Газова емболія, або Як померти від сексу в 18 років

Коли я писав про операції на жовчному міхурі, зокрема, про лапароскопічну холецистектомію , Я спеціально поставив запитання - чому черевну порожнину наповнюють саме вуглекислим газом, а не чимось ще? Сьогодні будемо розбиратися.

Навіщо взагалі заповнювати газом черевну порожнину під час лапароскопії? Відповідь очевидна - щоб створити простір для маніпуляцій хірургічними інструментами (операційний простір), в черевній порожнині штучно створюється тиск на 15-16 мм рт. стовпа вище атмосферного, через що вона роздувається.

Який газ найкраще використовувати - повітря, азот, кисень, гелій або вуглекислий газ? Поруч знаходиться грудна порожнина з центральними венами - верхньої порожнистої і нижньої порожнистої, які впадають в праве передсердя. Тиск в центральних венах великого кола кровообігу низька - в нормі 4-12 см водного стовпа (називається центральним венозним тиском, ЦВД). Якщо ви ще пам'ятаєте фізику і формулу p = ρgh, то знаєте, що при однаковому тиску співвідношення висот визначається співвідношенням щільності рідин. Тобто для перекладу 4-12 см водного стовпа в ртутний ці сантиметри треба розділити на щільність ртуті (13.5). Звідси ми отримуємо, що ЦВД одно 0.3-0.9 см ртутного стовпа, або 3-9 мм ртутного стовпа.

З отриманого результату видно, що тиск в черевній порожнині при лапароскопії (15-16 мм рт. Ст.) В 2-5 разів перевищує центральний венозний тиск (яке 3-9 мм рт. Ст.). Якщо врахувати, що під час операції центральний венозний тиск може знизитися нижче норми, наприклад, через крововтрати або інших чинників, то створюються ідеальні умови для проникнення газу в кровотік. Вхідними воротами виявляться пошкоджені під час операції органи і тканини.

Тепер подивимося, що буде після попадання газу в кровотік. При температурі 37 ° С і нормальному атмосферному тиску в 100 мл крові може розчинитися 53 мл вуглекислого газу, 2.3 мл кисню і 1.2 мл азоту. Зрозуміло, що потрапляння в кров вуглекислого газу найменш небезпечно. В експериментах на тваринах встановлено, що навіть внутрішньовенне введення 100% -ного вуглекислого газу зі швидкістю 25 мл в хвилину може не викликати ускладнень. Але в повітрі міститься 80% азоту, в зв'язку з цим потрапляння повітря майже так само небезпечно, як і азоту.

Який мінімальний об'єм повітря становить небезпеку? Смертельним є одномоментне внутрішньовенне введення 20-50 мл повітря. Якщо вводити тривало, можливі варіанти. Потрібно сказати кілька слів про крапельниці. Тиск в периферичних венах (кисть, передпліччя, ліктьовий згин) завжди більше атмосферного, тому навіть якщо крапельниця закінчилася, боятися не треба (іноді хворі переживають з приводу того, що після закінчення інфузії у вену може потрапити повітря). Адже якщо пошкодити вену, то з неї витікає кров, а не засмоктується повітря.

Інша справа - центральні вени (верхня порожниста і нижня порожниста). Бувають випадки, коли необхідно вливати розчини саме через центральну вену:

• в периферичні вени не вдається поставити внутрішньовенний катетер (сильні опіки, що спали вени через низький артеріального тиску і т.д.)
• потрібен великий обсяг інфузії за короткий час (наприклад, після сильного кровотечі швидка допомога вливає розчини відразу в кілька периферичних вен) і т.д.

До центральних венах відносяться також внутрішня яремна вена і підключична вена, що знаходяться на шиї і в її основі. Катетер в ці вени ставлять реаніматологи, це непроста лікарська процедура, яка загрожує ускладненнями (іноді смертельними). Але сьогодні розмова про тисках. Як ми вже знаємо, ЦВД (центральний венозний тиск) в нормі невелика і може змінюватися. Під час вдиху через розширення грудної клітки тиск в ній стає негативним (менше атмосферного), що передається на центральні вени, а це потенційно небезпечно. З практики можна навести приклад, коли хворий вирвав на очах у інших пацієнтів катетер з підключичної вени, після чого протягом дуже короткого проміжку часу втратив свідомість і помер. На розтині виявлено повітря в правому шлуночку.

Анатомія шиї:
1 - щитовидна залоза
2 - трахея
3 - плечоголовний артеріальний стовбур
4 - загальна сонна артерія
5 - внутрішня яремна вена
6 - верхня порожниста вена (впадає в серце).

Трохи теорії. Закупорка кровоносної русла називається емболією (наголос на І, грец. Емболії - вставка, вкидання). Емболія може бути викликана твердими частинками (тромби, тканини, паразити), рідинами (навколоплідні води) і газами. Поговоримо докладніше про газової емболії. При попаданні повітря в периферичні вени він просувається в правий шлуночок, де виникає піниста суміш, яка сильно ускладнює кровотік, а закриття повітрям 2/3 капілярів легень викликає смерть.

Як виглядає газова емболія? Раптово падає артеріальний тиск, людина синіє (ціаноз), виникає серцева аритмія, змінюється кардіограма. Можливий набряк легенів. Якщо в судинну систему потрапив значний обсяг газу, то він блокує кровоток в правих відділах серця і в лічені хвилини настає смерть.

Сподіваюся, тепер вам зрозуміло, чому при лапароскопічних операціях використовують вуглекислий газ. Але є й інші причини для заборони кисню і повітря:

• часте розвиток підшкірної емфіземи (скупчення повітря в підшкірній клітковині) і занадто повільне всмоктування повітря з тканин. Підшкірну емфізему я кілька разів бачив: ділянки шкіри піднімають над поверхнею тіла (ніби набряк), а при обмацуванні чути і відчувається пальцями характерний хрускіт, дуже схожий на хрускіт снігу під ногами в сильний мороз.

Підшкірна емфізема особи, шиї і грудної клітини.

• застосування кисню виключає можливість роботи з електроножем в черевній порожнині через ризик займання або вибуху.

Коли я готував цей матеріал, то на форумі www.sudmed.ru побачив висловлювання одного судмедексперта про смерть молодої дівчини 18 років після заняття сексом. Щоб краще зрозуміти причину, треба згадати анатомію людини . У чоловіків черевна порожнина ізольована від зовнішнього середовища, а у жінок - немає, вона сполучається з зовнішнім середовищем через маткові труби, матку і піхву, тому при бурхливому статевому акті можливе потрапляння додаткових порцій повітря в черевну порожнину. Пам'ятаю, у нас на 3-му курсі на загальній хірургії це було питання на засипку, самі ми тоді додуматися не змогли. Найчастіше повітря потрапляє в черевну порожнину при перфорації (прориві) виразки, але у жінок можливі, як ви бачите, і інші варіанти.

Що потрапив в черевну порожнину повітря, як правило, не викликає проблем. Єдиний виняток - коли поруч є пошкодження тканин. У загиблої дівчини за 2 тижні до статевого акту були пологи.

Безпосередньо після пологів внутрішня поверхня матки більше схожа на відкриту рану з рясним секретом. Загоєння відбувається поступово, відповідно змінюються і характер виділень (лохій). Протягом перших 5 діб після пологів лохії рясні кров'янисті;
з 6-го по 10-й день - рясні коричневі;
з 11-го по 15-й день - помірні жовтуваті;
з 16-го по 20-й день - мізерні білуваті.
З 3-го тижня лохії стають слизовими.

Під час інтенсивного статевого акту відбулося «накачування» повітря в піхві і матку, звідки через неповністю загоєний ендометрій (слизову матки) повітря потрапив в кровотік з розвитком повітряної емболії. Врятувати дівчину не вдалося ... Механізм підвищення тиску можна представити як роботу з несправним велосипедним насосом: є накачувати камеру повільно, повітря буде встигати йти; якщо накачувати швидко, то дітися повітрю буде нікуди.

Природно, я написав цього судмедексперта і поставив йому кілька запитань, на які він люб'язно погодився відповісти (я лише трохи відредагував текст). Знайомтеся - Віліям доків , Головний асистент на кафедрі судової медицини в медичному університеті в м Варна (Болгарія).

Віліям доків, судмедексперт з Болгарії.

1. Повітря потрапив через слизову матки?
   Так, це був єдино можливий шлях.
2. Такі випадки взагалі бувають часто (описані)?
   Саме цей випадок, якщо не помиляюся, був в 1988 р Я тоді працював в місті Добрич (Болгарія). Чоловік цієї женшіни служив солдатом, повернувся у відпустку. Його дружина народила за два чи три тижні перед цим інцидентом. Вийшло це під час досить бурхливого статевого акту. У той час я зробив літературну довідку і знайшов ще, здається, тільки один подібний випадок. У моїй практиці (працюю вже більше 25 років) другого такого випадку не було. У моїх колег, яких я знаю, - теж.
3. Який час після пологів небезпечно займатися вагінальним сексом?
   За літературними даними, з якими цілком згоден, після пологів небезпечно займатися вагінальним сексом не менше 30-45 днів.
4. Яке покарання отримав партнер дівчини (якщо відомо)?
   Прокурор і слідчий запитували, чи повинні вони залучати чоловіка до відповідальності. Я відповів, що залучати його до відповідальності не слід, і його ніяк не покарали.
5. Якщо Ви допоможете, я можу в блозі послатися на Вас (за бажанням).
   Звуть мене Віліям доків, я головний асистент на кафедрі Судової медицини в медичному університеті в місті Варна (Болгарія). Я звик відповідати за все, сказане мною, так що спокійно можете послатися на мене. З повагою, Вілі доків.

Щиро шкода і дівчину, і солдата, і дитини. У медицині можливі найнеймовірніші ситуації, так що будьте обережні.