ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ПРИ ГОСТРОЇ тонкокишечного МЕХАНІЧНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

1. бібліографічна посилання

1 Ба М.Р. 2 Негреба М.Г. 1, 2 Александров Л.В. 1, 2

1 Міська клінічна лікарня № 67 ім. Л.А. Ворохобова Департаменту охорони здоров'я м Москви

2 ГБОУ ВПО Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сеченова МОЗ Росії

Мета дослідження: розробити і патогенетично обгрунтувати оптимальну тактику ведення хворих з гострою тонкокишковій механічної непрохідності (ОТМН) в післяопераційному періоді. Матеріал і методи: проаналізовано результати лікування 68 (100%) хворих з ОТМН, яким виконана резекція нежиттєздатного ділянки кишки в залежності від ступеня кишкової непрохідності. Виділено основна (I) група - 40 (58,8%) хворих, яким проводили відмивання тонкої кишки і ентеральне зондове харчування (ЕЗП) в ранньому післяопераційному періоді, і контрольна (II) група - 28 (41,2%) хворих, яким динамічну кишкову непрохідність (ДКН) дозволяли традиційними способами і здійснювали повне парентеральне харчування до дозволу ДКН. Результати: Терміни дозволу ДКН в I і II групах 30 ± 9,8 і 46,3 ± 13,85 год відповідно; p

тонка кишка

странгуляційна кишкова непрохідність

спайкова кишкова непрохідність

защемлена грижа

заворот тонкої кишки

резекція кишки

синдром кишкової недостатності

ентеральне харчування

нутритивная підтримка

1. Ачкасов Е.Е., Пугаєв А.В., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Александров Л.В, Посудневскій В.І., Волков В.С., Ба М.Р. Інвагінаціонний тонкокишковій непрохідність, обумовлена ​​метастазами меланоми в тонкій кишці // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. 2013. № 1. С. 83-87.

2. Ба М.Р., Негреба М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В., Андрейчик А.А. Морфологічні зміни тонкої кишки при гострій тонкокишковій механічної непрохідності. // Матеріали конференції молодих вчених «Актуальні аспекти діагностики та лікування в абдомінальній хірургії», м Москва, 26 червня 2014 р С. 14-16.

3. Негреба М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В., Ба М.Р. Еволюція підходів до класифікаційних критеріїв гострої кишкової непрохідності // Хірургічна практика. 2013. № 1. С. 24-29.

4. Попова Т.С., Тамазашвілі Т.Ш., Шестопалов А.Є. Синдром кишкової недостатності в хірургії. М., 1991. 240 с.

5. Пугаєв А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная пухлинна толстокишечная непрохідність. М .: Профіль-2С, 2005. 224 с.

6. Сапин М.Р., Мілюков В.Є., Антипов Є.Ю. Патогенетичне обгрунтування лікувальної тактики при гострій тонкокишковій непрохідності // Вісник хірургічної гастроентерології. 2008. № 1. С. 42-51.

7. Сапин М.Р., Ніколенко В.М., Никитюк Д.Б., Чао С.В. Питання класифікаційних закономірностей морфогенезу залоз стінок порожнистих внутрішніх органів // сеченовский вісник. 2012. № 4. С. 62-71.

8. Юдін А.Б., Демко А.Е., Чупріс В.Г. Рання ентеральна терапія у хворих, оперованих з приводу спайкової тонкокишковій непрохідності // Військово-медичний журнал. 2008. № 6. С. 60-61.

9. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2010 Evidence-Based Guidelines of the World Society of Emergency Surgery, World J Emerg Surg. 2011 року; 6: 5. Published online 2011 January 21. doi: 10.1186 / 1749-7922-6-5PMCID: PMC3037327

10. Gavin G. Lavery, Paul Glover The metabolic and nutritional response to critical illness // Current opinion in critical care. 2000. № 3. P. 145-148.

Гостра тонкокишечная механічної непрохідність (ОТМН) - одна з найбільш актуальних проблем серед екстрених хірургічних захворювань. Різноманіття етіологічних чинників, складність патогенезу, труднощі діагностики відображаються на результатах лікування [1, 3, 6, 7, 8]. Післяопераційна летальність при ОТМН становить від 6,5 до 9,4%, що визначає науково-практичну значимість досліджуваної проблеми [8, 9]. В результаті аналізу несприятливих результатів при хірургічному лікуванні хворих з ОТМН зроблені висновки, що у найбільшої кількості померлих в ранні терміни після операції були глибокі порушення обміну, однією з причин яких є синдром ентеральної недостатності [4, 8].

У хворих в післяопераційному періоді відбувається потужний викид стресових гормонів - катехоламінів, глюкагону, що володіють вираженим катаболическим дією. Енергетичні витрати збільшуються до 50-150%, що визначає необхідність ранньої ентеральної нутритивной підтримки в післяопераційному періоді [10].

Функціональні і морфологічні зміни в стінці тонкої кишки на різних етапах розвитку ОТМН визначають найважливіші ускладнення цього важкого захворювання і смертельні випадки [4]. Проведено багато експериментальних робіт на тварин, які свідчать про важливість мікроциркуляції в стінці тонкої кишки для поліпшення результатів лікування ОТМН [6]. Багато авторів вважають, що мікроциркуляторні порушення настають раніше клінічних і зникають пізніше останніх [4, 6, 8]. Для поліпшення результатів лікування ОТМН істотне значення мають проведення патогенетичної терапії і якнайшвидше відновлення функції тонкої кишки.

Мета дослідження - розробити і патогенетично обгрунтувати оптимальну тактику післяопераційного лікування хворих з ОТМН.

Матеріали і методи. Клінічне дослідження виконано на 68 (100%) хворих з ОТМН, ускладненою некрозом кишки, на базі МКЛ № 67 ім. Л.А. Ворохобова ДЗ р Москви в період 2009-2014 рр. Були обстежені 34 (50%) жінки і 34 (50%) чоловіки. Всім хворим була виконана резекція нежиттєздатного ділянки тонкої кишки. Обсяг резекції кишки залежав від ступеня ОТМН на підставі раніше проведених досліджень [2], при яких було встановлено, що для компенсованій ОТМН оптимальним обсягом резекції є 10 см в проксимальному напрямку від макроскопічних кордонів некрозу і 5 см - в дистальному напрямку, при субкомпенсированной ОТМН - 15 см в проксимальному напрямку від макроскопічних кордонів некрозу і 10 см в дистальному. В умовах декомпенсированной ОТМН обсяг резекції слід збільшувати до 30 см в проксимальному напрямку від макроскопічних кордонів некрозу і 15 см - в дистальному. Час з моменту початку захворювання до надходження в стаціонар склало 4,98 ± 3,63 год. Найбільш частою причиною ОТМН були спайки черевної порожнини - 42 (61,8%), на другому місці - обмеження гриж - 24 (35,3%) , рідше заворот тонкої кишки - 2 (2,9%) пацієнта. Супутні хронічні захворювання були виявлені у 46 (67,6%) пацієнтів (серцево-судинні захворювання, хвороби легенів, цукровий діабет 2-го типу, хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полінейропатія).

Виділяли 3 ступеня компенсації кишкової непрохідності (КН): компенсована, субкомпенсована, декомпенсована [5]. Ступінь КН визначали на підставі клінічної картини, оглядової рентгенографії черевної порожнини в положенні стоячи, ультразвукового дослідження (УЗД) черевної порожнини. Компенсованій вважали таку КН, при якій на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляли пневматизація з одиничними рівнями рідини в тонкій кишці; при УЗД черевної порожнини виявляли дилятацию тонкої кишки, в просвіті - газ і незначна кількість рідини, при цьому товщина стінки не перевищувала 4 мм, а моторно-евакуаторної функції була знижена, але збережена. До субкомпенсированной відносили КН, при якій виявляли множинні рівні рідини з газом в тонкій кишці і складками Керкрінга, що відображає набряк стінки кишки. Дані рентгеносемиотика підтверджували УЗД черевної порожнини, при якому виявляли не тільки розширення просвіту з рідинним вмістом, але і набряк стінки тонкої кишки (товщина стінки до 7 мм) з подвійним контуром і збереженою моторної функцією кишки у вигляді маятникоподібних рухів. Критеріями декомпенсированной КН були множинні тонкокишковій рівні з локалізацією арок у всіх відділах черевної порожнини; при УЗД - різка дилятация тонкої кишки, рідина і газ у всіх проксимальних відділах тонкої кишки, товщина її стінки> 7 мм, моторно-евакуаторної функції відсутній.

Операцію виконували в першу годину від надходження після попередньої підготовки - корекції гемодинамічних і водно-електролітних порушень. Всім пацієнтам виконані лапаротомія, інтраопераційна декомпресія кишечника при субкомпенсированной і декомпенсированной ОТМН за допомогою зонда Еббота-Мюллера, резекція нежиттєздатного ділянки тонкої кишки з формуванням анастомозу бік у бік дворядним швом, санація і дренування черевної порожнини.

Для порівняння методів вирішення динамічної кишкової непрохідності (ДКН) виділили дві групи: основну (I) - 40 (58,8%) хворих і контрольну (II) - 28 (41,2%) хворих. У I групі після декомпресії тонкої кишки і усунення відзнято встановлювали интраоперационно-назоінтестінальний зонд (НИЗ) в худу кишку для вирішення ДКН і проведення раннього ентерального зондового харчування (ЕЗП) в післяопераційному періоді. У 1-у добу після операції в НИЗ зі швидкістю 100-150 мл / хв вводили охолоджений до 14-16оС 0,9% -ний розчин NaCl в обсязі 1200-1500 мл, що сприяло вирішенню ДКН. Критеріями дозволу ДКН і відновлення функції кишечника були: скорочення обсягу виділень по назогастральному зонду, позитивна проба на крапельне введення 300 мл підігрітого до 35-37⁰С фізіологічного розчину в худу кишку під контролем УЗД, рідкий стілець. Після усунення ДКН проводили раннє ЕЗП збалансованими ентеральними сумішами з подальшим переведенням на сіпінг і оральне харчування.

У II групі для корекції водно-електролітних порушень і білково-енергетичної недостатності до дозволу ДКН проводили повне парентеральне харчування, в подальшому дозволяли пити і переводили на оральне харчування.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили з застосуванням статистичного пакету StatisticaforWindows v. 7.0, StatSoftInc. При порівнянні груп за якісними ознаками застосовували односторонній точний критерій Фішера. При порівнянні за кількісними ознаками незалежних груп застосовували критерій Манна-Уїтні, за кількісними ознаками залежних груп - критерій Вілкоксона. Статистично значущими вважалися відмінності при р <0,05.

Результати дослідження. Виявили, що в I групі було 18 (45%) пацієнтів з компенсованій, 16 (40%) - з субкомпенсированной і 6 (15%) - з декомпенсованою ОТМН, в II групі було 12 (42,9%) пацієнтів з компенсованій, 11 (39,2%) - з субкомпенсированной і 5 (17,9%) - з декомпенсованою ОТМН. Провели порівняльний аналіз результатів лікування двох груп. При аналізі трофічного статусу (ТС) на протязі всього післяопераційного періоду виявлено, що до 10-ї доби після операції в I групі відзначається тенденція до підвищення сироватковогоальбуміну, трансферину і лімфоцитів. У II групі збільшення цих показників відзначено не було. В результаті проведеного аналізу змін ТЗ у пацієнтів з ОТМН видно, що використання раннього відмивання тонкої кишки і корекція білково-енергетичної недостатності ЕЗП дозволяє підтримати і стабілізувати ТЗ в ранньому післяопераційному періоді і перешкоджати розвитку системної запальної реакції (рис. 1-5).

Мал. 1. Динаміка змін абсолютного числа лімфоцитів (р <0,05)

Мал. 2. Динаміка змін загального білка плазми (р <0,05)

Мал. 3. Динаміка змін сироватковогоальбуміну (р <0,05)

Мал. 4. Динаміка змін трансферину (р <0,05)

Мал. 5. Динаміка змін С-реактивного білка (р <0,05)

При порівняльному аналізі результатів лікування обох підгруп виявлено, що в II групі, де відмивання тонкої кишки і раннє ЕЗП не застосовували, вище рівень післяопераційних ускладнень, більше терміни дозволу ДКН, вище рівень летальності та більше терміни госпіталізації (табл. 1).

Таблиця 1

Дані про результати лікування в I і II групах

показник

група I

група II

Достовірність

післяопераційні ускладнення

2 (5,00%)

9 (32,14%)

р = 0,004 *

Терміни дозволу ДКН, ч

30 ± 9,8

46,3 ± 13,85

p <0,001 **

Терміни госпіталізації, добу

11,2 ± 1,73

14,63 ± 2,24

р = 0,004 **

летальність

0 (0%)

2 (7,14%)

р = 0,166 *

Прим .: * Односторонній критерій Фішера; ** Критерій Манна-Уїтні

Більшу частину ускладнень у пацієнтів II групи становили гнійно-септичні ускладнення, що пояснювали відсутністю адекватної корекції білково-енергетичної недостатності в ранньому післяопераційному періоді на тлі супутніх захворювань. Виражені метаболічні порушення, похилий і старечий вік, важка хірургічна травма з вираженою катаболической реакцією, тривалі терміни госпіталізації з'явилися основними причинами розвитку ускладнень.

Висновок. Найбільш оптимальним способом вирішення ДКН в ранньому післяопераційному періоді є інтраопераційна декомпресія тонкої кишки з аспірацією кишкового вмісту з подальшою установкою назоінтестінальном зонда для раннього відмивання тонкої кишки охолодженим до 14-16оС 0,9% -ним розчином NaCl. Відмивання тонкої кишки дозволяє скоротити обсяги інфузійної терапії.

В умовах післяопераційної травми організму саме кишечник стає основним джерелом інфекції і джерелом неконтрольованої транслокации мікробів і їх токсинів в кров, що лежить в основі формується системної запальної реакції і розвивається на цьому тлі поліорганної недостатності. У зв'язку з цим призначення хворим з ОТМН ЕЗП дозволяє мінімізувати наслідки агресивного впливу різних чинників на шлунково-кишковий тракт і зберігати його структурну цілісність і поліфункціональні активність, що є необхідною умовою для більш швидкого одужання пацієнта.

Раннє ентеральне харчування дозволяє запобігти прогресуванню білково-енергетичної недостатності, знижує частоту післяопераційних ускладнень, летальність і тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі.

рецензент:

Алекперов С.Ф., д.м.н., завідувач 2-м хірургічним відділенням міської клінічної лікарні № 67 ім. Л.А. Ворохобова ДЗ, м.Москва;

Черепанин А.І., д.м.н., заступник головного лікаря з хірургії Клінічної лікарні № 1 Медсен в Відрадному, професор кафедри госпітальної хірургії № 1 лікувального факультету Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, м.Москва.

бібліографічна посилання

Негреба М.Г., Александров Л.В., Ба М.Р., Негреба М.Г., Александров Л.В. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ПРИ ГОСТРОЇ тонкокишечного МЕХАНІЧНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19679 (дата звернення: 27.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)