67 гостей
Правила ведення історії хвороби
ПРАВИЛА ВЕДЕННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Відповідальна і послідовне ведення історії хвороби важливо в практиці будь-якого лікаря, але в психіатричній клініці цей документ набуває особливого значення. Детальна, грунтовна інформація, яка вноситься в нього, повинна підкорятися деяким правилам: крім психічного статусу повинні бути представлені результати обстеження, динаміка стану, записи про клінічних розборах і консультаціях фахівців, етапний епікриз з коментарем і планом подальшого лікування і обстеження, записи бесід з родичами і особами з найближчого оточення хворого (друзі, товариші по службі), інформація з установ (медичних та немедичних), щоденникові записи, заключний епікриз. Анамнез в історії хвороби психічно хворого повинен бути представлений детально і докладно. Факти життя хворого, особливо вплинули на його психічне здоров'я, повинні бути зіставлені і інтегровані лікарем. Тільки такий комплексний підхід забезпечить формування правильного уявлення про особистість пацієнта і про його хвороби. З іншого боку, слід зазначити, що, як правило, психічний розлад протікає досить довго (іноді роками) і протягом життя у хворого може бути кілька лікарів, і дуже важливо, щоб кожен новий фахівець, взявши історію хвороби і прочитавши психічний статус і всю інформацію про хворого, зміг винести досить повне і правильне судження про нього. Тому історія хвороби повинна викладатися послідовно і логічно, з чітким поділом анамнезу, статусу і всієї додаткової інформації про пацієнта. Разом з тим, як відзначають А. Б. Смулевич з співавт. (1988), не можна підміняти скрупульозне клінічне дослідження, з метою виявлення цілісної картини захворювання, спробами довільного встановлення зв'язків між окремими симптомами і тими або іншими несприятливими життєвими обставинами, психічними травмами або соматичними захворюваннями. Існує лікарський трюїзм, що історія хвороби "пишеться для прокурора". Можливо, це занадто сильно сказано, але лікар повинен пам'ятати, що історія хвороби часом використовується не тільки в процесі лікування, навчання і дослідницької роботи, але і може служити матеріалом для судового розслідування, який використовується при аналізі життя і історії хвороби пацієнта в судово-правовій аспекті, а також матеріали історії є підставою для вирішення судом питання про призначення хворому недобровільного лікування. Треба пам'ятати і про те, що історія хвороби може бути в будь-який момент затребувана слідчим і адвокатом.
Запис чергового лікаря
При надходженні пацієнта в стаціонар, особливо якщо мова йде про нагальну госпіталізації, у лікаря, як правило, буває мало часу для ведення докладної записи, тому дуже важливо вибрати найбільш істотні моменти, які допоможуть лікарю в подальшому правильно діагностувати стан хворого, "побачити" пацієнта до початку систематичного лікування або до введення, навіть однократного, психотропних засобів, які, звичайно, змінюють стан. Що ж слід зазначити в запису під час вступу? Повинні бути чітко позначена причина госпіталізації, відзначено згоду хворого на стаціонірованія із заповненням відповідного бланка. Особливо слід звернути увагу на ті деталі стану хворого, які вимагають прийняття невідкладних лікувальних заходів. Важливо визначити характер спостереження за хворим в стаціонарі, дієту, наявність алергічних реакцій на ліки, необхідні лабораторні дослідження, тип відділення і т. Д. Стан хворого може дуже швидко змінюватися, і те, що побачив лікар в приймальному покої, може бути втрачено і втрачено назавжди, тому настільки важлива первинна запис в приймальному покої. Якщо є можливість, то варто в первинного запису привести деякі дані з анамнезу, які можуть бути отримані як від самого хворого, так і від супроводжуючих його осіб. Необхідно оглянути пацієнта, відзначити стан шкіри і слизових, описати соматичний і неврологічний статус (при цьому важливо з'ясувати наявність поточних захворювань, особливо контагіозних, цукрового діабету, туберкульозу, венеричних захворювань в анамнезі). Завершується запис лікаря приймального покою коротким планом ведення хворого. План, медикаментозні призначення і рекомендації лікаря повинні бути доведені до відома персоналу відділення, в якому буде найближчим часом перебувати пацієнт.
щоденник
Важливе значення для вибору терапії та своєчасної зміни проведених лікувальних заходів мають записи лікаря в історії хвороби. Причому слід звернути увагу, що іноді фахівці, особливо молоді, зловживають спеціальною термінологією. Треба відзначити, що інформація, представлена в щоденникових записах, повинна бути неупередженою, описової та, по можливості, простий у викладі, без канцеляризмів. Не слід перевантажувати її спеціальними термінами, інакше ці записи просто не будуть представляти цінності при подальшому аналізі даного випадку хвороби. Якщо лікар відзначає динаміку в стані хворого, то необхідно конкретно зазначити, в чому виражається поліпшення самопочуття хворого або погіршення його стану. Корисно цитувати висловлювання хворого у вигляді прямої мови; відзначити, які ознаки свідчать про нормалізацію його поведінки (хворий став рівніше, спокійніше, у нього покращився апетит і т. д.). План опису статусу вибирається індивідуально, залежно від стану хворого і характеру його скарг, відзначається тільки те, що лікар виявив. У щоденникових записах також має бути представлено і лікування. Причому, незважаючи на те, що лікар в листку призначень відзначає динаміку доз препаратів, зміну препаратів, ці зміни повинні знайти своє відображення і в щоденникової записи. Це дозволить зіставити характер терапії і динаміку стану хворого. Опис лікування стосується не тільки медикаментозних і біологічних методів, але також і психотерапії та соціотерапії. Якщо лікар веде послідовно психотерапію з даними пацієнтом, в щоденнику можуть бути відзначені теми, які зачіпаються в бесідах, і характер поведінки і реакції хворого на співбесіди. Важливо в щоденникових записах відзначати інформацію, яку лікар отримує додатково від родичів і з інших джерел. Також слід фіксувати в історії хвороби будь-яку інформацію, яку ви повідомляєте хворому або його родичам, в тому числі і рекомендації, які даються хворому.
В історії хвороби відзначаються всі записи консультантів-фахівців, інформація про клінічних розборах, які проводяться завідувачем відділенням, заступником головного лікаря по медичній частині або запрошеними консультантами, наприклад співробітниками кафедри. Фахівці-психіатри зараз все частіше звертаються до психологів, соціальних працівників, в психіатричне бюро медико-соціальної експертизи, з якими обговорюється стан хворого, і ці фахівці дають свої резюме та рекомендації. Ця інформація також повинна знайти своє відображення в історії хвороби. Всі рішення та рекомендації, ухвалені під час консиліуму, лікарських обходів або отримані від консультантів, необхідно чітко відобразити в історії хвороби. Особливо це стосується планів лікування, реабілітації або рекомендацій, виданих на період амбулаторного спостереження, що стосуються терапії, соціальних питань, трудової діяльності.
епікриз
Епікриз - важлива частина історії хвороби, може бути двох видів. Виділяють так званий етапний епікриз, який заповнюється протягом тижня з моменту надходження хворого і підводить підсумок першому враженню про хворого, дає можливість сформулювати план ведення, обстеження і терапії. Тут корисно виділити найбільш характерні для даного випадку риси. Етапний епікриз також пишеться при зміні лікуючого лікаря.
Що стосується виписного епікризу, то він зазвичай готується за день-два до виписки хворого зі стаціонару. У короткій, але вичерпної формі вказуються причини направлення хворого в стаціонар, описуються обставини, що послужили безпосереднім приводом для госпіталізації хворого. Крім того, наводиться сімейний анамнез: важливі для даного випадку умови виховання і розвитку, дані про родичів хворого, їх особистісні риси і можливих психічних захворюваннях. Крім того, в епікризі корисно представити інформацію про анамнез життя хворого, починаючи з моменту народження, далі про ранній розвиток в дитячому віці, шкільної успішності, про рівень освіти, про трудову діяльність, сімейний стан, наявність дітей, побутової ситуації, а також про перенесені в минулому операціях, травмах і захворюваннях. По можливості докладно зупиняються на преморбидной особистості, торкаючись основних рис характеру пацієнта, його ставлення до алкоголю, наркотиків. Надалі можна перейти до викладу анамнезу справжнього захворювання. В цьому розділі епікризу викладається динаміка психічних розладів: поява провісників, продром і перехід захворювання в активну фазу. Описується стан хворого в момент надходження в психіатричну лікарню, досить детально викладається психічний статус. Якщо при соматичному огляді не було виявлено патології, то це необхідно констатувати. Надалі в епікризі наводяться дані тих спеціальних досліджень, які проводилися в період перебування хворого в стаціонарі: патопсихологического, електрофізіологічного, лабораторного і т. Д. Досить докладно представляються лікування і перебіг хвороби в період перебування в стаціонарі: максимальні і мінімальні дози препаратів, тривалість курсу лікування і паралельно з цим динаміка психопатологічних проявів. Описуючи стан хворого при виписці зі стаціонару, особливу увагу слід звернути на залишкові психопатологічні прояви захворювання, ступінь критичного ставлення до хвороби. Після цього запису вказується клінічний діагноз (можна звернутися до формулювань класифікації психічних хвороб, яка наводиться в додатку цього посібника).
Прогноз слід сформулювати коротко і ясно.
У розділі епікризу, що відбиває подальше ведення хворого, рекомендується вказати вид амбулаторного спостереження (активне диспансерне, консультативно-ле-чебная допомогу) і відношення до нього пацієнта, характер підтримуючої терапії, дозування препаратів, кратність спостереження хворого дільничним психіатром або лікарем загальної практики, характер рекомендованих психотерапевтичних і реабілітаційних заходів.
Що ж слід зазначити в запису під час вступу?
