілактику, так як не відвідали фахівців Центру СНІД після первинного візиту, не отримали антиретровірусні препарати або приймали їх нерегулярно з перервами від 3-х тижнів до 2,5 місяців.

Перебіг вагітності ускладнився плацентарної недостатністю у 76-ти вагітних (37,4%). Синдром затримки росту плода було виявлено у 37-ми жінок (18,2%). Прееклампсія була діагностована у 30-ти (14,8%) вагітних.

178 (87,7%) ВІЛ-серопозитивних жінок були розроджені через природні родові шляхи. У 115-ти (64,6%) пацієнток пологи були терміновими, у 57-ми (32%) - передчасними (в термінах 29 і більше тижнів гестації), у 6-ти (3,5%) - запізнілими. Серед жінок, які не мають ВІЛ-інфекцію, питома вага передчасних пологів достовірно нижче і становить 9,5% (р <0,05). 52 ВІЛ-інфікованих пацієнтки (29,2%) надійшли в перинатальний центр з передчасним вилиттям навколоплідних вод. Аномалії родової діяльності ускладнили перебіг родового акту у 50-ти породіль (28%). Частота аномалій пологової у породіль, які мали негативний ВІЛ-статус, була достовірно нижче (р <0,05) і склала 9,1%. Хірургічна захист промежини була виконана 19-ти (10,7%) породіллям, що достовірно рідше (р <0,05) частоти епізіо і перінеотомію, виконаних неінфікованою породіллям (19%).

Профілактика интранатальной трансмісії ВІЛ-інфекції проводилась 150-ти (84,3%) породіллям, з них 60 (40%) отримували інфузію зидовудину з початку родової діяльності в дозі 2 мг / кг маси тіла пацієнтки в 1-а година, далі в дозі 1 мг / кг до перетину пуповини, 35 (23,3%) - комбінацію Зидовудина і невірапін, 25 (16,7%) - 200 мг невірапіну одноразово при початку родової діяльності; 30 (20%) отримували препарати за схемами, призначеним під час вагітності. 28 (15,7%) породіль відмовилися від проведення хіміопрофілактики вертикального шляху передачі ВІЛ-інфекції. Ранній післяпологовий період ускладнився у 2-х породіль (1,1%): у одній - гіпотонічним кровотечею, в зв'язку з чим проводилася балонна тампонада матки, в іншої - повним щільним прикріпленням плаценти, з приводу якого виконувалося ручне відділення плаценти і виділення посліду.

Шляхом операції кесаревого розтину були розроджені 25 ВІЛ-позитивних пацієнток (12,3%), при цьому за аналізований період абдомінальне розродження було вироблено 23,1% жінок (р <0,05). 23 операції було виконано в плановому порядку до розвитку родової діяльності і вилиття навколоплідних вод відповідно до рекомендацій інфекціоніста, при вірусному навантаженні більше 1000 копій / мл. За 4 години до операції починали проводити внутрішньовенну інфузію Зидовудина за стандартною схемою. 2 екстрених операції кесаревого розтину були проведені з приводу передчасної відшарування нормально розташованої плаценти, в обох випадках виникла при доношенном терміні гестації і супроводжувалася гострою внутрішньоутробною гіпоксією плода I ступеня. Частота передчасного відшарування плаценти у ВІЛ-інфікованих вагітних склала 0,99%, що недостовірно вище частоти даного ускладнення (0,72%) серед ВІЛ-негативних жінок (р> 0,05). В післяопераційному періоді у 3-х (12%) пацієнток спостерігалися інфільтрат і сірому післяопераційного шва, серед ВІЛ-негативних породіль дане ускладнення виникло тільки у 0,5% (р <0,05).

За шкалою Апгар велика частина новонароджених на першій хвилині була оцінена на 7 балів (81,64%), на п'ятій хвилині - на 8 балів (74,5%). Середня маса новонароджених при передчасних пологах склала 2148,0 ± 486,5 г, при термінових пологах - 3010,0 ± 500,8 г, при запізнілих пологах - 3480,0 ± 277,5 м 6 породіль (3,8%) від дітей відмовилися.

Всі діти, які проходили по перинатальному контакту з ВІЛ, отримали хіміопрофілактику (азидотимидин перорально в сиропі 2 мг / кг маси тіла кожні 6 годин протягом 6-ти тижнів) і з моменту народження були переведені на штучне вигодовування. Породіллям придушували лактацію за допомогою Достинексу або Парлоделу за стандартними схемами.

Висновки. Основними проблемами при веденні пологів у жінок з позитивним ВІЛ-статусом є ймовірність перинатального інфікування плода, високий ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень і прогресування ВІЛ-інфекції у породіль. Вибір методу розродження повинен визначатися відповідно до інтересів матері і плоду. Кесарів розтин переважно тільки у випадках, коли абдомінальне розродження об'єктивно дозволить знизити ризик інтранатальної трансмісії інфекції (в плановому порядку, до початку родової діяльності, на тлі адекватної хіміотерапії) або при наявності акушерських показань. Якщо кесарів розтин рекомендовано інфекціоністом, але пологи ведуться в умовах, коли зниження вертикальної передачі інфекції сумнівно, питання про метод розродження має вирішуватися строго індивідуально з оцінкою можливості ведення пологів через природні родові шляхи.

Серед ВІЛ-інфікованих жінок достовірно вище відсоток передчасних пологів, що в першу чергу обумовлено наявністю вірусної інфекції, а також більшою поширеністю в даному контингенті вагітних інфекцій статевого тракту та інших факторів ризику передчасних пологів (низька соціально-економічної становище, куріння, наркоманія).

Проблемою в зниженні перинатальної передачі ВІЛ від матері до дитини залишається також незацікавленість певного відсотка жінок у здоров'ї новонародженого, що призводить до відсутності профілактики трансмісії інфекції, несвоєчасного звернення за медичною допомогою і відповідно інфікування дитини.

Список літератури

ВІЛ-інфекція та СНІД / Под ред. В. В. Покровського. - 2-е изд, перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР-медіа, 2010. - С. 192.
Жінка, дитина і ВІЛ / Под ред. Н. А. Белякова, Н. Ю. Рахманіной, А. Г. Рахмановой. - СПб. : Балтійський медичний освітній центр, 2012. - 600 с.
Основні причини передачі ВІЛ від матері до дитини / А. В. Колобов [и др.] // Надання допомоги жінкам і дітям з ВІЛ-інфекцією. Медичний тематичний архів. - СПб. : Балтійський медичний освітній центр, 2013 - С. 80-91.
Ефективність хіміопрофілактики і дослідження фармакорезистентності ВІЛ у інфікованих вагітних жінок / А. В. Самаріна [и др.] // ВІЛ-інфекція та імуносупресії. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 28-34.
Сухих Г. Т. Репродуктивне здоров'я та ВІЛ-інфекція / Г. Т. Сухих, І. І. Баранов. - М.; Твер: ТОВ Вид-во «Тріада», 2009. - 208 с.
Хоффман К. Лікування ВІЛ-інфекції 2011 / К. Хоффман, Ю. К. Рокштро. - М.: Р. Валент, 2012. - 736 c.
Центр з профілактики та боротьби зі СНІД та інфекційними захворюваннями. Епідеміологічна ситуація з ВІЛ на території НСО за 2014 год [Електронний ресурс]. - Режим доступу: (http://spidnso.ru/index.php/professionals/233). - Дата звернення: 02.05.2015.
Women-specific HIV / AIDS services: identifying and defining the components of holistic service delivery for women living with HIV / AIDS / Allison J Carter [et al.] // J. Int. AIDS Soc. - 2013. - Vol. 16 (1). - Р. 17433.
Canadian consensus guidelines for the care of HIV-positive pregnant women: putting recommendations into practice / David R. Burdg [et al.] // CMAJ. - 2003. - Jun. 24. - Vol. 168 (13). - Р. 1683-1688.
UNAIDS. Report on the global AIDS Epidemic 2010 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: (http://www.unaids.org/globalreport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf). - Дата звернення: 02.05.15.
UNAIDS. Report on the global AIDS Epidemic 2013 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: (http://www.unaids.org/ globalreport / documents / 20130923_Global_Report_full_en.pdf). - Дата звернення: 02.05.2015.
UNAIDS Women living with HIV speak out against violence 2014 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: (http://www.unaids.org/en/resources/documents/2014/womenlivingwithhivspeakout). - Дата звернення: 02.05.2015.

Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)

Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково

Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року

Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]

Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.

Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.

Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.

22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>

03.04.2017

З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>

архів новин