MEDISON.RU - Катетеризація центральних вен під ультразвуковим контролем - Биков М.В

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Катетеризація центральних вен є одним з необхідних заходів інтенсивної терапії критичних станів. Як правило, цю операцію лікарі роблять на підставі знань про нормальної анатомії, керуючись зовнішніми орієнтирами (ключиця, грудино-ключично-соскоподібного м'яза, яремна вирізка і т.д.). Однак існує безліч факторів, що ускладнюють налагодження судинного доступу у хворих, які перебувають у важкому стані: особливості будови тіла, гіповолемія, шок, вроджені деформації і аномалії розвитку. У зв'язку з цим ймовірність таких важких ятрогенних ускладнень, що зустрічаються при катетеризації центральних вен, як пневмоторакс, гемоторакс, лімфоторакс і їх поєднань (при пораненні легкого, вени, артерії або грудного лімфатичного протоку), залишається досить високою навіть при проведенні процедури досвідченими фахівцями.

За даними ряду зарубіжних авторів, механічні ускладнення при катетеризації центральних вен зустрічаються в 5-19% випадків (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).

Кількість ускладнень під час катетеризації центральних вен у дітей варіює від 2,5 до 16,6% при катетеризації підключичної вени (James, Myers, Blackett et al.) Та від 3,3 до 7,5% при катетеризації внутрішньої яремної вени (Prince et al., Hall, Geefhuysen). За нашими даними, ускладнення при катетеризації внутрішньої яремної вени до використання попереднього ультразвукового дослідження (УЗД) зустрічалися в 11% випадків. Все це спонукало лікарів-дослідників шукати шляхи візуалізації передбачуваної вени з метою зниження частоти ускладнень.

Матеріал і методи

Обстежено понад 300 хворих дітей при катетеризації центральних вен з невідкладними станами, викликаними інфекційними захворюваннями, у віці від 1 місяця до 14 років з масою тіла від 2,6 до 62 кг. Для дослідження використовувалися ультразвуковий сканер SonoAce-Pico (Фірма "Medison", Південна Корея) з можливістю кольорового допплерівського картування , Мікроконвексний датчик із змінною частотою від 4 до 9 МГц. У своїй практиці ми застосовували статичну і динамічну методики ультразвукового наведення.

Статична методика: контрольне УЗД з візуалізацією інтересуемого судин виконувалося безпосередньо перед пункцією центральних вен, розмітка на шкірі наносилася до стерилізації операційного поля (рис.1). УЗД проводилося в двох взаємно перпендикулярних площинах в поперечному і сагітальній (поздовжньому) перетині між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза при дослідженні внутрішньої яремної вени (рис. 2, 3) і в паховій складці при дослідженні стегнової вени. За допомогою попереднього УЗД визначали глибину розташування вени від поверхні шкіри, безпосередньо хід венозного стовбура, діаметр вени, діаметр артерії, взаємне розташування вени і артерії, ступінь скорочення (спадання) внутрішньої яремної вени на вдиху при наявності гіповолемічного стану.

Мал. 1. Попередня розмітка розташування внутрішньої яремної вени.

Мал. 2. Нормальне розташування і розміри внутрішньої яремної вени і сонної артерії при дослідженні в поперечному перерізі.

Мал. 3. Нормальне розташування і розміри внутрішньої яремної вени і сонної артерії при дослідженні в поздовжньому перетині (сонна артерія знаходиться глибше внутрішньої яремної вени).

У дітей раннього віку УЗД і катетеризація вени здійснювалися під загальною анестезією (інгаляційний масковий наркоз фторотаном або внутрішньовенне введення кетаміну в поєднанні з дормікум), у більш старших дітей - під місцевою анестезією 1% розчином лідокаїну, при необхідності проводилась седація дормікум. Катетеризація центральних вен виконувалась за методикою Сельдингера.

Динамічна методика відрізняється від статичної тим, що на операційне поле встановлюється стерильний датчик і пункція судини проводиться під ультразвуковим наведенням в режимі реального часу. При динамічної методикою ультразвукового наведення нами використовувався як згаданий вище сканер SonoAce-Pico, так і спеціальний ультразвуковий сканер для катетеризації центральних вен Site-Rite 5 (виробництва BARD Access, США) з лінійним мультичастотним датчиком від 5 до 11 МГц, оснащеним направляючої пункційної голкою. Стерильність датчика в області операційного поля підтримувалася шляхом одягання на датчик спеціальних стерильних одноразових "рукавів" або як альтернативний і дешевший варіант використання стерильної рукавички.

Результати та обговорення

Дані УЗД показали, що з усіх центральних вен найменшу глибину розташування має внутрішня яремна вена (глибина розташування від 4 до 9 мм незалежно від віку хворого).

Нами були встановлені фактори ризику безуспішних пункцій і катетеризацій незалежно від досвіду лікаря. До таких факторів належать аномалії розвитку судин шиї і ступінь спадання (зменшення діаметра вени) під час вдиху в умовах гіповолемії.

Так, в 3% спостережень нам вдалося виявити різні аномалії розмірів і розташування судин шиї, при наявності яких успішні пункція і катетеризація внутрішньої яремної вени практично були неможливими. Аномалії умовно були розділені на аномалії розмірів і розташування судин. У нормі внутрішня яремна вена знаходиться більш поверхнево і латерально по відношенню до сонної артерії (див. Рис. 2).

При аномалії розмірів зазначалося нормальне розташування внутрішньої яремної вени і сонної артерії, однак діаметр внутрішньої яремної вени був менше діаметру сонної артерії (рис. 4).

Мал. 4. Аномалія розміру внутрішньої яремної вени при її нормальному розташуванні (вена менше сонної артерії і має округлий вигляд).

При аномалії розташування зазначалося зворотне розташування судин: внутрішня яремна вена перебувала більш глибоко і медіально по відношенню до сонної артерії. Як правило, діаметр внутрішньої яремної вени при аномалії розташування судин був істотно меншим, ніж діаметр сонної артерії (рис. 5). Всі аномалії мали односторонній характер.

Мал. 5. Аномалія розташування і розміру внутрішньої яремної вени (вена розташовується медіальніше артерії, її розмір істотно менше розміру артерії).

З метою визначення діагностичної значущості ступеня скорочення розмірів внутрішньої яремної вени (спадання) під час вдиху ми досліджували 10 здорових дорослих (медичний персонал) і в динаміці 50 хворих дітей з грубими Волемічний порушеннями: при надходженні до проведення інфузійної терапії і перед перекладом з відділення реанімації та інтенсивної терапії після усунення волемических розладів. Нами було встановлено, що у здорової людини без ознак гіповолемії внутрішньої яремної вени має також тенденцію до спадання під час вдиху в горизонтальному положенні, однак скорочення її розмірів не перевищує 25-30%. У той же час при виражених явищах гіповолемії відзначається спадання внутрішньої яремної вени під час вдиху на 50% і більше, до повного змикання стінок вени. У хворих з гострими кишковими інфекціями і явищами зневоднення без ознак гострої дихальної недостатності спадання внутрішньої яремної вени на вдиху більше 50% було розцінено нами як діагностичний критерій гіповолемії. Він знаходиться в тісному взаємозв'язку з іншими діагностичними ознаками та даними інструментальних досліджень. Ця ознака відповідає зниженню центрального венозного тиску менше 1 см вод.ст. і підвищенню фракції викиду, за даними ЕхоКГ, більше 80%.

До методів профілактики спадання внутрішньої яремної вени відносяться: положення пацієнта при катетеризації зі зниженим головним кінцем (положення Тренделенбурга) і створення короткочасного надлишкового тиску під маскою під час наркозу, що збільшує кровонаповнення внутрішньої яремної вени і її діаметр на 25-50%.

Якщо катетеризація проводиться у дітей старшого віку під місцевою анестезією і дитина здатна співпрацювати з лікарем, то при проведенні проби Вальсальви відзначається збільшення діаметра вени в 1,5-2 рази.

Однією з проблем при катетеризації центральних вен є коректна позиція центрального венозного катетера, при якій його кінець повинен знаходитися в порожнині верхньої порожнистої вени над правим передсердям. За даними вітчизняних і зарубіжних дослідників, некоректна позиція центрального венозного катетера проти течії крові зустрічається в 0,5-18% випадків (в 5-18% при катетеризації v. Subclavia і в 0,5-5% при катетеризації v. Jugularis interna) . Найбільш частим варіантом некоректної позиції є розташування катетера в порожнини внутрішньої яремної вени при катетеризації однойменної підключичної вени (рис. 6). В даний час існує декілька методів верифікації позиції центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЕКГ-контроль; одним з них на практиці стає УЗД для уточнення положення центрального венозного катетера (рис. 7, 8).

Мал. 6. Рентгенографія. Некоректна позиція центрального венозного катетера, встановленого через підключичну вену (катетер розташований проти течії крові у внутрішній яремній вені).

Мал. 7. Той же катетер в просвіті внутрішньої яремної вени при поперечному скануванні.

При відпрацюванні динамічної методики використання сканера Site-Rite 5 "в одних руках", ефективного в дорослому практиці, у дітей раннього віку було пов'язане з низкою технічних труднощів, незважаючи на хорошу візуалізацію вени і точну відповідність направляючої голки і її передбачуваної проекції на екрані (рис . 9). У дітей раннього віку через невеликих розмірів пунктіруемому вени (від 3,5 до 6 мм в діаметрі) при використанні цієї методики (див. Рис. 9) утруднена чітка фіксація руки оператора, в зв'язку з чим з'являється висока ймовірність виходу частини просвіту голки з вени або, навпаки, перфорації дальньої стінки вени. І те, і інше може привести до проникнення провідника в паравазальную клітковину, що унеможливлює проведення катетера в судинне русло і може сприяти утворенню гематоми шиї, а це ускладнює завдання при наступних пункціях. Ефективне використання динамічної методики, на наш погляд, можливо тільки при наявності асистента (рис. 10). При використанні динамічної методики ми мали досвід пункції внутрішньої яремної вени і установки центрального венозного катетера через зовнішню яремну вену і ніжку грудино-ключично-соскоподібного м'яза, в зв'язку з чим вважаємо за доцільне проводити передопераційну розмітку анатомічних орієнтирів: розташування зовнішньої яремної вени і контурів грудино-ключично -сосцевідной м'язи.

Мал. 9. Пункція внутрішньої яремної вени (динамічна методика) за допомогою ультразвукового сканера Site-Rite 5.

Мал. 10. Пункція внутрішньої яремної вени (динамічна методика) за допомогою асистента і ультразвукового сканера SonoAce-Pico.

В даний час невідповідність величини датчика і розмірів операційного поля у дітей з масою тіла менше 5 кг, на жаль, роблять ефективність використання динамічної методики у цього контингенту хворих досить проблематичною.

висновки

Попереднє ультразвукове сканування дозволило виявити можливі аномалії розташування судин шиї в 3% спостережень, при наявності цих аномалій різко зростає ризик ускладнень під час пункції і катетеризації внутрішньої яремної вени.

Виражена гіповолемія у інфекційних хворих без ознак гострої дихальної недостатності проявляється тенденцією до спадання внутрішньої яремної вени, що також служить фактором ризику безуспішною пункції. Застосування методик, що підвищують внутрішньо грудний тиск, ефективно для збільшення розмірів внутрішньої яремної вени і проведення успішної її пункції і катетеризації. Спадання внутрішньої яремної вени на вдиху більше 50% може вважатися діагностичним критерієм гіповолемії у хворих без ознак гострої дихальної недостатності.

Введення ультразвукового сканування в протокол катетеризації центральних вен дозволило знизити кількість невдалих пункцій на 50%, а кількість ускладнень при катетеризації внутрішньої яремної вени - з 11 до 1,5%.

література

1. Ультразвукове дослідження в невідкладній медицині О.Дж.Ма, Дж.Р.Матіер. БИНОМ. 2007. 390 с.
2. Ультрасонографическое контроль катетеризації центральних вен. Jeffrey M. Rothshild. Новини анестезіології та реаніматології. 2007. N1. С. 49.
3. Биков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушінов В.Д. Ультразвукове дослідження перед катетеризацією центральних вен у дітей // Вісник інтенсивної терапії. 2005. N4. С. 62.
4. Катетеризація підключичної вени: ультразвуковий контроль дозволяє менш досвідченим лікарям домогтися кращих результатів. E. Gualtieri, SADeppe. Вісник інтенсивної терапії. 2006. N4. С. 77.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.