Ведення вагітності та розродження при міомі матки

Поєднання міоми матки і вагітності є непростою проблемою. З одного боку, вагітність і пологи у пацієнток з міомою матки протікають без особливих ускладнень, з іншого - можуть виникати ситуації, що вимагають дострокового і оперативного розродження з подальшим видаленням матки. Результатом ускладненою вагітності може бути народження незрілого, хворої дитини з порушенням фізичного або психічного розвитку в наступні роки.

Про особливості ведення вагітності і пологів при міомі матки ми розмовляємо із завідуючою кафедрою акушерства і гінекології № 2 КГМА, доцентом Ольгою Василівною Чечуліної.

- Ольга Василівна, що таке міома і як вона виникає?

- Міома (фіброміома) - це доброякісна пухлина з м'язової (сполучною) тканини. Міома матки виникає в результаті того, що клітини матки спонтанно починають активно ділитися. Причини цього явища до кінця не з'ясовані, проте встановлено, що воно стимулюється гормонально і пов'язано перш за все з підвищеною секрецією естрогенів. Грубо кажучи, естроген стимулює зростання міоми, а прогестерон, навпаки, викликає її зворотний розвиток. Це, втім, не означає, що нормальний баланс змісту естрогену і прогестерону в крові однозначно свідчить про відсутність міоми. Справа в тому, що місцеве зміна рівня естрогенів в матці найчастіше не відбивається або дуже незначно відображається на змісті гормонів цієї групи в крові.

Зі сказаного випливає, що факт настання вагітності (сам по собі підтверджує нормальний вміст естрогену і прогестерону в крові) не виключає наявності міоми матки - бувають випадки, коли міома поєднується з вагітністю. Причому останнім часом частота виявлення міоми матки під час вагітності зросла: по-перше, середньостатистична породілля «постаріла», а гормональні порушення частіше зустрічаються саме після 30 років. По-друге, стрімко удосконалюються методи діагностики, зокрема, все ширше застосовується УЗД.

Прічінамітяжелих ускладнень вагітності та пологів можуть бути не тільки сама міома (її великі розміри, несприятлива локалізація, порушення живлення вузла пухлини), а й ті причини, які викликали її виникнення, зростання і розвиток. Міома матки не виникає у здорових жінок.

До пухлинної трансформації незрілих міоцитів призводять соматичні мутації клітин після перенесених і супутніх гормональних порушень, нейроендокринної-обмінних і запальних захворювань, гіпоксичні, дистрофічні і травматичні ушкодження матки як наслідок внутрішньоматкових втручань (аборти, вискоблювання, запальні процеси).

В останні роки наявність міоми матки у молодих жінок відзначається у віці 22-29 років. Як правило, це спадкові міоми матки. Якщо у матері пацієнтки міома матки була діагностована в пізньому репродуктивному або навіть в пременопаузальном віці, то у її дочки міома матки виявляється на 10-15 років раніше.

Причому у молодих жінок міоми матки нерідко носять активний характер (швидке зростання, виражені клінічні ознаки). Найчастіше міома матки виникає у первісток пізнього репродуктивного віку з ОАД і соматичним анамнезом. У цих жінок від початку статевого життя до першої вагітності нерідко проходить 15-20 років. Ці жінки застосовують тривалу контрацепцію, переносять безліч урогенітальних інфекцій, мають не менше трьох-п'яти соматичних хронічних захворювань.

Характерним для цієї поширеної пухлини матки є також безпліддя або неодноразові аборти, стресові ситуації, психічні напруги і потрясіння, що виснажують функцію щитовидної залози і коркового речовини надниркових залоз.

- Як міома впливає на вагітність і пологи?

- У першому триместрі вагітності серйозні ускладнення виникають в тому випадку, якщо є контакт міоми з плацентою (тобто при плацентації в області міоматозних вузлів). Крім того, має значення розмір вузлів. У більшості жінок з невеликими міоматозним вузлами під час вагітності не спостерігається ніяких ускладнень і захворювання протікає безсимптомно.

У жінок з міомою матки частіше відбуваються викидні. Причинами яких можуть стати збільшення скоротливості матки (справа в тому, що при руйнуванні міоми з неї вивільняються простагландини - фізіологічно активні речовини, що викликають скорочення гладкої мускулатури, у тому числі мускулатури матки); порушення кровообігу в матці; нейроендокринні порушення; хронічні інфекційні захворювання; процеси, які проявляються розростанням слизової оболонки матки (гіперплазія, поліпоз ендометрія).

У другій і третій триместри вагітності вважається, що при наявності міоми збільшується ризик мимовільного аборту і передчасних пологів. Це пов'язують зі зменшенням вільного місця для дитини в матці за рахунок міоматозних вузлів, а також з підвищенням скорочувальної активності матки.

Як правило, чим більше розмір міоми, тим вище ймовірність передчасних пологів. Знову-таки, має значення місце розташування міоми і наявність її контакту з плацентою.
Міома великих розмірів надає певний вплив і на зростання і розвиток плоду. Так, є випадки народження дітей з деформацією черепа та кривошиєю, мабуть, зумовленими тиском міоми. У вагітних з великими міомами частіше народжуються діти з низькою вагою.

Міома впливає і на перебіг пологів. Приблизно у половини вагітних з міомами відзначаються затяжні пологи. Міоматозного вузли (особливо великі) часто поєднуються з аномаліями положення і передлежання плоду (поперечне положення, тазове і лицьове передлежання), при яких природне розродження не представляється можливим.

У деяких випадках, наприклад, якщо область розрізу при кесаревому розтині доводиться на міому, лікар може видалити пухлину.
У пацієнток з міомами частіше відбувається відшарування плаценти (особливо якщо міома розташована позаду плаценти - ретроплацентарного). Спостерігається передчасне відходження навколоплідних вод (54%); слабкість пологової діяльності (37%); шеечние і інтрамуральні низькорозташованим вузли перешкоджають розкриттю шийки, вставляння і просування головки.

- Під час вагітності при міомі матки які можуть виникнути ускладнення?

- Можуть виникнути такі ускладнення: порушення функції суміжних органів при низькому розташуванні вузлів (симптом розлади сечовипускання - 10-48%), аномалія положення плоду (9,7%), тазове передлежання (5-13%), дегенеративні зміни в міоматозному вузлі ( 10-18%), внутрішньоутробна гіпотрофія і гіпоксія плода, особливо при міоматозних вузлах, які б порушення функції фето-плацентарної системи, розрив матки.

Передчасне переривання вагітності (25-37,5%), передчасні пологи - в 13% випадків, що пояснюється ендокринними змінами, що відбуваються у хворих в період вагітності.

Можливий швидкий ріст міоми внаслідок посилення кровопостачання в матці, ендокринних змін і включення плаценти, як активного гормонального органу, сприятливого для зростання пухлини.

Кровотеча до 17% випадків пов'язано з передлежанням, з передчасним відшаруванням нормального розташування плаценти або низько розташованої плаценти.

- Який ступінь ризику перебігу вагітності та пологів для матері і плоду?

- Ступені ризику перебігу вагітності та пологів для матері і плоду залежать від віку жінки, величини і локалізації міоматозного вузла, а також від тривалості захворювання. Виділяють низьку і високу ступеня ризику.

Низька степеньвстречается у жінок у віці до 35 років, у яких відсутні важкі ЕГЗ, відзначається переважно підочеревинна локалізація міоматозного вузла (на широкій основі) і невеликі розміри міжм'язової розташованої пухлини (вихідна величина матки відповідає 8-9 тижнях вагітності), тривалість захворювання не більше п'яти років з часу виявлення міоми матки.

Високий ступінь ризику отмечаетсяу первісток у віці 35 років і старше, з переважно интрамуральном розташуванні міоматозного вузла великих розмірів (вихідна величина матки відповідає 10-13 тижнях вагітності, при наявності центропетального зростання, підслизової і шеечной локалізації пухлини, ознак порушення кровообігу, при тривалості захворювання більше п'яти років).

Протипоказаннями до збереження вагітності у хворих з міомою матки високого ризику є підозра на саркому, злоякісну пухлину будь-якої локалізації; наявність підслизової локалізації міоматозного вузла, що порушує стан і зростання плоду; некроз міоматозного вузла (поширення запального процесу по всій матці); шеечно-перешеечная локалізація міоматозного вузла великих розмірів (органічна ІЦН, реальна загроза викидня, ВУІ плода, кровотечі), наявність дуже великих розмірів міоматозних вузлів (більше 15 см в діаметрі), їх низьке розташування і множина; великі розміри міоматозного-зміненої матки: в I триместрі розміри матки відповідають величині її при 20-22-тижневої вагітності; дуже пізній вік первісток (старше 43-45 років) в поєднанні з факторами високого ризику; незадовільний здоров'я пацієнтки.

- Які заходи повинен провести лікар-гінеколог пацієнтці при міомі матки на етапі ведення вагітності?

- Потрібно раннє взяття пацієнтки на облік. Лікар-гінеколог повинен провести УЗД з встановленням локалізації міоматозного вузла та його розмірів.

Ведення вагітності при такій гінекологічної патології має такі особливості:

12-14 тижнів - період зростання жовтого тіла і закінчення плацентации. У зв'язку зі значним виділенням плаценти різних стимулюючих гормонів починається ріст міоми, що може привести до переривання вагітності і початку дегенеративних змін міоми.

18-20 тижнів - період попереднього зростання міоми і почала пасивного розтягування міометрія зростаючим плодовим яйцем.

22-24 тижні - період формування ряду морфологічних структур і функції плода. У зв'язку з прогресуванням зростання міоми можливі некрози вузлів і інші ускладнення.

28-32 тижні - анатомічне зміна матки за рахунок зростання міоматозних вузлів.

Слід своєчасно виключити істміко-цервікальної недостатність функціонального генезу, з урахуванням того, що при міомі матки відбуваються порушення гормонального гомеостазу. У 37-38 тижні вагітності необхідна госпіталізація пацієнтки з міомою матки для вирішення питання про тактику і підготовки до розродження. З профілактичною і лікувальною метою призначаються препарати спазмолітичний, антиагрегантного і метаболічної дії.

При гормональної недостатності (дефіцит вмісту прогестерону) застосовують утрожестан 200мг × 2 рази, токоферолу ацетат по 150 мг / добу протягом клінічних ознак загрози невиношування вагітності.

Таким чином, ведення вагітності та пологів вимагають суворого і постійного контролю акушера-гінеколога.

Гульнара Абдукаева