Хірургічне лікування фібриляції передсердь (миготливої ​​аритмії)

1. зміст
2. Класифікація фібриляції передсердь
3. Епідеміологія
4. прогноз
5. Патофізіологічні аспекти і механізми фібриляції передсердь
6. Немедикаментозні методи лікування фібриляції передсердь
7. хірургічна техніка
8. Модифікована операція Maze з використанням різних способів аблации (Maze IV)
9. Вимоги до аблаціонним пристроїв
10. мікрохвильова аблация
11. Техніка операції із застосуванням біполярної аблации
12. Мініінвазивні методики хірургічного лікування фібриляції передсердь
13. Монополярна епікардіального аблация з правобічної мініторакотомія з відеопідтримки або повністю торакоскопічна...
14. види пристроїв
15. Переваги мініінвазівной хірургії фібриляції передсердь
16. Фактори, що визначають ефективність хірургічного усунення фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь - різновид надшлуночкових тахіаритмій, що характеризується некоординованою електричною активністю передсердь, що призводить до погіршення їх скорочувальної функції. У зв'язку з переходом на МКБ-10 і рекомендацій Європейської асоціації кардіології замість терміна "миготлива аритмія" слід використовувати терміни "фібриляція передсердь" і "тріпотіння передсердь".

зміст

Класифікація фібриляції передсердь, епідеміологія, прогноз, патофізіологічні аспекти і механізми

Немедикаментозні методи лікування фібриляції передсердь

Операція Maze в класичному варіанті "розріз-шов"

Модифікована операція Maze з використанням різних способів аблации (Maze IV)

Техніка операції із застосуванням монополярной аблации

Техніка операції із застосуванням біполярної аблации

Мініінвазивні методики хірургічного лікування фібриляції передсердь

Показання до хірургічного лікування фібриляції передсердь

Особливості ведення післяопераційного періоду

ЕКГ-ознаки фібриляції передсердь: заміщення нормальних зубців Р швидкими осцилляциями, або хвилями фібриляції (f-хвилі), різних розмірів і форми, пов'язаними з неправильними частими скороченнями шлуночків при непорушеному АВ-проведення.
ЕКГ-ознаки тріпотіння передсердь: наявність "зубів пилки" (F-хвиль), що відображають порушення передсердь через рівні проміжки часу. F-хвилі добре виражені в II, III, aVF, V1 відведеннях, ізоелектричної лінія між зубцями відсутня.

Класифікація фібриляції передсердь

Пароксизмальна форма - епізод тривати менше 7 діб (включно), відновлюється самостійно (частіше в перші 24-48 годин). Якщо епізод фібриляція передсердь купейний за допомогою медикаментозної терапії або електричної кардіоверсії до моменту її до моменту його спонтанного відновлення (протягом 7 діб), то в цьому випадку назва аритмії не змінюється (вона продовжує іменуватися пароксизмальної).
Персистирующая форма - триває більше 7 днів, самостійно не відновлюється, але є свідчення і можливість кардіоверсії. Персистирующая фібриляція передсердь може бути як першим проявом аритмії, так і логічним завершенням повторних нападів пароксизмальної фібриляція передсердь.
Постійна форма - тривалий час продовжується, коли кардіоверсія протипоказана, не проводилася, або виявилася безуспішною.
Термін "ізольована" фібриляція передсердь застосовується до фібриляції передсердь, що виникає у людей молодого та середнього віку (до 60 років) без клінічних та ехокардіографічних ознак серцево-легеневого захворювання і не мають артеріальної гіпертензії. З плином часу, в разі розвитку серцево-судинного захворювання, такі пацієнти переходять в загальну категорію хворих з фібриляція передсердь.
Термін "ідіопатична" фібриляція передсердь має на увазі відсутність чіткої причини фібриляції передсердь, при цьому вік пацієнта не має значення.

Епідеміологія

Фібриляція передсердь - найбільш часто зустрічається в клінічній практиці різновид тахиаритмии, що становить приблизно 1/3 госпіталізацій з приводу порушень ритму.
Частота поширеності фібриляції передсердь досягає 2% в загальній популяції і 6% у осіб старше 60 років. У хворих з мітральним пороком, що надходять для оперативного лікування, фібриляція передсердь має місце у 60-80%. пацієнти з ІХС в 6-10% випадків страждають фібриляцією передсердь. Поширеність з поправкою на вік більше у чоловіків. Останнім часом спостерігається значне зростання захворюваності ФП, очікується збільшення числа пацієнтів вдвічі протягом наступних 20 років.

прогноз

Частота розвитку ішемічного інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь неревматической етіології в середньому 5% на рік, що в 5-7 разів вище, ніж у людей без ФП. Кожен шостий інсульт відбувається у хворого з фібриляцією передсердь. У пацієнтів з ревматичними пороками серця і фібриляція передсердь ризик розвитку інсульту збільшується в 17 разів у порівнянні з контрольною групою аналогічного віку (за даними Фремингемского кардіологічного дослідження). Смертність серед пацієнтів з фібриляцією передсердь приблизно в 2 рази вище, ніж у хворих з синусовим ритмом і взаємопов'язана зі ступенем тяжкості основного захворювання.
У пацієнтів з тривалою тахисистолией розвивається тахікардіоміопатія, що супроводжується дилатацією порожнин серця, зниженням фракції викиду, появою регургітації на атріовентрикулярних клапанах, що призводить до наростання серцевої недостатності. Відсутність предсердного вкладу на тлі нерегулярних скорочень шлуночків призводить до зниження серцевого викиду на 20-30%, що є особливо актуальним при порушенні діастолічного наповнення лівого шлуночка в разі мітрального стенозу, діастолічної дисфункції лівого шлуночка.
Наявність фібриляції передсердь після кардіохірургічних втручань пов'язане з підвищеною летальністю, тромбоемболічними ускладненнями, інвалідизацією та зниженням якості життя пацієнтів. Хірургічне усунення клапанної патології навіть з використанням в післяопераційному періоді електричної кардіоверсії і антиаритмічнихпрепаратів може привести до стійкого відновлення синусового ритму у даній категорії пацієнтів тільки в 6-10%. Незважаючи на те, що в арсеналі кардіолога є значна кількість антиаритмічнихпрепаратів, фармакологічне лікування фібриляції передсердь до сих пір представляє значну проблему. Це пов'язано з недостатньою ефективністю лікарської терапії, високою частотою рецидивів і серйозними побічними ефектами препаратів, аж до розвитку фатальних порушень серцевого ритму і раптової смерті.
Фібриляція передсердь становить велику фінансову проблему для системи охорони здоров'я, так як вартість лікування пацієнтів, які страждають фібриляцією передсердь, на 35-40% вище, ніж у хворих тієї ж вікової групи.

Патофізіологічні аспекти і механізми фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь - складна аритмія, патогенез якої до кінця не вивчений. Велике значення у виникненні і підтримці фібриляції передсердь надають ектопічної фокусної і критичної активності, механізму множинних повторних кіл збудження (re-entry) і автономній нервовій системі (гангліонарні ПЛЕКСУС). Найчастіше ектопічні фокуси розташовані в гирлах легеневих вен (до 80-90%), рідше в crista terminalis, зв'язці Маршалла, гирло коронарного синуса, міжпередсердної перегородці.
Субстратом для зміни електрофізіологічних властивостей міокарда передсердь можуть служити фіброз, запалення, ішемія і гіпертрофія. В останньому випадку навіть введений термін "критичної" маси фибриллирующего предсердного міокарда. Всі ці фактори призводять до збільшення дисперсії рефрактерних періодів в різних зонах передсердь і анізотропії проведення збудження, що сприяє реалізації механізму re-entry. Як було доведено J.Cox, кола re-entry найчастіше функціонують навколо анатомічних перешкод гомогенного проведення збудження по передсердям (отвори порожнистих і легеневих вен, коронарного синуса і атріовентрикулярних клапанів). Чим довший існує фібриляція передсердь, тим більш виражено електричне ремоделювання передсердь (вкорочення рефрактерного періоду), що відображає постулат "фібриляція передсердь породжує фибрилляцию передсердь". Схематичне зображення механізму розвитку фібриляції передсердь представлено на малюнку.

Немедикаментозні методи лікування фібриляції передсердь

Профілактична електрокардіостимуляція у пацієнтів з синдромом слабкості синусового вузла

• постійна передсердна стимуляція
• алгоритми превентивної стимуляції (безперервна динамічна овердрайвстімуляція, триггерная овердрайвстімуляція)
• стимуляція міжпередсердної перегородки

Катетерная аблация АВ вузла (модуляція АВ-проведення деструкцією повільних α-шляхів, деструкція АВ-вузла з імплантацією ЕКС - краща бивентрикулярная стимуляція)

• показана пацієнтам з вираженою симптоматикою і рефрактерний до медикаментозної терапії, проте не знижує ризик тромбоемболічних ускладнень, тому що не усуває фібриляції передсердь

Ендоваскулярні катетерного методи аблации

• в лівому передсерді (фокусна аблация, аблация гангліонарних ПЛЕКСУС, ізоляція легеневих вен) при пароксизмальної і персистуючої фібриляція передсердь
• аблация істмуса правого передсердя при тріпотіння передсердь

хірургічні методи

• класична операція Maze (лабіринт) у вигляді "розріз-шов"
• модифікована операція Maze із застосуванням різних видів аблации (моно- або біполярна радіочастотна, Кріоаблація, мікрохвильова, лазерна або з використанням високоінтенсивного сфокусованого ультразвуку)
• мініінвазивні втручання (міні-Maze) з мініторакотомія (торакоскопии) із застосуванням різних варіантів епікардіальние аблации.

Операція Maze в класичному варіанті "розріз-шов"

Вперше виконана в клініці J.Cox в 1987 р, зазнала три модифікації в руках автора. Оригінальна хірургічна техніка процедури Maze-I і Maze-II була змінена внаслідок негативного впливу на синусовий вузол, затримку внутрипредсердной провідності (Maze-I) і надзвичайну складність виконання процедури (Maze-II).

В даний час процедура Mazе-III стала технікою вибору при хірургічної корекції фібриляції передсердь.
Операція електрофізіологічно обгрунтована і анатомічно орієнтована. Заснована на теорії множинних кіл macro re-entry, які формуються навколо анатомічних утворень: усть легеневих вен (ЛВ) і коронарного синуса (КС), верхній і нижній порожнистих вен (ВПВ і НПВ), вушок лівого (УЛП) і правого передсердь (УПП) , отворів атріовентрикулярних клапанів. Операція передбачає ізоляцію цих утворень і переривання шляхів проведення уздовж мітрального і трикуспідального клапанів. Хірургічні розрізи проводяться таким чином, щоб електричний імпульс, виходячи з будь-якої точки передсердя, не міг повернутися в цю ж точку без перетину лінії шва (принцип лабіринту). Тим самим забезпечується один маршрут слідування електричного імпульсу з синусового вузла (СУ) до АВ-вузлу з численними тупиками по шляху, щоб забезпечити активацію всього міокарда передсердь одночасно.

Таким чином, операція Maze зберігає функцію синусового вузла і АВ-з'єднання, зберігає організовану синхронізовану електричну деполяризацію передсердь і шлуночків, відновлює предсердную транспортну функцію.

хірургічна техніка

• ізоляція легеневих вен єдиним блоком
• видалення вушок обох передсердь
• з'єднання розрізом шва вушка лівого передсердя з колектором легеневих вен
• з'єднання розрізом шва вушка правого передсердя з фіброзним кільцем тристулкового клапана
• з'єднання колектора легеневих вен з задньої півколом фіброзного кільця мітрального клапана
• Т-подібний розріз правого передсердя (вертикальна атріотомія від передсердно-шлуночкової борозни + поздовжній розріз між верхньої порожнистої веною і нижньої порожнистої веною)
• розріз міжпередсердної перегородки від атріотоміі до коронарного синуса
• атріотоміческіе розрізи з'єднуються між собою

Модифікована операція Maze з використанням різних способів аблации (Maze IV)

Незважаючи на доведену ефективність (до 95-97% пацієнтів не мають фібриляції передсердь у віддаленому періоді) операція Maze в класичному виконанні не знайшла широкого поширення через складність виконання, необхідності тривалої зупинки серця і штучного кровообігу. Як наслідок, в післяопераційному періоді виникає ризик кровотечі і гострої серцевої недостатності. В останні роки велика частина розрізів при проведенні операції Maze замінена на використання лінійної аблации для створення двонаправленого блоку проведення електричного імпульсу. Для цього запропоновано: криовоздействие, радіочастотна, мікрохвильова, лазерна енергії і високочастотний фокусований ультразвук.

Операція Maze IV значно простіше у виконанні, проте її ефективність трохи нижче (до 70% при постійній і до 90% при пароксизмальній формі).

Вимоги до аблаціонним пристроїв

• можливість створення трансмурального ушкодження для повного блоку проведення (контроль трансмуральних по температурі, импедансу і т.п.)
• безпеку по відношенню до оточуючих органів і анатомічних структур (стравохід, коронарні артерії, коронарний синус)
• Низькопрофільна і достатня гнучкість для оптимального позиціонування в порожнинах серця
• адаптація до мініінвазивним доступам з можливістю створення трансмурального епікардіального впливу

Кріодія

• використання жорстких багаторазових електродів на основі закису азоту (охолодження -89,5˚C) або гнучких одноразових на основі аргону (охолодження до -185,7)
• високий рівень безпеки та ефективності при ендокардіальних впливі в умовах "сухого" серця
• довший, ніж інші види впливу (аплікація до 2-3 хвилин)
• на працюючому серці епікардіального криовоздействие має низьку пенетрирующих здатність зважаючи зігріваючого ефекту циркулюючої крові

Радіочастотна абляція (Мірча)

• використання енергії змінного струму в діапазоні від 100 до 1 000 кГц
• моно і біполярний режим впливу, зрошувана або суха аблация
• резистивний нагрів тканин виникає тільки в безпосередній близькості від монополярного впливу (2-3 мм) а більш глибокі тканини нагріваються за допомогою пасивної провідності, в разі біполярного впливу тканину нагрівається тільки між двома електродами без ризику впливу на навколишні тканини
• використовуються електроди у вигляді "ручки" з торцевих впливом або багатополюсні напівтверді
• аблация за допомогою монополярних електродів є більш "хірург-залежною", ніж біполярна, так як відсутній алгоритм досягнення трансмуральних, а ефект оцінюється візуально
• виконання аблации поблизу атріовентрикулярна клапанів (ісмуси правого передсердя і лівого передсердя) біполярним електродом важко
• створені спеціальні низькопрофільні гнучкі електроди для проведення епікардіальние радіочастотна абляції з мініінвазивних доступів (мініторакотомія, торакоскопія)

Завантажити відео - Повністю ендоскопічна радіочастотна абляція легеневих вен (9,54 Мб)

мікрохвильова аблация

• заснована на випромінюванні електромагнітних хвиль на частоті 915 МГц або 2450 МГц, що викликають осциляцію молекулярних диполів, що приводить до діелектричних нагрівання тканини
• існує тільки в монополярному варіанті без алгоритму трансмуральних впливу, є температурний контроль і рекомендовані програмовані параметри тривалості і потужності впливу
• є варіант епікардіального впливу з мініінвазивного доступу

ультразвукова аблация

• використовується високоинтенсивний фокусований ультразвук в діапазоні частот від 1 до 5 МГц, ефект заснований на явищі ультразвукової кавітації, що приводить до коагуляційного некрозу тканин
• існує в монополярному варіанті тільки для епікардіального впливу
• більш ефективна при впливі на працюючому серці, ніж монополярная Мірча, так як менш схильна до охолодження циркулюючої кров'ю
• високий ступінь безпеки для оточуючих тканин, так як вплив здійснюється в певному фокусі (тобто на певній глибині)

лазерна абляція

• заснована на ефекті фотокоагуляции, довжина хвилі 980 нм лазерного впливу поєднана в пристрої з видимим червоним світлом для відображення зони впливу
• використовуються спеціальні гнучкі фіброоптіческой провідники
• можливість викликати трансмуральне вплив доведена в експерименті, однак відсутній механізм контролю трансмуральних
• в стадії клінічної апробації

Техніка операції із застосуванням монополярной аблации

Операція проводиться в умовах штучного кровообігу з нормотерміческой перфузії з використанням бікавальной канюляціі. Найчастіше використовується при необхідності розтину передсердь для втручання на мітральному і трикуспидальном клапанах. Ліве передсердя розкривається паралельно міжпередсердної борозні, вушко лівого передсердя резецируется з ушиванням його заснування або проводиться його електрична ізоляція з ушиванням зсередини. Ліві легеневі вени ізолюються одним блоком з прилеглою стінкою лівого передсердя і з'єднуються лінією аблации зі швом вушка лівого передсердя.

Потім проводиться аблация в області лівого істмуса з'єднанням аблаціонной лінією лівої нижньої легеневої вени з задньої півколом мітрального клапана.
Напрямок аблации слід проводити з урахуванням типу кровопостачання серця при оцінці коронарографії. При домінуючою обвідної гілки аблация здійснюється у напрямку до сегменту Р3, при вираженому правом типі кровопостачання у напрямку до сегменту Р1, при збалансованому - до сегменту Р2. Це необхідно враховувати для запобігання термічного пошкодження обвідної гілки. Рекомендується при проведенні абляції в цій зоні проводити коротку кардіоплегії з тією ж метою. Коротка лінія аблации проводиться також уздовж коронарного синуса (до 2см). Праві легеневі вени ізолюються одним блоком з'єднанням аблаціонной лінії з розрізом лівого передсердя. Ізоляції лівих і правих легеневих вен з'єднуються між собою в області даху лівого передсердя, так як ця зона більш безпечна щодо пенетрації впливу на стравохід.

Праве передсердя розкривається вертикальним розрізом від передсердно-шлуночкової борозни у напрямку до міжпередсердної борозні. Праве передсердя не рекомендується резеціювати зважаючи на його участі у виробленні передсердно натрійуретичного гормону, що грає істотну роль в водно-електролітного гомеостазі. Проводиться аблация від переднесептальной коміссури тристулкового клапана до вушка правого передсердя з переходом на crista terminalis, і від заднесептальной коміссури до атріотомному розрізу.

Поздовжня аблация між верхньої порожнистої веною і нижньої порожнистої веною з'єднується з атріотомним розрізом і з аблацією в області міжпередсердної перегородки.
Рекомендується виконувати також абляцію правого істмуса (від кільця тристулкового клапана до коронарного синуса і далі до місця канюляціі нижньої порожнистої вени) для запобігання тріпотіння передсердь, хоча цей вплив не є частиною оригінальної процедури Maze III.
Ускладнення мопополярной аблации виникають рідко, найбільш небезпечні: пошкодження стравоходу, коронарних артерій, кровотечі. Відзначено також більш часте розвиток посткардіотомного синдрому.

Техніка операції із застосуванням біполярної аблации

Біполярна аблация має ряд переваг перед монополярним варіантом:

• аблация відбувається між двома активними електродами (довжина 7-10см), одна з бранш якого розташовується з боку ендокарда, друга - з боку епікарду, або обидві епікардіального, що виключає небажаний вплив на навколишні тканини
• швидкість (лінія аблации 6-7см здійснюється за 10-15сек)
• контроль трансмуральних по импедансу або температурі

Може застосовуватися як при клапанних корекціях з розкриттям передсердь, так і без розтину останніх (протезування аортального клапана і АКШ, або ізольовано).

Після розтину перикарда і підключення штучного кровообігу на працюючому серці і допоміжному кровообігу проводиться аблация усть правих легеневих вен, потім серце ротується і виконується аблация усть лівих легеневих вен і вушка лівого передсердя. Рекомендується для досягнення повного блоку проведення здійснювати не менше 2-х аблаціонних захоплень легеневих вен з прилеглої стінкою лівого передсердя.

Після проведення кардіоплегії проводиться стандартна ліва атріотомія. Виконуються сполучні аблации між майданчиками правих і лівих легеневих вен (одна при розмірах лівого передсердя до 55мм, дві - при 55мм і більше), вушком лівого передсердя і задньої півколом мітрального клапана. Вушко лівого передсердя вшиваються зсередини або резецируется спочатку. При великих розмірах лівого передсердя (більш 60мм) виконується атріопластіка.
У правому передсерді при відсутності необхідності корекції трикуспидального пороку проводяться аблаціонние впливу вільної стінки і вушка правого передсердя. Одна з бранш біполярного пристрої вводиться в просвіт правого передсердя через невеликий розріз всередині кисетного шва, накладеного поблизу міжпередсердної борозни.

Мініінвазивні методики хірургічного лікування фібриляції передсердь

Для хірургічного лікування ізольованої фібриляції передсердь при відсутності структурної патології серця запропоновані наступні методи:

Монополярна епікардіального аблация з правобічної мініторакотомія з відеопідтримки або повністю торакоскопічна

Виконується за методикою "box lesion", що означає ізоляцію легеневих вен єдиним блоком.

Аблацірующее пристрій позиціонується на задню стінку лівого передсердя із застосуванням спеціальних провідників через поперечний і косий синуси серця.

види пристроїв

• неорошаемая радіочастотна абляція з внутрішнім охолодженням (використовується пристрій з вбудованим багатополюсним електродом і вакуумним підключенням для кращого позиціонування і контакту з епікардом.)

• мікрохвильова аблация (багатополюсна гнучка антена)

• ультразвукова аблация на основі високоінтенсивного сфокусованого УЗ (багатополюсною зрошувану циркулярний електрод)

Виконується з використанням гнучких біполярних електродів-затискачів по "вертикальної" методикою (роздільна ізоляція правих і лівих легеневих вен) або по "латеральної" методикою, що нагадує "box lesion".

Операція передбачає також перетин біполярної коагуляцією зв'язки Маршалла, видалення вушка лівого передсердя або його клипирование, а також виконання епікардіального меппінга для визначення повноти створення блоку проведення (високочастотна стимуляція легеневих вен 800 імп / хв з визначенням уповільнення серцевого ритму і зняттям предсердной електрограми до і після абляції ).

Порівняльна характеристика моно- і біполярної аблации на працюючому серці з мінідоступу Биполярная аблация Moнополярная аблация Тканина міокарда рівномірно розподіляється між браншамі і вплив відбувається лише між ними, виключаючи поширення енергії на навколишні органи і тканини Вплив здійснюється епікардіального на тлі циркуляції крові в передсерді ( "heat sinking effect "обумовлений ендокардіальний і миокардиальной циркуляцією крові), що вимагає більшої температури і тривалості впливу Мініінвазивне вмешатель ство проходить під повним двостороннім візуальним контролем, запобігають такі ускладнення, як перфорація або стриктура стравоходу, пошкодження гілки лівої коронарної артерії, коронарного синуса Втручання проходить під одностороннім контролем, а розташування електрода по відношенню до лівих легеневих венах не контролюється (интерпозиция вушка, наявність епікардіального жиру) Можлива точніша препаровка лівих легеневих вен, в т.ч. зв'язки Маршалла, а також аблация і кліпування вушка лівого передсердя (підвищує ефективність на 10-12% і усуває загрозу тромбоемболічнихускладнень) Візуалізація вушка, препаровка лівих легеневих вен неможлива. Епікардіального жир, як тканину з невеликим вмістом води, виступає в ролі іеолятора і лімітує пенетрацию радіочастотної енергії. Створити безперервне однорідне трансмуральне проникнення проблематично. Існує контроль трансмуральних впливу з аналізу імпедансу тканини між браншамі, що автоматично блокує зайве перегрівання тканини і ризик її пошкодження Відсутній контроль трансмуральних впливу, є контроль температури впливу Препаровка поперечного синуса проходить більш безпечно ретроградним способом з використанням спеціального навігатора, що практично виключає пошкодження правої гілки легеневої артерії або порожнистих вен Препаровка антеградная, тобто "від себе", що не виключає травми ма гістральних судин Можливе проведення епікардіальние стимуляції з боку правих і лівих легеневих вен для виявлення неповного блоку проведення Можливе проведення стимуляції тільки загальної площадки або правих легеневих вен тривалого, вимагає почергового виключення обох легких Швидше, вимагає роздільної інтубації для виключення тільки правої легені Вимагає двостороннього доступу Односторонній доступ

Переваги мініінвазівной хірургії фібриляції передсердь

• відсутність променевого навантаження на відміну від ендоваскулярних методик

• аблация анатомічна, під візуальним контролем

• можливість видалення вушка лівого передсердя для зниження ризику тромбоемболій

• можливість ефективного впливу на гангліонарні ПЛЕКСУС.

Показання до хірургічного лікування фібриляції передсердь

Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства, Американської кардіологічної асоціації, Американського коледжу кардіології проведення поєднаної операції по усуненню фібриляції передсердь одночасно з іншими хірургічними процедурами показано пацієнтам з симптоматичною ФП і всім пацієнтам, яким хірургічне посібник по фібриляції передсердь може бути здійснено з мінімальним ризиком. Вид хірургічного посібники та його обсяг визначаються оперують кардіохірургом. Пацієнтам при пароксизмальної і персистуючої фібриляції передсердь при одномоментної корреція мітрального пороку показано проведення абляції в лівому передсерді, при постійній формі фібриляції передсердь або одномоментен корекції митрально-трикуспидального пороку показано проведення біатріального аблации. При операціях з приводу ІХС або аортального пороку проводиться епікардіального аблация усть легеневих вен і вушка лівого передсердя з перев'язкою (ампутацією) останнього.

Фактори, що визначають ефективність хірургічного усунення фібриляції передсердь

• тривалість фібриляції передсердь
• розмір лівого передсердя
• амплітуда f-хвиль у відведенні V1 (більш 0,1мВ)
• дисфункція діастоли міокарда
• наявність супутньої ІХС
• трехклапаная корекція

Показання до мініінвазівной хірургії фібриляція передсердь у пацієнтів з ізольованою фібриляції передсердь

• симптомно фібриляція передсердь, рефрактерна до медикаментозної терапії і пацієнт віддає перевагу хірургічне втручання
• епізоди тромбоемболії в анамнезі
• протипоказання або труднощі антикоагулянтної терапії
• неефективність ендоваскулярних катетерних методик або наявність протипоказань до їх проведення (тромбоз вушка лівого передсердя)

Протипоказання до мініінвазівной хірургії фібриляції передсердь

• тромбоз вушка лівого передсердя (для монополярной аблации)
• наявність синдрому слабкості синусового вузла
• спайковий процес у порожнині перикарда (попередні операції з розтином перикарда)
• спайковий процес в плевральнихпорожнинах (перенесені пневмонії, плеврити)
• ХОЗЛ в середнього та тяжкого ступеня (утруднене тривалий проведення односторонньої вентиляції легенів)
• розмір лівого передсердя понад 55 мм

Особливості ведення післяопераційного періоду

Після проведення операції Maze IV у більшості пацієнтів в операційній відновлюється регулярний ритм (синусовий або передсердний), проте в найближчому післяопераційному періоді пароксизми фібриляції передсердь виникають у 40-50% пацієнтів. Це не вказує на відсутність ефективності операції, так як необхідний час для рубцювання аблаціонних ліній і ремоделювання передсердь. У більшості таких пацієнтів уже в госпітальному періоді (70-80%) відбувається відновлення синусового ритму на тлі прийому звичайної антиаритмічної терапії. В інших пацієнтів перед випискою рекомендується провести електричну кардіоверсію. Оцінку результатів операції прийнято проводити через 3 місяці.
В операційній: болюсним внутрішньовенним введенням 300 мг аміодарону , Потім продовження інфузії до 1 200мг протягом наступних 24 годин. При відсутності АВ-блокади більше 1 ступеня та брадикардії менше 50 ударів в хвилину продовження прийому аміодарону по 200 мг кожні 8 годин протягом 2-х тижнів, потім по 200 мг щодня протягом 3 місяців. При наявності протипоказань до амиодарону, використовуються соталол (Добова доза 240-320 мг), пропафенон (450-600 мг), дофетилід (500-1 000 мкг), флекаинид (200-300 мг).
При возніковеніі брадикардії менше 60 ударів в хвилину, рекомендовано проводити тимчасову електрокардіостимуляції в режимі AAI, DDD (тимчасові міокардіальні електроди підшивають до правого передсердя і правого шлуночка). Тимчасова електрокардіостимуляція може проводиться до 10 діб, потім вирішується питання про постановку постійного водія ритму.
Антикоагулянтна терапія проводиться стандартно прийомом варфарину (МНО 2,0-3,0) протягом 3 місяців. Варфарин може бути скасований через 3 місяці, якщо:

• сінсовий ритм протягом останніх 4-х тижнів (холтерівське моніторинг)

• відновлена ​​транспортна функція передсердь (ЕхоКГ: A-wave 10 cm / s)

• відсутні інші показання до прийому варфарину (штучні протези серця)

У пацієнтів з фібриляцією передсердь через 3, 6 і 12 місяців слід провести кардіоверсію при відсутності тромбів в лівому передсердь (ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ЕхоКГ).

Хірургічне лікування фібриляції передсердь у Білорусі - європейська якість за розумну ціну

Жигалкович А.С, кандидат мед. наук, лікар-кардіохірург вищої категорії.
РНПЦ «Кардіологія», Мінськ

© Розміщено тільки для ознайомлення. Будь-яке копіювання та використання статті або її фрагментів заборонено.