Фізіологічні і патологічні зміни вен малого таза при вагітності

Під час вагітності венозна система жінки зазнає змін. При обстеженні вагітних жінок виявляються зміни в венозної системі нижніх кінцівок, малого тазу, нирок. Встановлено, що варикозне розширення вен нижніх кінцівок і малого тазу розвивається практично у всіх вагітних.

Під керівництвом завідувача кафедри акушерства і гінекології №1 ГБОУ ДПО КГМА МОЗ Росії, професора Л.І. Мальцевої проводиться робота з вивчення венозної патології.

Про проведені статистичний дослідженнях і актуальність даної проблеми ми розмовляємо з доцентом кафедри акушерства і гінекології № 1 ГБОУ ДПО КГМА МОЗ Росії, кандидатом медичних наук Євгеном Юрійовичем Юпатова.

- Під час вагітності зростає ризик тромботичних ускладнень. З чим це пов'язано?

- У 80% випадків причиною цього стають патологічні зміни вен, особливо у повторновагітних жінок, найважливішим з яких є хронічна венозна недостатність (ХВН).

Основними факторами розвитку ХВН під час вагітності вважають гиперкоагуляцию, венозний застій, зниження венозного повернення, синдром аорто-кавальної компресії, гіподинамію, слабкість судинної стінки, включаючи сполучну тканину та гладку мускулатуру, дисфункцію і пошкодження ендотелію вен, ушкодження венозних клапанів, порушення мікроциркуляції.

В результаті вивчення системи гемостазу при ХВН сьогодні відомо, що вже в першому триместрі вагітності відбувається зростання рівня фібриногену зі зниженням концентрації найважливіших проантікоагулянтов протеїну S, без зміни концентрації протеїну С і антитромбіну III. Виявлено, що у вагітних з ХВН частіше, ніж в популяції виявляються вроджені аномалії системи гемостазу, такі як генетичний дефект гена метілентетрагідрофолатредуктази (МТГФР), мутація в гені протромбіну, мутація V фактора (Leiden).

- Як впливають генетичні фактори на розвиток ХВН?

- Їх роль останнім часом представляє великий інтерес. Виявлено наприклад гени, відповідальні за захворювання поверхневих вен (TIE2), за розвиток клапанів венозних і лімфатичних судин (FOXC2), за експресію ендотеліальними клітинами TGF-β- зв'язуючого білка, - причина розвитку телеангіоектазій (ендоглін).

Досить часто у пацієнток з ХВН спостерігаються такі ускладнення вагітності, як ранній токсикоз і гестоз (10%), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (10%), патологія пуповини (24-26%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (22-24%), слабкість пологової діяльності (15%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (2%), кровотеча в третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді (18%), післяпологовий ендометрит (7%).

- Як проходить обстеження вагітної жінки з ХВН? Які застосовуються методики?

- Обстеження вагітної з ХВН починається зі збору анамнезу, в ході якого необхідно з'ясовувати не тільки сімейний анамнез щодо судинної патології, а й інші чинники ризику, розглянуті нами раніше.

Необхідно оцінити колір шкірних покривів, локалізацію змінених вен, наявність телеангіоектазій. Потрібно пам'ятати, що розширення вен на передній черевній стінці, над лоном і в області зовнішніх статевих органів характерно для ПТФБ і вродженої патології глибоких вен. Найчастіше в даній ситуації виявляються варикозні вузли на великих і малих статевих губах (69%), напередодні піхви (12%), на бічних стінках піхви (10%). У типових ситуаціях появи розширених вен передуватиме клініка гострого венозного тромбозу - набряк з розпираючий болями. В діагностичному плані важливо відзначити, що при ХВН після нічного відпочинку набряк зменшується, але лише в рідкісних випадках проходить повністю.

Найпростішим у виконанні методом представляється волюметр - або визначення кола гомілки на рівні щиколотки (малеолярний обсяг). В діагностиці патології венозної системи нижніх кінцівок і малого тазу у вагітних «золотим стандартом» на сьогоднішній день визнається ультразвукове дуплексне ангіосканіровніе (УДС). Метод дозволяє провести оцінку морфології венозної системи, визначити наявність і тривалість венозного рефлюксу, простежити динаміку патологічного процесу. Ультразвукове дуплекснеангіосканування можливо виконувати під час вагітності і через 1 місяць після пологів.

- Які статистичні дослідження проводяться на сьогоднішній день?

- З 2008 по 2011 рік було досліджено 115 вагітних жінок в I, II, III триместрах гестації. З них 106 (92,2%) пацієнток мали характерні «венозні» скарги без видимих ​​змін поверхневих вен: біль і важкість у литкових м'язах, біль по ходу вени, стомлюваність кінцівок, відчуття набряклості, свербіння, печіння, повзання мурашок. Хоча всі ці симптоми неспецифічні, і можуть зустрічатися при інших захворюваннях і патологічних станах судити про те, що ці скарги саме «венозні» нам допомогло появу скарг ввечері і зникнення їх до ранку або після навантаження, посилення симптомів влітку, поява дискомфорту в ногах після тривале перебування в статичному положенні. У 9 (7,8%) вагітних була виражена варикозна трансформація вен нижніх кінцівок і вульви. Вік пацієнток коливався від 19 - 40 років (середній вік 29,5 років). Повторновагітних було 11 (9,5%), а 9 жінок з вираженим варикозом мали в анамнезі хоча б одну вагітність.

Всі жінки були обстежені поетапно. Перший етап включав комплексне клінічне обстеження, консультацію акушера-гінеколога, після чого всім жінкам було проведено ультразвукове ангиосканирование венозної системи обох нижніх кінцівок (всього 230 нижніх кінцівок), малого таза, нирок (всього 230 нирок) на апаратах ATL HDI 5000 SonoCT (Philips) , Voluson 730 Expert (GE), Vivid 7 (GE). В протокол дослідження були включені: нижня порожниста вена, загальні і зовнішні клубові вени, загальні, поверхневі, глибокі стегнові, підколінні, задні великогомілкової, велика і мала підшкірні вени з обох сторін, вени гроздьевідних сплетення яєчників, аркуатних, крижові і вени вульви, а так само ниркові вени, междолевие і сегментарні вени нирок. Дослідження проводили натщесерце, в горизонтальному положенні з застосуванням гідродинамічної проби Вальсальви. Проби були короткочасними (3-4 с) і малоінтенсивне. Для уникнення здавлення нижньої порожнистої вени вагітною маткою у пацієнток в другому і третьому триместрі дослідження вен лівої нижньої кінцівки проводили в положенні лежачи на лівому боці, а вен правої нижньої кінцівки - на правому. Для повної характеристики венозної системи використовували В і М-режими, режими КДК і енергетичного доплера. Оцінювалася прохідність судин, стан клапанів вен з визначенням феномена сладжа за методикою проф. Ігнатьєва І.М. (Казань), розраховували індекс еластичності - ступінь зміни просвіту ОБВ, вимірюваний відношенням її діаметрів в положеннях лежачи і вільного ортостаза і визначає тонус названої вени (Бредіхін Р.А., 2002 автореф. Дісс.кмн). При наявність ознак хронічного ДВС синдрому застосовував диосмин в дозуванні 600 мг у поєднанні з НМГ по 0,3 підшкірно щодня під контролем гемостазіграмми.

Статистичний аналіз діаметра глибоких вен лівої і правої нижніх кінцівок і парних вен малого таза показав відсутність достовірної статистичної різниці, що дозволило нам оцінювати даний показник в сукупності.

У всіх обстежених вагітних просвіт судин був однорідним, вени прохідні, стискувані, фарбує при кольоровому допплерівському картуванні. Реєструвався фазний, синхронізований з диханням кровотік.

Для підтвердження нашого припущення ми вивчили зміни одного з маркерів, що дозволяють прогнозувати перебіг варикозної хвороби, що на думку судинних хірургів є індекс еластичності. Індекс еластичності (ІЕ) в нормі дорівнює 1,37 +0,11, його зміна свідчить про зниження венозного тонусу і відображає системну дегенерацію венозної стінки (Бредіхін Р.А., 2002). За нашими даними у вагітних жінок в першому триместрі ІЕ становив 1,38 +0,12, з подальшим перебігом вагітності показники ІЕ знижувалися і становили в другому триместрі 1,3 +0,2, достовірно знижуючи до третього триместру до 1,1 +0 , 08. Виходячи з визначення ІЕ можна зробити висновок, що у вагітних жінок в положенні вільного ортостаза відбувається ектазія ОБВ а розвиток ВБВ у вагітних пов'язано не тільки зі зміною тоніко-еластичних властивостей венозної стінки, а обумовлений збільшенням ОЦК і гормональною перебудовою організму.

- Розкажіть докладніше про отримані дані дослідження венозної системи нирок у вагітних з ХВН.

- У обстежених нами вагітних з ХВН і порушенням ниркової гемодинаміки з найбільшою частотою в I триместрі виявлявся ранній токсикоз - в 37,4% випадків, у 24,3% вагітних розвивалася загроза переривання вагітності, відшарування хоріона в I триместрі була у 7,8% жінок. У II і III триместрі маловоддя визначали у 2,6% пацієнток, порушення фетоплацентарного кровотоку і внутрішньоутробна гіпоксія плода у 15,6%, антенатальна загибель плода в 0,8% випадків. Звертає на себе увагу висока частота пієлонефриту у обстежених вагітних - вона досягала 53%, причому в I триместрі пієлонефрит розвивався у 13,9% жінок, у II триместрі у 17,4%, а в III триместрі - 22,3%. Дослідження системи гемостазу показало ознаки хронічного ДВС синдрому у 62,6% вагітних з ХВН, зниження активності протеїну C і S (5,2% в загальному), в одному випадку - виявлено резистентність до V фактору Лейдена, підвищення рівня фібриногену у 52,1 %, зниження активності АТ-III у 25,2%, уповільнення XIIa-залежного фібринолізу у 17,4%.

Необхідно відзначити, що робота з вивчення венозної патології, триває, і ми сподіваємося познайомити читачів з подальшими досягненнями в цій галузі.

Катерина Пирогова