КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ І ТОПОГРАФІЯ підключичної вени - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Варганов М.В. 1 Касаткін А.А. 2 Леднева А.В. 1

1 ФГБОУ ВО «Іжевська державна медична академія» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

2 буз УР «Міська клінічна лікарня № 9 Міністерства охорони здоров'я Удмуртської Республіки»

Метою дослідження було вивчення анатомо-топографічних особливостей підключичної вени (ПВ) живих людей в залежності від типу їх статури. Дослідження анатомії і топографії підключичної вени проводилося за допомогою магнітно-резонансної ангіографії у 164 пацієнтів і контрастною комп'ютерної ангіографії у 254 осіб. Встановлено, що для підключичної вени живих людей характерна форма конуса з основою, зверненою в бік серця, зміна діаметра вени в залежності від екскурсії грудної клітини, а також відмінності її топографічного розташування в залежності від типу статури людини. Виявлено, що величина діаметрів підключичних вен вельми варіабельна і ассиметрична: права вена має більший діаметр у порівнянні з лівої в джерелі і в гирлі: 1,21 ± 0,12 см і 1,50 ± 0,03 см проти 1,13 ± 0 , 12 см і 1,45 ± 0,03 см відповідно при мезоморфному типі статури за даними комп'ютерної ангіографії. Венозний кут Пирогова варіює в широких межах - від 45 ° до 110 °, найбільші величини кутів частіше спостерігаються в брахіморфний групі, а найменші (гострі кути) - тільки в доліхоморфного. Площа зіткнення вени з куполом плеври в осіб доліхоморфного типу найбільша, в середньому - 4,2 ± 0,4 см2. Варіанти венозного кута Пирогова, діаметра і взаємного розташування судин корелюють з формою шиї і соматотіпом, що необхідно враховувати при катетеризації підключичної вени.

підключична вена

топографо-анатомічні особливості

1. Пат. Російська Федерація. Спосіб венозної пункції і катетеризації / А.Л. Ураков, А.В. Щеголев, А.А. Касаткін, А.Р. Нігматулліна. - № 2602012; опубл. 2016. - Бюл. № 31.

2. Пропорції тіла і конституційні типи [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://visualrheumatology.ru/proportsii-tela-i-konstitutsionnyie-tip.html (дата звернення: 16.12.2016).

3. Соколов Д.В. Анатомо-клінічні обгрунтування кавакатетерізаціі через підключичну вену: дис. ... канд. мед. наук. - СПб .: Військово-медична академія ім. С.М. Кірова, 2004. - 230 с.

4. Шовкуненка В.Н. Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією. - М .: Медгиз, 1947. - 242 с.

5. Adhikari S. Central Venous Catheterization: Are We Using Ultrasound Guidance? / S. Adhikari, D. Theodoro, C. Raio, M. Nelson, M. Lyon, S. Leech, S. Akhtar, U. Stolz // J Ultrasound Med. - 2015. - Vol. 11. - No. 34. - Pp. 2065-2070.

6. Brass P. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization / P. Brass, M. Hellmich, L. Kolodziej, G. Schick, AF Smith // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - 1: CD011447.

7. Kasatkin AA Internal jugular vein cannulation without the risk of double wall punctures / AA Kasatkin, AL Urakov, AV Shchegolev, AR Nigmatullina // J Emerg Trauma Shock. - 2016. - No. 9. - P. 157.

8. Kasatkin AA, Urakov AL, Nigmatullina AR Venous catheterization with ultrasound navigation // AIP Conference Proceedings 1688, 060010 (2015); doi: 10.1063 / 1.4936061.

9. Market for vascular access devices and accessories. Data Research, Inc, Vancouver [Електронний ресурс]. - Режим доступу: tinyurl.com/hmlp7mb (дата звернення: 11.04.2016).

10. Merrer J. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial / J. Merrer, B. De Jonghe, F. Golliot, JY Lefrant, B. Raffy, E. Barre [et all] / / JAMA. - 2001. - Vol. 6. - No. 286. - Pp. 700-707.

11. Paraskevas GK Variable anatomical relationship of phrenic nerve and subclavian vein: clinical implication for subclavian vein catheterization / GK Paraskevas, A. Raikos, K. Chouliaras, B. Papaziogas // Br J Anaesth. - 2011. - Vol. 3. - No. 106. - Pp. 348-351.

12. Practice guidelines for central venous access. A report by the american society of anesthesiologists task force on central venous access // Anesthesiology. - 2012. - Vol. 3. - No. 116. - P. 539-573.

Щорічно в світі пацієнтам за медичними показаннями встановлюється до 10 мільйонів центральних венозних катетерів [9]. Центральний венозний доступ дозволяє забезпечити тривале введення пацієнтам розчинів лікарських засобів з різними фізико-хімічними властивостями, в тому числі з високою осмотичної і кислотної активністю. Крім того, центральний венозний доступ дозволяє здійснювати гемодинамический моніторинг в ході лікування пацієнтів. Зокрема, вимір центрального венозного тиску дозволяє оцінити волемічний статус пацієнта і своєчасно провести його корекцію при виявленні симптомів гіповолемії. Традиційно для установки центральних катетерів використовують внутрішню яремну, підключичну і стегнову вени [12]. Катетеризація вен вимагає від лікарів певних теоретичних знань і практичних навичок. З метою підвищення безпеки катетеризації центральних вен для медичних працівників створені інформацією та рекомендаціями протоколи. Тим не менш, у даний час, катетеризація центральних вен нерідко супроводжується розвитком ускладнень. Згідно з результатами міжнародних досліджень, частота ускладнень, пов'язаних з катетеризацією центральних судин, варіює від 2 до 15% [10]. До них відносяться пневмо- і гемоторакс, поранення артерій, тампонада серця, пошкодження діафрагмального нерва, тромбоз вени. Ризик розвитку ускладнень у пацієнтів пов'язаний, перш за все, з особливостями індивідуальної будови і розташування вен, що відрізняються від середньостатистичних показників. В цьому випадку правильне виконання пункції вени за «класичною» методикою може привести до пошкодження розташованих поруч з веною анатомічних утворень. Супровід катетеризації вен, зокрема внутрішньої яремної і стегнової вени, ультразвукової навігацією дозволило достовірно знизити кількість ускладнень [5,7]. Однак використання ультразвукової навігації має об'єктивні обмеження при візуалізації підключичної вени, в зв'язку з особливостями її анатомічного і топографічного розташування [6]. У зв'язку з цим її пункція і катетеризація в даний час здійснюється переважно «сліпим» методом. У цих умовах знання клініцистами анатомо-топографічних особливостей підключичної вени набуває першочергового значення в профілактиці ускладнень при її катетеризації. Однак сучасні уявлення про клінічну анатомію підключичної вени є неповними, оскільки позбавлені опису особливостей її анатомії і топографії в залежності від соматотипу людини [11].

Мета дослідження - вивчити анатомо-топографічні особливості підключичної вени (ПВ), пов'язані з соматотіпом.

матеріали та методи

У дослідженні застосовувалися інструментальні методи з метою вивчення анатомо-топографічних особливостей підключичних вен, такі як магнітно-резонансна ангіографія, спіральна комп'ютерна ангіографія. Комп'ютерна ангіографія з введенням контрасту була застосована і проаналізована у 254 осіб. Серед них чоловіків було 132 пацієнта (52%), жінок - 112 осіб (48%). Вік пацієнтів варіював від 26 до 82 років (середній вік 56 ± 3,2 років). Магнітно-резонансна ангіографія застосована у 164 пацієнтів. Середній вік пацієнтів 62 ± 4,6 років. Серед них чоловіків було 92 (56,1%), жінок - 72 (43,9%) людини. Оцінювалися основні топографо-анатомічні ознаки і діапазон індивідуальних відмінностей в будові і положенні підключичної вени і їх корелятивних відносин з формою шиї і соматотіпом людини. Соматотип визначали за схемою конституції людини по М.В. Черноруцкому.

Віднесення до того чи іншого типу проводилося на підставі величини індексу Пинье (ІП).

ІП = L - (P + T),

де L - довжина тіла (см)

P - маса тіла (кг);

T - окружність грудної клітини (см).

Індекс більше 30 - (гіпо) (а) -стенікі (астенічний тип, худорлявої статури, доліхоморфний соматотип); індекс від 10 до 30 - нормостеники (атлетичний тип, нормальне статура, мезоморфних соматотип); індекс менше 10 - гиперстеники (пикнический тип, сите статура, брахіморфний соматотип).

Як доповнення до даного індексу використовували методику визначення соматотипу за індексом шиї, який обчислювався ставленням діаметра шиї (розрахованим через довжину її окружності біля основи) до довжини шиї (відстань від вершини соскоподібного відростка до грудино-ключичного зчленування), помноженим на 100. За даними літератури, при індексі шиї 86 і більше індивідуальне будова вен, і їх топографія підпорядковані закономірностям, встановленим для осіб з брахіморфний (короткою і широкою) формою шиї. Навпаки, при індексі шиї 70 і менше морфологічні параметри відповідають особливостям, характерним для доліхоморфного (довгою і вузькою) форми шиї. При значенні індексу від 70 до 85 об'єкт дослідження відносили до мезоморфним, перехідною групі [2,3].

Серед пацієнтів, яким виконувалася комп'ютерна ангіографія, до брахіморфний соматотипу з короткою і широкою шиєю віднесли 48 осіб (19%), до мезоморфному - 124 (53%), до доліхоморфного (з довгою і вузькою шиєю) - 72 (28%) пацієнта. Пацієнти, яким виконувалася магнітно-резонансна ангіографія - 164 людини. Серед них до брахіморфний соматотипу з короткою і широкою шиєю віднесли 33 людини (20,1%), до мезоморфному - 112 (68,3%), до доліхоморфного (з довгою і вузькою шиєю) - 19 (11,6%) пацієнтів. План дослідження схвалений етичним комітетом Іжевської державної медичної академії на підставі принципів, викладених у Всесвітній Медичної Декларації в Гельсінкі. Добровільну інформовану згоду на участь в дослідженні було отримано від усіх учасників.

Результати дослідження

Аналіз джерел літератури, присвячених опису будови і розташування підключичної вени людини, дозволив визначити існуючі уявлення про її анатомо-топографічних особливостях. Підключична вена проектується по лінії, проведеної через дві точки: верхня точка відстоїть на 3 см донизу від верхнього краю грудинно кінця ключиці, нижня - на 2,5-3 см досередини від клювовидного відростка лопатки. Підключична вена йде в косому напрямку: від низу до верху, зовні досередини. Воно не змінюється при рухах верхньої кінцівки, так як стінки вени з'єднуються з глибоким листком власної фасції шиї (третя фасція по класифікації В.М. Шовкуненка, для лопатки ключичний апоневроз Ріше) і виявляються тісно пов'язаними з окістям ключиці і першого ребра, а також з фасцією підключичних м'язів і ключично-грудною фасцією [4]. Форма підключичної вени, частіше за все, веретеноподібна. Її довжина варіює від 2,5 до 6,0 см, складаючи в середньому 3,64 ± 0,08 см без видимої кореляції з формою шиї і стороною тіла. По ходу підключичної вени в її верхню півколо впадають наступні вени: надлопаточную, поперечна вена шиї, зовнішня яремна, глибока шийна, хребетна. Крім того, в кінцевий відділ підключичної вени може впадати грудної (зліва) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки.

Важливо зауважити, що дані уявлення про топографію підключичної вени засновані на наукових роботах, виконаних при дослідженні вен на трупах людей.

Отримані нами результати досліджень живих людей в ході магнітно-резонансної ангіографії і контрастною комп'ютерної ангіографії виявили клінічні особливості будови і розташування підключичної вени.

Встановлено, що величина діаметрів підключичних вен у різних людей дуже варіабельна і асиметрична: права вена має більший діаметр у порівнянні з лівої в джерелі і гирло (табл. 1, 2). Дані контрастною комп'ютерної ангіографії і магнітно-резонансної ангіографії - дослідження досить інформативні і порівняти між собою, відмінності в їх даних незначні.

Таблиця 1

Діаметр ПВ в осіб різного соматотипу за даними комп'ютерної ангіографії

типи

статур

Діаметр

ПВ, см

права ПВ

ліва ПВ

ДТ *

МТ *

БТ *

ДТ *

МТ *

БТ *

Устя вени

1,43 ± 0,03

1,50 ± 0,03

1,66 ± 0,03

1,0 ± 0,03

1,45 ± 0,03

1,60 ± 0,03

Исток вени

1,02 ± 0,12

1,21 ± 0,12

1,37 ± 0,12

0,82 ± 0,12

1,13 ± 0,12

1,26 ± 0,12

Примітка: * ДТ - доліхоморфний тип; * МТ - мезоморфних тип; * БТ - брахіморфний тип.

Таблиця 2

Діаметр ПВ в осіб різного соматотипу за даними магнітно-резонансної ангіографії

типи

статур

Діаметр

ПВ, см

права ПВ

ліва ПВ

ДТ *

МТ *

БТ *

ДТ *

МТ *

БТ *

Устя вени

1,50 ± 0,02

1,54 ± 0,02

1,69 ± 0,02

0,9 ± 0,02

1,42 ± 0,02

1,67 ± 0,02

Исток вени

1,02 ± 0,08

1,18 ± 0,08

1,26 ± 0,08

0,78 ± 0,08

1,12 ± 0,08

1,24 ± 0,08

Наведені в таблицях дані свідчать про те, що форма підключичної вени у живих людей має не веретеноподібний вигляд, а являє собою конус, своєю основою зверненим у бік серця. Форма у вигляді конуса характерна як для правої, так і для лівої підключичної вени і не залежить від соматотипу людини. При аналізі гендерних відмінностей було виявлено, що діаметр як підключичної вени на початку, так і артерії у чоловіків був більше - відповідно 1,26 ± 0,42 см і 0,96 ± 0,34 см, у жінок - 1,18 ± 0 , 42 см і 0,86 ± 0,36 см.

Дані значення діаметра підключичної вени були отримані при середній глибині дихання досліджуваних. Справа в тому, що діаметр вени не постійний і змінюється в залежності від дихальних рухів грудної клітки. Встановлено, що просвіт вени стає значно ширше при затримці дихання на видиху і вже - на вдиху. Отримані дані підтверджують результати попередніх досліджень, які свідчать про вплив дихання людини на величину діаметра центральних вен [1,8]. Виявлені закономірності мають важливе практичне значення для підвищення безпеки катетеризації підключичної вени в клінічних умовах.

Дослідження значень венозного кута Пирогова показало, що вони варіюють в широких межах, а саме - від 45 ° до 110 °, при середніх значеннях близьких до прямого кута однаково з правого і лівого боку. Величина даного кута залежить від соматотипу людини. Найбільші величини кутів частіше спостерігалися в брахіморфний групі, а найменші (гострі кути) - тільки в доліхоморфного. Вивчено кути між осями ключиці і підключичної вени у осіб з різними типами статури і формами шиї. Показники результатів комп'ютерної ангіографії, магнітно-резонансної ангіографії можна було порівняти. Було встановлено, що кут між осями ключиці і підключичної веною в осіб з брахіморфний формою шиї значно більших розмірів (64,5 ± 3,5 °), а підключичної вена займає більш внутрішнє становище (при короткою і широкою шиї), ніж при мезоморфним ( 52,8 ± 4,2 °) і доліхоморфного (при довгій і вузькій шиї) - 38,4 ± 3,6 °. Виявлена ​​закономірність взаємного розташування ключиці і підключичної вени встановлена ​​як для правої, так і для лівої сторін.

При визначенні площі зіткнення вени з куполом плеври виявлено, що у осіб доліхоморфного типу вона найбільша - 4,2 ± 0,4 см2, у мезоморфного - 2,6 ± 0,23 см2, у брахіморфного - 1,6 ± 0,32 см2 .

Відстань від поверхні шкіри на межі середньої і медіальної третини нижнього краю ключиці до парієтальної плеври над першим ребром коливалося від 2,4 ± 0,34 см у осіб доліхоморфного типу до 3,6 ± 0,32 см при мезоморфному статурі і до 4,2 ± 0,42 см при брахіморфний.

Було виміряно відстань від підключичної вени до найближчого пучка плечового сплетення. У брахіморфний групі воно було дещо меншим (1,1 ± 0,1 см), ніж в доліхоморфного (1,4 ± 0,06 см), в мезоморфним групі - 1,25 ± 0,04 см.

Отримані результати свідчать про те, що у людей з доліхоморфного типом статури підключичної вена має більш близьке розташування до таких анатомічних утворень, як плевра і плечове нервове сплетіння, що безумовно має враховуватися при проведенні пункції і катетеризації вени.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження вперше отримані нові дані про клінічну анатомії та топографії підключичної вени. Переконливо показано, що дані, отримані раніше шляхом дослідження анатомії трупів, відрізняються від даних, отриманих при дослідженні живих людей. Зокрема, встановлено форму підключичної вени, що представляє собою конус. Крім того, виявлені закономірності зміни діаметра вени в залежності від фази дихання. Визначено особливості взаємного розташування підключичної вени і інших анатомічних утворень у людей з різним типом статури.

Отримані нові дані дозволяють доповнити наявні уявлення про анатомію вени і визначити основні напрямки для використання отриманих знань в клінічній практиці. Зокрема, виявлені анатомічні особливості в цілому ряді випадків можуть бути корисні при розробці нових способів пункції і катетеризації підключичної вени. Такі технічні маніпуляції, як вибір точки вкола, кута нахилу пункційної голки, глибини її введення, подальшої кавакатетерізаціі повинні визначатися з урахуванням типу статури людини. Відомо, що кількість ускладнень катетеризації центральних вен вище у людей з підвищеною масою тіла. Причому супровід катетеризації ультразвукової візуалізацією вени не змінює цієї закономірності. Оскільки пункція і катетеризація підключичної вени в даний час здійснюється переважно «сліпим» методом, то отримані нами дані дозволять знайти рішення для зниження ризику розвитку пошкоджень і ускладнень даної процедури, зокрема у людей з брахіморфним типом статури. Це дозволить підвищити безпеку катетеризації вени і підвищити якість наданої медичної допомоги. Крім того, отримані клінічні дані про топографічної анатомії підключичної вени і її особливості в залежності від соматотипу людини можуть бути корисні і при розробці хірургічних доступів до неї або до розташованих поруч анатомічних утворень для виконання оперативних втручань. Це може дозволити зменшити ризик розвитку інтраопераційних кровотеч і пошкоджень.

Результати наших досліджень можуть бути використані і при створенні унікальних зразків манекенів, анатомічних моделей і тренажерів, а також різних навчальних посібників з анатомії живої людини. Створення анатомічних моделей і тренажерів з урахуванням типу статури дозволить навчаються отримати необхідні знання і вміння на етапі навчання і знизити ймовірність здійснення помилок в клінічних умовах.

Висновок

Контрастна комп'ютерна ангіографія і магнітно-резонансна ангіографія дозволяють виявити анатомічні та топографічні характеристики підключичної вени у живих людей. Для підключичної вени живих людей характерна форма конуса з основою, зверненою в бік серця, зміна діаметра вени в залежності від екскурсії грудної клітини, а також відмінності її топографічного розташування в залежності від типу статури людини.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Варганов М.В., Касаткін А.А., Леднева А.В. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ І ТОПОГРАФІЯ підключичної вени // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 1.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26116 (дата звернення: 09.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)