Ендоскопічна діагностика, лікування і профілактика кровотеч портального генезу

Кровотеча з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу - завершальна ланка в послідовності ускладнень цирозу печінки. Летальність при перший епізод шлунково-кишкової кровотечі досягає 50%. Сьогодні з усіх доступних методів діагностики езофагогастродуоденоскопія визнано золотим стандартом як у виявленні ВРВ стравоходу і шлунка, так і у виборі лікувальної тактики. Основними джерелами кровотечі з верхніх відділів травного тракту є ВРВ стравоходу, переважно його дистальнихвідділів. Лікування варикозного кровотечі включає три основних напрямки: лікування активного кровотечі (що відбувся кровотечі), профілактику рецидиву кровотечі та профілактику першого кровотечі. Ендоскопічне лікування вважається частиною комплексного терапевтичного та хірургічного лікування і направлено на зупинку кровотечі або ерадикацію варикозних вен як потенційного джерела кровотечі. Тимчасові методи гемостазу спрямовані на зупинку кровотечі високою інтенсивністю для стабілізації стану хворого і подальшого застосування одного з методів остаточного гемостазу. Постійний ендоскопічний гемостаз при кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка може бути здійснений з використанням декількох технологій - лігування, склеротерапії, введення клейових композицій. Найпопулярнішим є ендоскопічне лігування. У статті розглядаються ендоскопічні методи лікування і профілактики кровотеч з ВРВ стравоходу відповідно до національних клінічними рекомендаціями.

Малюнок. Ендоскопічна картина до (A) і після (Б) лигирования

Вступ

За даними світової статистики розвинених країн, 90% випадків портальної гіпертензії розвивається на тлі цирозу печінки (ЦП). Кровотеча з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу - завершальна ланка в послідовності ускладнень ЦП, викликаних прогресуючим фіброзом тканини печінки, блоком струму крові через її тканину, розвитком синдрому портальній гіпертензії, за яким слід скидання крові по шляхах колатеральногокровообігу, в тому числі прогресуюче розширення вен стравоходу з їх подальшим розривом. Сьогодні зусилля лікарів спрямовані на відвернення розвитку послідовних стадій портальної гіпертензії і пошук терапевтичних та хірургічних методів, що дозволяють радикально зменшити тиск в системі ворітної вени і тим самим попередити ризик розвитку кровотечі з ВРВ стравоходу. Іншим підходом до попередження гастроезофагеальним кровотеч портального генезу є використання місцевої ендоскопічної терапії, спрямованої на ерадикацію ВРВ з метою профілактики їх розриву [1-4].

Загроза стравохідно-шлункової кровотечі, вважається головним, але, як правило, запізнілим показанням до хірургічного лікування синдрому портальної гіпертензії у 25-35% хворих ЦП. Летальність при першому епізоді шлунково-кишкової кровотечі досягає 50%. У 60% пацієнтів, які перенесли кровотечу з ВРВ стравоходу та шлунка в минулому, протягом першого року виникає рецидив, внаслідок якого вмирають ще від 30 до 70% больних. Таким чином, саме гастроезофагеальні кровотечі роблять портальну гіпертензію у хворих ЦП хірургічної проблемою. Незадовільні результати хірургічного лікування хворих з загрозою портального кровотечі послужили поштовхом до розвитку малоінвазивних ендоскопічних методик [3].

Ендоскопічна діагностика варикозного розширення вен стравоходу і шлунка

В даний час з усіх доступних методів діагностики езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) є золотим стандартом як у виявленні ВРВ стравоходу і шлунка, так і у виборі лікувальної тактики. Ендоскопічне дослідження дозволяє визначити не тільки наявність, але і локалізацію варикозних вен, оцінити ступінь їх розширення, стан стінки вен, слизистої оболонки стравоходу і шлунка, виявити супутню патологію, і навіть стигмати загрози кровотечі [2].

Незалежно від ступеня вираженості ВРВ ендоскопічне дослідження слід проводити дуже акуратно, беручи до уваги, що саме дослідження може спровокувати маніфест кровотечі. При цьому слід звертати увагу на адекватність проведення місцевої анестезії, уникати форсованого проведення апарату і швидкої инсуффляции повітря в просвіт шлунка, попереджаючи зригування повітря і надлишкові блювотні позиви. Приступаючи до дослідження, треба переконатися в готовності проведення ендоскопічного гемостазу в разі кровотечі. Пріоритетним вважається використання ультратонких апаратів і трансназальное дослідження.

Для оцінки рівня вираження ВРВ стравоходу застосовують дві рівнозначні класифікації. Більш рання класифікація KJ Paquet (1983) передбачала чотири ступені захворювання:

• 1-й ступінь: поодинокі Ектазій вен (верифицируются ендоскопічно, але не визначаються рентгенологічно);

• 2-й ступінь: поодинокі добре відмежовані стовбури вен, переважно в нижній третині стравоходу, які при инсуффляции повітря чітко виражені. Просвіт стравоходу не суджено, слизова оболонка стравоходу над розширеними венами истончить;

• 3-й ступінь: просвіт стравоходу звужений за рахунок вибухне ВРВ в нижній і середній третинах стравоходу, які частково спадаються при инсуффляции повітря. На верхівках ВРВ визначаються поодинокі червоні маркери або ангіоектазіі;

• 4-я ступінь: в просвіті стравоходу множинні варикозні вузли, які не спадающиеся при сильній инсуффляции повітря. Слизова оболонка над венами истончена. На верхівках варікси визначаються множинні ерозії і / або ангіоектазіі (суперварікси).

У 1997 р N. Soehendra і K. Binmoeller запропонували класифікацію ВРВ окремо для стравоходу і шлунка.

Варикозне розширення вен стравоходу:

• 1-й ступінь: діаметр вен не перевищує 5 мм, витягнуті, розташовуються тільки в нижній третині стравоходу;

• 2-й ступінь: диаметр вен від 5 до 10 мм, звиті, розташовані в середній третині стравоходу;

• 3-й ступінь: діаметр більше 10 мм, напружені, з тонкою стінкою, розташовані впритул один до одного, на поверхні вен «червоні маркери».

Варикозне розширення вен шлунка:

• 1-й ступінь: диаметр вен вбирається 5 мм, погано помітні над слизовою оболонкою шлунка;

• 2-й ступінь: діаметр від 5 до 10 мм, поодинокі, полипоидного виду;

• 3-й ступінь: діаметр більше 10 мм, у вигляді великих конгломератів вузлів полипоидного виду з тонкою слизистої оболонки.

При ВРВ шлунка виділяють два основних типи ураження в залежності від локалізації вен і поширеності ураження із залученням стравоходу. Поєднані ураження стравоходу і шлунка (Gastroesophageal Varices - GOV):

• тип I - гастроезофагеальні ВРВ з поширенням на кардіальний і субкардіального відділи малої кривизни шлунка (GOV 1);

• тип II - гастроезофагеальні ВРВ від езофагокардіального переходу по великій кривизні у напрямку до дна шлунка (GOV 2).

Ізольований шлунковий варикоз (Isolated Gastric Varices - IGV) підрозділяється на ізольоване ураження фундального відділу шлунка (IGV 1) і форму з переважним ураженням антрального відділу (IGV 2) [1].

Основними джерелами кровотечі з верхніх відділів травного тракту є ВРВ стравоходу, переважно його дистальнихвідділів. ВРВ шлунка зустрічаються рідше і зазвичай гірше діагностуються через особливості будови слизової оболонки, складності огляду кардії в положенні ретрофлексии, особливо на тлі триваючого кровотечі. Розширення венул і капілярів слизової оболонки і підслизового шару шлунка призводить до портальної гіпертензивної гастропатії, яка при ендоскопічному дослідженні характеризується наявністю вогнищ червоних плям на слизовій оболонці, гіперемією, мозаїчністю малюнка слизової оболонки, а в більш важких випадках дифузними темно-червоними плямами або внутріслізістие геморрагиями. Вважається, що до 25% кровотеч можливо обумовлено гастропатией.

Стратегія комплексного лікування пацієнтів з портальних кровотечею на тлі цирозу печінки

Лікування варикозного кровотечі включає три основні напрями:

• лікування активного кровотечі (що відбувся кровотечі);

• профілактику рецидиву кровотечі;

• профілактику першого кровотечі.

Безумовно, ендоскопічне лікування є лише частиною комплексного терапевтичного та хірургічного лікування і направлено на зупинку кровотечі або ерадикацію ВРВ як потенційного джерела кровотечі.

При виборі лікувальної тактики у хворих ЦП необхідно оцінити її функціональний стан. Для цього застосовується класифікація Чайлда - П'ю.

При цирозі печінки функціональних класів А і В проведення хірургічного втручання, спрямованого на зниження портальної гіпертензії, вважається можливим. При декомпенсированном ЦП (клас С) ризик операції гранично високий, і при виникненні кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка пріоритет слід віддавати консервативним або мініінвазивним методам лікування.

Основними причинами стравохідно-шлункових кровотеч при портальній гіпертензії є:

• гіпертонічний криз в портальній системі (підвищення портосистемного градієнта> 12 мм рт. ст.);

• трофічні зміни слизової оболонки стравоходу і шлунка внаслідок порушення гемоциркуляції і впливу кислотно-пептичної фактора;

• порушення згортання.

Єдиної думки, який із цих факторів основний, в даний час не існує [1, 5-7].

Головні завдання лікування - зупинка кровотечі, відшкодування крововтрати, лікування коагулопатии, запобігання рецидивам кровотечі, погіршення функціїпечінки і ускладнень, зумовлених кровотечами (інфекції печінкова енцефалопатія і т.д.) [1, 5-7].

Відзначимо, що за останні кілька років стандарти зазнали змін. Ряд положень отримав підтвердження з позиції доказової медицини. При наявності кровотечі першорядними завданнями лікування є зупинка кровотечі і стабілізація гемодинаміки шляхом заповнення об'єму циркулюючої крові з використанням свіжозамороженої плазми.

Надання допомоги при гострій кровотечі з ВРВ стравоходу у хворих ЦП слід починати з застосування вазоактивних препаратів. Препаратом вибору вважається терліпрессін (Реместіп, «Ферринг»). При гострій кровотечі рекомендується внутрішньовенне струминне введення препарату в дозі 1,0 мг (10 мл) з інтервалом 4-6 годин до зупинки кровотечі. Введення препарату триває протягом наступних 3-5 днів з його скасуванням за умови відсутності кровотечі протягом 24-48 годин. Важливий момент: спосіб введення терліпресину дозволяє застосовувати його на етапі догоспітальної медичної допомоги [8].

В даний час накопичена достатня доказова база застосування терліпресину при гострій кровотечі з ВРВ стравоходу у хворого ЦП. Через п'ять хвилин після внутрішньовенного струминного введення 2 мг терліпресину достовірно (на 30%) знижується градієнт венозного тиску в печінці і кровотік в ворітної вени.

Крім того, в плацебо-контрольованих дослідженнях показано, що застосування терліпресину дозволяє зупинити кровотечу з ВРВ стравоходу протягом 12 годин у 70% хворих ЦП. Коефіцієнт пристосованості через місяць після гострої кровотечі з ВРВ стравоходу в порівнянні з групою плацебо достовірно вище - 90 і 62% соответственно [9].

Зверніть увагу: поряд з призначенням вазоактивних препаратів з перших днів рекомендується проводити антибактеріальну терапію для профілактики портально-системної енцефалопатії. При зниженні рівня гемоглобіну крові

На тлі проведеної терапії відразу при надходженні до стаціонару проводиться ендоскопічне дослідження, метою якого є встановлення джерела кровотечі та ендоскопічний гемостаз. При неефективності ендоскопічного гемостазу або масивному кровотечі показано проведення балонної тампонади як тимчасового методу гемостазу. При неефективності комплексної терапії та ендоскопічного гемостазу, ранньому рецидиві кровотечі розглядається питання про накладення транс'югулярного портосистемного шунта або оперативне втручання.

Ендоскопічне лікування і профілактика кровотеч портального генезу

Методи гемостазу, що застосовуються при зупинці кровотеч портального генезу, можна розділити на тимчасові і постійні. Тимчасові спрямовані на зупинку кровотечі високою інтенсивністю для стабілізації стану хворого і подальшого застосування одного з методів остаточного гемостазу. Тимчасовий гемостаз досягається установкою зонда-обтуратора Сенгстакена - Блекмора або стента Даніша.

Після постановки діагнозу «кровотеча з ВРВ стравоходу або шлунка» і вилучення ендоскопа негайно вводять зонд-обтуратор Сенгстакена - Блекмора і роздуваються манжетки, за рахунок чого досягається надійний гемостаз.

Хворі важко переносять процедуру введення зонда в носоглотку (так само як і перебування його в носоглотці протягом декількох годин), тому перед його введенням обов'язково проводиться премедикація (1,0 мл 2% -ного розчину промедолу).

Зонд-обтуратор вводять через носовий хід, заводячи шлунковий балон глибоко в шлунок. Попереднє вимірювання відстані від мочки вуха до мечоподібного відростка дозволяє правильно розташувати зонд-обтуратор в стравоході і шлунку. Потім за допомогою градуйованого шприца, приєднаного до катетера шлункового балону, в останній вводять повітря 150 см3 (але не воду!) І катетер перекривають затискачем. Зонд підтягують до відчуття пружного опору, що забезпечує здавлення вен до зоні кардії. Після цього зонд фіксують до верхньої губи липким пластиром.

Стравохідний балон роздувають рідко, тільки якщо триває відрижка кров'ю. В іншому випадку досить роздування тільки шлункового балона. Повітря в стравохідний балон вводять невеликими порціями, спочатку 60 см3, згодом - по 10-15 см3 з інтервалом 3-5 хвилин. Дотримання цих умов необхідно для того, щоб дати можливість органам середостіння адаптуватися до їх зміщення роздутим балоном. Загальна кількість повітря, що нагнітається в пищеводном балоні доводять зазвичай до 80-100 см3 в залежності від вираження дилатації стравоходу і переносимості пацієнтом тиску балона на середостіння.

Після установки зонда аспирируют шлунковий вміст і промивають шлунок холодною водою. Контроль за кровотечею здійснюється шляхом динамічного спостереження за шлунковим вмістом, що надходять по зонду після ретельного промивання шлунка. Щоб уникнути пролежнів на слизовій оболонці стравоходу через чотири години стравохідний балон розпускають і, якщо в цей момент в шлунковому вмісті домішки крові не з'являється, пищеводную манжетку залишають спущеною. Шлункову манжетку розпускають пізніше - через 1,5-2 години. У хворих із задовільною функцією печінки зонд повинен знаходитися в шлунку ще протягом 12 годин для контролю за шлунковим вмістом. Після видалення зонда-обтуратора необхідно відразу розглянути питання про виконання одного із варіантів постійного ендоскопічного гемостазу. У разі рецидиву кровотечі зонд-обтуратор повинен бути введений знову, балони роздуті, а хворому ЦП (класи А і В) запропонована операція або ендоскопічний гемостаз, оскільки можливості консервативної терапії вважаються вичерпаними [1].

При неефективності тимчасового гемостазу з використанням зонда Сенгстакена - Блекмора в якості альтернативної технології можна застосувати установку стента Даніша. Це пластиковий самораскривающіеся покритий стент, для імплантації якого не потрібно проведення ендоскопічного або рентгенологічного контролю. Ступінь компресії розкритого стента дозволяє досягати надійного гемостазу в термін від двох до 14 днів. Пероральне харчування можна здійснювати безпосередньо після установки стента. Згодом стент видаляють і вирішують питання про подальше лікування і необхідності проведення остаточного гемостазу.

Постійний ендоскопічний гемостаз при кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка може бути здійснений з використанням декількох технологій - лігування, склеротерапії, введення клейових композицій. Крім досягнення остаточного гемостазу показаннями до втручань подібного роду є профілактика першого епізоду кровотечі (первинна профілактика) та профілактика рецидиву кровотечі (вторинна профілактика) з ВРВ стравоходу у хворих з портальною гіпертензією при неможливості хірургічного лікування.

Для лигирования ВРВ вікорістовується Спеціальний Пристрій - лігатор. Лігатор складається з декількох частин: дистального ковпачка з лігатурами, гвинта-рукоятки, за допомогою якого скидаються ЛІГІР кільця, і з'єднує їх металевою або капроновою струни, яка проводиться через інструментальний канал. Дистальний ковпачок зроблений з ригидного прозорого пластика, надівається на дистальний кінець ендоскопа. На зовнішній поверхні ковпачка розташовані розтягнуті латексні кільця-лігатури. Процес звільнення (скидання) кільця-лігатури здійснюється шляхом натягування закріпленої на ньому нитки. Пристрій збирається безпосередньо перед використанням в єдину конструкцію. У своїй роботі ми частіше використовуємо ЛІГІР систему Speedband Superview Super7TM. Такий вибір обумовлений максимальною зручністю і безпекою даної системи завдяки її конструктивними особливостями. У даній ЛІГІР системи натягувати нитка розташовується в спеціальному каналі ковпачка, що виключає її потрапляння в поле зору і спрацьовування автоматичного светокоррекціі ендоскопа. Це в свою чергу значно покращує візуалізацію, а отже, і безпеку самої процедури.

Операцію проводять під внутрішньовенною анестезією. Спокійний стан хворого дозволяє мінімізувати технічні труднощі на етапі проведення дистального кінця апарату з ЛІГІР пристроєм в просвіт стравоходу, а також є важливим моментом профілактики кровотечі і розриву варікси при лигирование.

Проведення апарату в стравохід може супроводжуватися певними труднощами. Ковпачок з лігатурами на дистальному кінці ендоскопа володіє ригідністю і зустрічає природний опір на рівні грушоподібної синуса і нижнього глоточного сфінктера. Апарат проводиться до області стравохідно-шлункового переходу при мінімальній инсуффляции повітря щоб уникнути відрижки і розриву варікси. Ретельний огляд шлунка за діагностичною метою, особливо в инверсионном положенні, недоцільний. Дистальний ковпачок з попередньо встановленими кільцями значно звужує поле зору і його освітленість. До моменту прийняття рішення про лигирование діагностичні питання повинні бути повністю вирішено. При необхідності контрольного діагностичного дослідження його найкраще провести безпосередньо перед лігуванням.

Після проведення ендоскопа з ЛІГІР пристроєм приступають до лигированию, при цьому починають з області езофагокардіального переходу, трохи вище зубчастої лінії.

Кільця накладаються по спіралі. Необхідно уникати накладення лігатурних кілець в одній площині по колу для профілактики дисфагии в найближчому та віддаленому періодах.

Обраний варикозний вузол на аспірації максимально втягується в просвіт ЛІГІР ковпачка. Після цього лігатуру скидають на підставу вузла. Тоді стає видно, що лігувати вузол змінює забарвлення на синюшну. Необхідно відновити подавання повітря і кілька витягти ендоскоп: дані маніпуляції дозволяють видалити лігувати вузол з циліндра. Залежно від ступеня вираженості ВРВ за сеанс накладається до десяти лігатур
(Див. Рисунок).

Лігування ВРВ при триваючому або відбувся кровотечі має деякі технічні особливості. Першу лігатуру необхідно накладати на джерело кровотечі. Потім лігуються інші ВРВ.

У першу добу після лігування призначають тільки пиття холодної води, з другої доби - певне харчування (стіл № 1). Слід уникати великих ковтків. Їжа повинна бути прохолодною, рідкої або протертою. При болях доцільно призначати Алмагель А з місцевим анестетиком. При інтенсивних болях за грудиною рекомендується застосування анальгетиків групи нестероїдних протизапальних препаратів. Больовий синдром зазвичай купірується на третю добу.

З другої по сьому добу після лігування вузли некротизируются, зменшуються в розмірах, густо покриваються фібрином з подальшим відторгненням некротичних тканин разом з лігатурами і утворенням поверхневих виразок. Виразки заживають до 14-21-го дня, залишаючи зірчасті рубчики без стенозу просвіту стравоходу. До кінця другого місяця після лігування підслизовий шар заміщається рубцевої тканиною, а м'язовий залишається інтактним.

За відсутності ускладнень контрольна ЕГДС виконується через місяць після операції. Додаткові сеанси лигирования призначаються при недостатності першого сеансу, а також при виникненні згодом нових стовбурів варикозних вен.

Ендоскопічне склерозування ВРВ стравоходу грунтується на облітерації варикозних вен після введення в просвіт вени склерозанта через ендоскоп за допомогою довгої голки. Поряд з інтравазального способом склеротерапії існує метод паравазального введення склерозанта, в результаті чого відбувається здавлення варикозних вузлів - спочатку за рахунок набряку, а потім за рахунок утворення сполучної тканини.

Для інтравазального введення частіше використовують натрію тетрадецілсульфат (Тромбовар) 5-10 мл на одну ін'єкцію. Застосовується також 3% -ний розчин етоксісклерола. Після введення склерозанта необхідно здавити вену в місцях пункції. Це забезпечить утворення тромбу в результаті набряку ендотелію судини. За один сеанс тромбируются не більше двох варикозних стовбурів вен щоб уникнути посилення застою в варикозних венах шлунку. Для паравазального введення з склерозирующих агентів зазвичай використовується етоксісклерола, який містить 5-20 мг полідоканолу в 1 мл етилового спирту. Найчастіше застосовується етоксісклерола 0,5%. При кожній ін'єкції вводять не більше 3-4 мл склерозанта. Зазвичай здійснюють від 15 до 20 ін'єкцій. За один сеанс витрачається до 24-36 мл склерозанта. Вводиться по ін'єкторами склерозант створює по обидва боки варикозної вени щільний набряк, що здавлює посудину.

Процедура виконується під внутрішньовенною анестезією. Склеротерапія починається від області езофагокардіального переходу і триває в проксимальному напрямку.

Після закінчення сеансу склеротерапії варикозні вени практично не визначаються в набряку слизової оболонки. Підтікання крові з місць проколів зазвичай незначно і не вимагає вжиття додаткових заходів.

Найближчий період після сеансу склеротерапії зазвичай не супроводжується больовими відчуттями. Хворому дозволяють пити і приймати рідку їжу через 6-8 годин після процедури.

Після першого сеансу склеротерапії за п'ять днів процедуру повторюють. При цьому намагаються охопити ділянки стравоходу з ВРВ, які опинилися поза зоною дії першого сеансу склеротерапії. Третій сеанс склеротерапії проводять через 30 днів. При цьому оцінюють ефективність проведеного лікування, динаміку зменшення ступеня ВРВ і відсутність загрози кровотечі. Четвертий сеанс склеротерапії призначають через три місяці.

Глибокий рубцевий процес в підслизовому шарі стравоходу і шлунка при повторних сеансах склеротерапії запобігає можливість розвитку предсуществующих венозних колатералей і варикозної трансформації. Лікування триває до досягнення ефекту ерадикації якого позитивного результату. Для цього потрібно в середньому чотири-п'ять сеансів склеротерапії в рік. Динамічний контроль здійснюється в наступному один раз в шість місяців. При необхідності лікування повторюється.

В даний час після впровадження в клінічну практику методики лігування варикозних вен багатоетапна склеротерапія, що супроводжується великою кількістю ускладнень, не є методом першої лінії ендоскопічного гемостазу та профілактики кровотечі і використовується в комбінації з лігуванням як посібник, що дозволяє домогтися радикальності втручання

У випадках, коли склеротерапія не дозволяє зупинити кровотечу (при варикозному розширенні вен шлунка), застосовують ціаноакрілатние клейові композиції. Використовують два тканинних клею: N-бутил-2-цианоакрилат (гістоакріл) і ізобутіл-2-цианоакрилат (букрілат). У разі потрапляння в кров цианоакрилат швидко полімеризується (20 секунд), викликаючи облітерацію судини, за рахунок чого досягається гемостаз. Через кілька тижнів після ін'єкції клейова пробка відторгається в просвіт шлунка.

Час проведення ін'єкції обмежена 20 секундами через полімеризації гістоакріла. Недотримання цієї умови призводить до передчасного застиганню клею в ін'єктор, що не дозволяє широко застосовувати даний метод в лікуванні і профілактиці кровотеч із ВРВ стравоходу і шлунка.

Висновок

Рішення клінічної проблеми кровотечі з ВРВ стравоходу вимагає злагоджених дій фахівців різних спеціальностей: гепатологів, ендоскопістів, хірургів, а постійне вдосконалення професійних знань і практичних умінь лікарів дозволять зберегти життя наших пацієнтів.