Катетерная абляция лівого передсердя (Мірча ЛП) | Асоціація серцево-судинних хірургів Росії Секція "Кардіологія та візуалізація в кардіохірургії"

Катетерная абляция лівого передсердя (Мірча ЛП) - хірургічне катетерного втручання, з використанням спеціальних катетерів, пукнціонно введених в порожнину серця через судини, і радіочастотної енергії, спрямоване на усунення фібриляції передсердь (ФП) або миготливої ​​аритмії.

Метою розробки методів абляції було "лікування" ФП (в певних вибірках пацієнтів). Результати тривалого спостереження пацієнтів після операції Мірча ЛП свідчать про те, що по абляції синусовий ритм більш стійкий, ніж на тлі антиаритмічної терапії, хоча пізні рецидиви розвиваються нерідко.

показання

Мірча ЛП показана пацієнтам, у яких симптоми зберігаються незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, що включають себе засоби для контролю частоти серцевих скорочень і ритму. При оцінці доцільності абляції слід брати до уваги такі факти:

1. Стадія захворювання передсердь (тип ФП, розмір лівого передсердя, анамнез аритмії).
2. Наявність і тяжкість основного захворювання серця.
3. Можливі альтернативи (антиаритмічні засоби, контроль частоти серцевих скорочень).
4. Уподобання пацієнта.

Важливе значення при виборі цього методу лікування має досвід лікаря, що виробляє процедуру. В опублікованих дослідженнях абляция практично завжди проводилася високо кваліфікованим фахівцями, які працюють в спеціалізованих лікувальних установах.

Мірча ЛП у пацієнтів з пароксизмальною ФП і мінімальними ознаками ураження серця:

- висока ймовірність контролю ритму ( «лікування» ФП);
- відносна безпека цього методу (якщо процедура виконується досвідченим фахівцем);
- абляція може розглядатися як метод лікування першої лінії у деяких пацієнтів.

Мірча ЛП у пацієнтів з персистуючою або тривалої персистуючої ФП, які не страждають серйозним органічним захворюванням серця:

- остаточна стратегія лікування і коефіцієнт користь / ризик катетерной абляції остаточно не встановлені;
- можливі поширена або повторна абляція.

Мірча ЛП у пацієнтів з пароксизмальною і персистуючою ФП і серйозними органічним захворюванням серця:

- перед абляцией рекомендується проводити антиаритмическую терапію.
- домогтися ефективної абляції важче.
- підставою для втручання повинні бути виражені симптоми, пов'язані з аритмією.

Обстеження перед Мірча ЛП.

Перед абляцией всім пацієнтам слід провести ЕКГ в 12 відведеннях і / або холтерівське моніторування , а також ехокардіографію для виключення органічного захворювання серця. Додаткові методи дослідження, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ) і комп'ютерна томографія (КТ) - ангіографія серця, дають змогу вивчити тривимірну геометрію передсердь і кількісно оцінити ступінь фіброзу передсердь. черезстравохідна ехокардіографія з метою виключення тромбозу лівого передсердя (найчастіше в вушка), щоб знизити ризик тромбоемболічних ускладнень під час абляції. Між чреспищеводной ехокардіографії і процедурою (рекомендований час ≤48 ч). Доцільно проводити адекватну антикоагуляція.

Методика операції Мірча ЛП.

В гирла легеневих вен або у область лівого передсердя навколо однієї або декількох легеневих вен вводять циркулярний Картира катетер, за допомогою якого проводиться сегментарна абляция з'єднують волокон. Характерний потенціал в легеневих венах визначається також при наявності синусового ритму, тому процедура абляції може бути виконана, як при триваючої ФП, так і при нормальному синусовому ритмі.

Як підготуватися до Мірча ЛП, про техніку операції Мірча серця Детальніше .

Причинами рецидивів ФП можуть бути як відновлення проведення збудження між передсердям і легеневими венами, так і вогнища критичної активності при більш дистальної ізоляції легеневих вен.

Незважаючи на усунення тригерів ФП, більшості пацієнтів з персистуючої або тривалої персистуючої ФП може знадобитися додаткова модифікація субстрату. Концептуальною основою цього підходу є теорія множинних дрібних хвиль. Пацієнтам проводять лінійну абляцию, щоб попередити появу вогнищ циркуляції збудження.

Вивчалися різні конфігурації лінійної абляції, проте вибір відповідної лінії у конкретного пацієнта залишається важким завданням. Щоб домогтися повної блокади проведення, лінійна абляція повинна бути трансмуральної, проте забезпечити таку абляцию часто складно.

ускладнення

Ускладнення при проведенні Мірча ЛП можна розділити на 4 групи:

1. ускладнення при катетерних маніпуляціях: тромбоемболія (0,93%) і інсульт (0,3%), освіту предсердно-стравохідного свища (менше 1%), перфорація серця, тампонада (0,8%), пошкодження мітрального клапана серця, пошкодження діафрагмального нерва і стравоходу;

2. ускладнення, пов'язані з пункцією і катетеризацією судин: артериовенозная фістула, гематома;

3. ускладнення, обумовлені радіочастотним впливом: стеноз / оклюзія легеневої вени (в залежності від місця аблации по відношенню до гирла легеневої вени, до 10% при фокальній аблации легеневої вени, менше 5% при сегментарної абляції);

4. ускладнення, обумовлені променевим навантаженням.

Смертність від Мірча ЛП 0,7%.

Спостереження пацієнтів після Мірча ЛП.

Антикоагуляція. Безпосередньо після абляції застосовують низькомолекулярні гепарини (НМГ) або нефракціонований гепарин (НФГ) внутрішньовенно, щоб створити «міст» до відновлення антикоагуляції, яку продовжують принаймні протягом 3 місяців, хоча деякі центри не переривають антикоагулянтну терапію під час втручання.

доцільність подальшої терапії пероральними антикоагулянтами оцінюють з урахуванням ризику інсульту. Скасовувати варфарин після аблzціі зазвичай не рекомендують пацієнтам з високим ризиком інсульту, так як ФП - це хронічна і прогресуюча аритмія.

Моніторування рецидивів ФП. Методи оцінки середньострокових і довгострокових результатів аблации ФП продовжують обговорюватися. Може бути достатнім контроль симптомів, купірування яких є основною метою абляції ФП. Щоб визначити ефективність різних втручань і поліпшити техніку абляції, необхідно проводити систематичне стандартизоване моніторування ЕКГ. На думку експертів, пацієнта слід обстежити через 3 місяці після втручання, а потім кожні 6 місяців протягом принаймні 2 років. Справжня частота рецидивів буде значно заниженою.

Результати мета-аналізу і рандомізованих досліджень, в яких порівнювали Мірча ЛП і антиаритмічні засоби.

Хоча лікарські засоби залишаються основою лікування ФП, в останні роки зростає роль катетерной абляції. За даними нещодавно проведеного мета-аналізу, ефективність катетерной абляції і антиаритмічної терапії склала 77% і 52%, відповідно. У декількох проспективних багатоцентрових дослідженнях була підтверджена вища ефективність катетерной абляції в порівнянні з антиаритмічної терапією. Багатьом пацієнтам проводили повторні втручання, що вказує на обмеження цього методу лікування.