Тазове передлежання плода. Пологи при тазовому передлежанні плода

Найбільш сприятливим для пологів вважається головне передлежання. Якщо в нижній частині матки промацуються сідниці або ніжки плоду, говорять про тазовому передлежанні. Ведення вагітності при тазовому передлежанні плода починаючи з 32 тижня направлено на те, щоб усіма можливими способами (описаними у згаданій статті) перевести тазове передлежання до головного. Якщо до 37-38 тижня вагітності впертий малюк так і не захотів змінити своє становище в матці, то стає ясно, що мають бути так звані пологи тазовому передлежанні.

У цьому випадку за 1-2 тижні до передбачуваного терміну пологів вагітній жінці пропонується госпіталізація в акушерський стаціонар. Робиться це для того, щоб заздалегідь провести всі необхідні обстеження і оцінити, чи можливі в даному конкретному випадку пологи через природні родові шляхи або ж потрібно розродження шляхом кесаревого розтину.

САМОСТІЙНІ ПОЛОГИ АБО Кесарів СЕЧЕНИЕ?

При виборі методу розродження враховують такі показники:

- Вік жінки.
- Акушерський анамнез (як протікали попередні вагітності, пологи, чи були ускладнення в перебігу даної вагітності).
- Готовність організму вагітної жінки до пологів - стан плодового міхура, зрілість шийки матки. Зрілість шийки матки оцінюється при акушерському огляді пальпаторно (обмацування): зріла (тобто готова до пологів) шийка матки зміщується до провідної осі малого таза (дротова вісь - напрямок руху дитини по родових шляхах), коротшає, розм'якшується, цервікальний канал відкривається.
- Розміри таза. Розміри малого таза оцінюються на підставі зовнішнього виміру, але остаточна оцінка розмірів і форми малого таза при тазовому передлежанні здійснюється за допомогою рентгенпельвіометріі (пельвіометрія - вимір розмірів малого тазу). Цей метод дослідження вважається обов'язковим напередодні розродження.
- Розміри і маса плода. Найбільш сприятливою для пологів в тазовому передлежанні вважається маса плода від 2500 г до 3500 г, плід масою 3600 г і вище вважається великим, і в якості методу розродження зазвичай рекомендується кесарів розтин.
- Стан плода.
- Різновид тазового передлежання. Розрізняють чисте і змішане сідничні і різні види ножного передлежання (докладніше див. Мою статтю в попередньому номері журналу). Найбільш несприятливим (а значить - показанням до кесаревого розтину) вважається ножне передлежання, чревате такими ускладненнями під час пологів, як випадання ручки або ніжки плоду, петель пуповини, асфіксія (ядуха).
- Положення голівки плоду. Серйозним ускладненням в процесі народження голівки при тазовому передлежанні є її надмірне розгинання - така позиція може зумовити травми мозочка, шийного відділу спинного мозку і інші родові пошкодження. Тому надмірне розгинання головки вимагає хірургічного розродження.

Зазвичай (не тільки при тазовому передлежанні плода) при пологах через природні родові шляхи буває необхідна акушерська допомога - допомога. Посібник, який чиниться без застосування акушерського інструментарію (щипців, вакуум-екстрактора), називається ручним. У нашій країні при тазовому передлежанні плода під час пологів через природні родові шляхи прийнято надавати ручні допомоги по методу Н. А. Цовьянова, а для виведення головки використовують прийом Морисо-Левре-Лашапелль. Існує можливість спонтанного розродження без тракцій (тобто «витягування» плода) і маніпуляцій (обмежуються лише підтримкою дитини, що народжується), але в нашій країні до неї майже не звертаються, хіба що при недоношеному плоді.

Ручне допомога по Цовьянову. Основна мета, яку переслідує метод, - зберегти фізіологічний членорасположеніе плода (ніжки витягнуті і притиснуті до тулуба схрещеними в області грудної клітини ручками плода) і забезпечити просування плода по провідній лінії таза.

При ножному передлежанні метод Цовьянова застосовується для того, щоб попередити народження ніжок плода до повного розкриття маткового зіву.

Прийом Морисо-Левре-Лашапелль - це спеціальний ручний прийом, який використовують для звільнення головки в разі затримки її народження.

Класичне ручне допомога при тазовому передлежанні виконується для звільнення плечового пояса, а потім - головки плода.

Розроблена спеціальна шкала, по якій кожен з показників оцінюється в балах, а потім за сумою балів робиться прогноз про можливість розродження через природні родові шляхи.

У світлі всього вищевикладеного не викликає подиву, що основним методом розродження при тазовому передлежанні є кесарів розтин. За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, частота кесаревого розтину при тазовому передлежанні становить більше 85%, і цей показник має тенденцію до зростання.

Однак не слід забувати, що після кесаревого розтину на матці залишається рубець і є небезпека розриву матки по рубцю при повторних пологах, є ризик анестезіологічних ускладнень. Тому при хорошому стані вагітної і плода, нормальних розмірах таза, зігнутою голівки плоду, зрілої шийки матки лікарі вважають за краще вести пологи через природні родові шляхи під моніторним контролем і адекватним знеболенням.

ЕТАПИ ПОЛОГІВ

При пологах у тазових передлежання розрізняють чотири етапи:

1. Народження плода до пупка.

2. Народження плода від пупка до нижнього краю кута лопаток.

3. Народження плечового пояса і ручок.

4. Народження головки.

Як тільки дитина народжується до пупка, головка вступає в таз і притискає пуповину, в зв'язку з чим розвивається гіпоксія плода. Якщо дитина не народжується протягом наступних 5-10 хвилин, велика ймовірність небезпечних для його життя ускладнень.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Якщо при звичайних пологах протягом першого періоду жінці дозволяється вести себе вільно, то в разі тазового передлежання через високу ймовірність ускладнень - передчасного вилиття навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, випадання ручок або ніжок плода і петель пуповини, асфіксії плода, затяжного перебігу пологів , інфікування - породіллі настійно рекомендується дотримуватися постільного режиму. Лежати слід на тому боці, куди звернена спинка плода.

У другому періоді пологів внутрішньовенно крапельно вводять окситоцин (стимулятор маткових скорочень). Для попередження спазму шийки матки на тлі окситоцину вводять спазмолітичні засоби (но-шпу, папаверин).

Коли сідниці дитини показуються з статевої щілини (це називається прорізуванням сідниць), в більшості випадків роблять розсічення промежини на тлі анестезії. Це робиться для того, щоб зменшити ймовірність травмування голівки, яка має народитися останньої. Розріз від центру промежини у напрямку до анусу називається перинеотомией, розріз від центру промежини в сторону - епізіотомією.

Перший і другий періоди пологів зазвичай ведуть під моніторним контролем (тобто постійно стежать за серцебиттям плоду і скорочувальної здатністю матки). При відсутності безперервного моніторного контролю серцебиття плода в другому періоді вислуховують після кожної потуги.

Третій період пологів - народження плаценти - нічим не відрізняється від пологів в головному передлежанні. Однак через високу ймовірність ранніх післяпологових кровотеч, як правило, проводять їх профілактику, вводячи внутрішньовенно метілергометрін і окситоцин (засоби, що скорочують стінку матки).

ДІТИ, НАРОДЖЕНІ при тазових передлежання

Природно, виникає питання: як такі незвичайні, часто ускладнені, пологи відбиваються на самопочутті дитини?

І лікарям, і батькам слід пам'ятати, що таких дітей відносять до групи підвищеного ризику:

- По-перше, вони схильні до підвищеного ризику розвитку гіпоксії (нестачі кисню) - близько третини всіх дітей при тазовому передлежанні народжуються в стані асфіксії. Тому при пологах повинен бути присутнім не тільки акушер-гінеколог, а й неонатолог, який володіє прийомами реанімації новонароджених.

- По-друге, пологи в тазовому передлежанні пов'язані з ризиком отримання родової травми, у таких дітей в 3-6 разів частіше виявляється дисплазія і вроджений вивих тазостегнових суглобів.

- По-третє, у дітей, народжених в тазовому передлежанні, частіше діагностуються порушення функціонування центральної нервової системи.

Тому всім дітям, народженим в тазовому передлежанні, проводять УЗД головного мозку і внутрішніх органів, дослідження мозкового кровотоку і тазостегнових суглобів. Всім новонародженим потрібна консультація невролога.

НА ЗАКІНЧЕННЯ…

Ми повністю усвідомлюємо те, що описана нами картина пологів в тазовому передлежанні виглядає досить похмуро. Саме тому ми ще раз хотіли б звернути вашу увагу на те, як важливо грамотно оцінити можливість природних пологів в кожному конкретному випадку, ретельно контролювати стан матері та плоду під час пологів, а також своєчасно вирішити питання про необхідність кесаревого розтину. Звичайно, всі перераховані проблеми вирішує лікар. А це значить - ваше завдання поставитися з подвоєною увагою до вибору лікаря і пологового будинку.

Биомеханизм пологів при чисто сідничному передлежанні

Перший момент пологів - внутрішній поворот сідниць плода - починається при переході сідниць з широкої частини порожнини малого таза породіллі в вузьку; сідниця, звернена вперед, підходить під лобкову дугу, звернена назад, встановлюється над куприком.

Другий момент - бічне згинання поперекового відділу хребта плода. При цьому сідниця, звернена назад, показується над промежиною, і слідом за нею з-під лонного зчленування остаточно народжується сідниця, звернена вперед.

Третій момент - внутрішній поворот плічка і зовнішній поворот тулуба плода. При цьому переднє плічко плода підходить під лобкову дугу, заднє встановлюється над промежиною. Ніжки народжуються після того, як тулуб народиться до пупка.

Четвертий момент - бічне згинання шийно-грудного відділу хребта плода, в результаті якого народжуються плечовий пояс і ручки плода.

П'ятий момент - внутрішній поворот голівки плоду.

Шостий момент - згинання голівки плоду і її прорізування (народження).

Механізм пологів при ножному передлежанні плода відрізняється від описаного тим, що першими з статевої щілини показуються не сідниці, а одна або обидві ніжки. При змішаному сідничному передлежанні ніжки народжуються разом з сідницями або пізніше, коли тулуб народиться до пупка.

Євген Чернуха
Професор, д.м.н., заслужений діяч науки РФ, керівник I акушерського відділення Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН
« 9 місяців »№12 2001 р

__________________________________________________________

Обговорити цю статтю ви можете на нашому форумі в розділі " пологи "