ВІЛ і вагітність - Національний центр медицини Республіки Саха (Якутія)

В останні роки серед ВІЛ-інфікованих значно зросла кількість жінок дітородного віку. Перед лікарями стоїть завдання знизити ризик трансплацентраной передачі вірусу плоду і підтримувати здоров'я майбутньої матері.

Зараження дитини від ВІЛ-інфікованої матері можливо під час вагітності, особливо на пізніх термінах (після 30 тижнів), під час пологів і прігрудном вигодовуванні. Імовірність передачі ВІЛ від матері до дитини без проведення профілактичних заходів становить 20 - 40%. Застосування сучасних методів профілактики знижує ризик зараження дитини ВІЛ-інфекцією від матері до 1 - 2%. Такого зниження можна досягти при поєднанні: медикаментозних заходів (прийому антиретровірусних препаратів під час вагітності, пологів та в післяпологовий період) і немедикаментозних заходів, серед яких найбільш важливими є тактика ведення пологів, спрямована на зниження ризику передачі ВІЛ дитині, і повна заміна грудного вигодовування штучним (грудне вигодовування має значення приблизно в 20% випадків перинатального інфікування).
Відповідно до сучасних уявлень, виявлення ВІЛ-інфекції у вагітної жінки є показанням до проведення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, а не до переривання вагітності. Бажана вагітність повинна бути збережена, при цьому необхідно вжити всіх заходів для успішного проведення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. ВІЛ-інфекція може стати причиною передчасних пологів (При антенатальному, - дородовому, - інфікуванні).
Фактори, що сприяють передачі вірусу від матері до дитини, досить складні і різноманітні. Передачі інфекції сприяють різні патологічні стани матері та плоду, порушення захисної функції плаценти, особливості перебігу пологів. Безумовно, має значення стан здоров'я матері в цілому. Негативно впливають вживання наркотиків, алкоголю, безладні статеві зв'язки під час вагітності, неповноцінне харчування. Виявлено кореляцію між збільшенням передачі ВІЛ та хоріоамніонітом, плацентарної недостатністю, а також передчасним відшаруванням плаценти і кровотечею.
Ризик перинатального інфікування збільшується:

• при гострій стадії ВІЛ-інфекції та прогресуванні захворювання з високою віремією (більше 10000 копій / мкл);
• при зниженні кількості CD4-лімфоцитів менше 500 клітин / мкл крові;
• при екстрагенітальної патології (захворювання нирок, серцево-судинної системи, цукровий діабет) і інших ЗПСШ (захворювань що передаються статевим шляхом) у матері.

При веденні вагітних з ВІЛ-інфекцією перевага віддається неінвазивним методам оцінки стану плода: ехографії, непрямий кардиотокографии, доплерографії, гравідограмме, тесту «ворушіння плода». По можливості слід уникати амніоцентезу, кордоцентеза та інших процедур, що збільшують контакт плоду з кров'ю. матері.
Обстеження вагітної ВІЛ-інфікованої жінки здійснюється відповідно до вітчизняними рекомендаціями щодо диспансерного спостереження ВІЛ-інфікованих пацієнтів та згідно з прийнятими схемами динамічного спостереження вагітних.

Всім ВІЛ-інфікованим вагітним роз'яснюють необхідність профілактичного лікування з метою зниження перинатального інфікування. Рекомендований прийом комплексу вітамінів і мікроелементів протягом всієї вагітності. Через високої частоти анемії при ВІЛ-інфекції призначають препарати заліза, фолієву кислоту та інші препарати за показаннями.
До основних принципів лікування ВІЛ-інфекції відносять: створення охоронного психологічного режиму; своєчасний початок ефективної антиретровірусної терапії та профілактики вторинних захворювань; ретельний підбір мінімуму лікарських препаратів; рання діагностика і своєчасне лікування вторинних захворювань.
Антиретровірусна терапія (АРТ) ВІЛ-інфекції проводиться за життєвими показаннями з пріоритетом збереження життя матері перед збереженням плода. Інтенсивність терапії визначається відповідно до клінічних, імунологічними і вірусологічними показаннями і особливостями дії препарату на організм вагітної та плода.
При виявленні ВІЛ-інфекції на ранніх термінах вагітності (в I триместрі), якщо жінка планує зберегти вагітність, питання про початок терапії вкрай складний через імовірність ембріотоксичної і тератогенної ефекту, але при високому вірусному навантаженні затримка з призначенням АРВТ погіршить прогноз захворювання у матері і підвищить ризик зараження плода. З урахуванням стадії ВІЛ-інфекції, рівня CD4-лімфоцитів, кількості вірусних копій і продовження терміну вагітності визначають показання до антиретровірусної терапії (АРТ). При терміні вагітності до 10 тижнів лікування слід починати на стадії IIА, IIБ і IIВ при вірусному навантаженні вище 100000 копій / мл; на стадії IVB - незалежно від кількості CD4 і рівня вірусного навантаження; на стадії III і IVA - при кількості CD4 менше 100 клітин / мкл, вірусному навантаженні вище 100 000 копій / мл. При вирішенні питання про призначення протидії ретровірусної терапії, коли вагітність наступила на тлі вже проведеного лікування, його рекомендується продовжувати, якщо ВІЛ-інфекція знаходиться на стадіях IIБ, IIВ і IVB. При цьому необхідно враховувати ризик для плоду і коригувати схеми лікування. На сприятливіших стадіях захворювання, якщо рівень CD4 лімфоцитів становить не менше 200 клітин / мкл, проведене лікування слід перервати до досягнення 13 тижнів вагітності. Однак якщо в цей період хвороба прогресуватиме, лікування слід відновити.
Близько 60% ВІЛ-інфікованих дітей заражаються під час пологів - цей етап є найбільш важливим в профілактиці вертикальної передачі ВІЛ. Зниження ризику зараження дитини під час пологів досягається поєднанням хіміопрофілактики і вибору способу розродження, спрямованого на попередження контакту дитини з біологічними рідинами матері. Остаточне рішення про спосіб пологів ВІЛ-інфікованої вагітної жінки приймається в індивідуальному порядку з урахуванням інтересів матері і дитини.
Плановий кесарів розтин до початку родової діяльності і вилиття навколоплідних вод (після досягнення 38 тижнів вагітності) значно зменшує ступінь контакту плода з інфікованими секретами материнського організму і тому вважається самостійним методом профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, знижуючи ризик інфікування на 50%.
Плановий кесарів розтин для профілактики інтранатального зараження дитини ВІЛ рекомендовано, якщо є одне і більше з таких свідчень:

1. кількість вірусу в крові матері (вірусне навантаження) при останньому дослідженні перед пологами більше 1000 коп / мл;
2. немає даних про величину вірусного навантаження перед пологами;
3. хіміопрофілактика була розпочата на терміні вагітності 34 тижні і більше;
4. хіміопрофілактика в період вагітності не проводилася;

1. немає можливості провести хіміопрофілактику під час пологів.

Особливості ведення пологів через природні родові шляхи:

• тривалість безводного періоду більше 4 - 6 годин вкрай небажана, тому що ризик інфікування дитини значно збільшується;
• проводиться обробка піхви 0,25% -м водним розчином хлоргексидину під час вступу на пологи (при першому піхвовому дослідженні), а при наявності кольпіту - при кожному наступному піхвовомудослідженні; при безводному проміжку більше 4 годин обробку піхви хлоргексидином проводять кожні 2 години;
• всі акушерські маніпуляції під час пологів (перінео (епізіо) Вакуя, амніотомія, накладення акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, інвазивний моніторинг плоду) повинні бути строго обгрунтовані, не рекомендується проведення даних процедур в рутинному порядку.

Відразу після народження дитини необхідно промити очі водою і провести гігієнічний купання в розчині хлоргексидину (50 мл 0,25% -го розчину хлоргексидину на 10 літрів води); при неможливості використання хлоргексидину дитини купають у воді з милом.

Проведення зазначених заходів профілактики значно знижує ризик зараження дитини ВІЛ-інфекцією.

Джерело: www.9months.ru/3285/vich-i-beremennost