MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика варикозного розширення і тромбозу вен малого таза у жінок - Бурков С.Г.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Поширеність варикозного розширення вен малого таза коливається в широких межах, що свідчить про неоднозначність діагностичних і тактичних підходів до цієї проблеми. За даними ультразвукових досліджень, варикозне розширення вен малого тазу зустрічається у 5,4% умовно здорових жінок і у 15,7% жінок з виявленою гінекологічною патологією. Поєднання недостатності вен малого таза і варикозної хвороби вен нижніх кінцівок відзначається в 62% спостережень [1].

Захворювання вражає жінки у віці 20-25 років, а найбільша кількість припадає на період 25-45 років.

Дилатації вен малого таза у жінок сприяють анатомо-фізіологічні особливості кровопостачання: маточновлагаліщное, міхуровий, ректальне сплетіння, анастомозируя між собою несуть кров у внутрішню клубову вену, а також, зливаючись з гілками маткових вен верхньої третини тіла матки, вен круглої і широкої зв'язок матки - до воріт яєчника. Анастомозіруя з його венами, вони складають гроздьевідних сплетіння яєчника. Подальший відтік відбувається в яїчниковую вену, яка справа анастомозируя з верхньої брижової веною, впадає в нижню порожнисту вену, а ліворуч, анастомозируя з нижньої брижової веною, в ліву ниркову вену [2].

Особливістю будови вен перерахованих сплетінь, за винятком міхура, а також клубових вен є відсутність або слабкий розвиток клапанного апарату, в зв'язку з чим провідна роль у підтримці тонусу венозної стінки відводиться симпатичної нервової системи, гормонів (зокрема естрадіолу, прогестерону), вазоактивних речовин, кислотно-лужного балансу. Існує точка зору, що варикозна хвороба є генетично детерменірованним колагенозом або проявом ангіодісплазіі.

Хронічна венозна недостатність розвивається під дією двох основних механізмів: кавальної і регіональної лівосторонньої венозної ниркової гіпертензії. При кожному напруженні у людини виникає кавальний рефлюкс. При відсутності схильності до варикозного процесу поширенню рефлюксу в парієтальні вени перешкоджає їх повноцінний клапанний апарат, а в безклапанні вісцеральні сплетення - достатній тонус і активні скорочення венозних стінок. У жінок ізольований кавальний рефлюкс викликає варикозні зміни гроздьевідних сплетення правого яєчника [3].

Анатомічної передумовою до розвитку регіональної венозної ниркової гіпертензії є компресія лівої ниркової вени в аортомезентеріальном "пінцеті". На тлі зниження венозного тонусу ця перепона підвищує тиск в нирковій вені, що призводить до розвитку рефлюксу крові по лівій яєчникової вени. Ренооваріального рефлюкс викликає розширення вен гроздьевідних сплетення лівого яєчника, матково-вагінального, пресакральних, сечоміхурового і ректального сплетінь. Найбільш виражений флебостаз в органах малого таза у жінок розвивається при поєднанні лівостороннього ренооваріального і правостороннього каваоваріального рефлюксов крові [4].

Факторами, що провокують розвиток варикозне розширення вен малого таза, вважають умови праці (вимушена тривала ортостатична і фізичне навантаження), вагітність і пологи, сексуальну дисфункцію, гінекологічні захворювання, гіперестрогенією; в останні роки все частіше обговорюється несприятливий вплив гормоно-замісної терапії і оральної контрацепції [5].

Оскільки стінки венозних судин є великою рефлексогенні зоною, розширення їх просвіту супроводжується болем. Передбачається, що і ретроградний характер кровотоку з формуванням турбулентних потоків надає подразнюючу дію на рецептори судинної стінки.

Варикозне розширення вен малого таза все ще залишається недостатньо вивченою проблемою, оскільки є невидимою для клініциста патологією, проте воно призводить до хронічного больового синдрому, порушення менструального циклу, безпліддя внаслідок розвивається гіпофункції яєчників і може ускладнюватися тромбозом вен.

В основі тромбоутворення лежить взаємодія вроджених і набутих факторів. До природжених чинників відносять недолік антитромбіну III, успадковане Дісфібріногенемія, зниження рівня тромбомодулина при атеросклерозі, гіпергомоцистеїнемію, наявність антитіл до фосфоліпідів, надмірну інгібіцію активаторів плазміногену, дефіцит плазміногену, мутацію G20210A в гені протромбіну (фактор II), мутацію Лейдена, дефіцит протеїнів С і S , дісплазміногенемію, дефіцит XII фактора.

Серед придбаних провокуючих чинників слід зазначити вагітність і пологи, хірургічні операції, інфекції, травми, переломи, тривале вимушене положення сидячи або стоячи, тривалі подорожі, іммобілізацію, прийом оральних контрацептивів, ожиріння, куріння, злоякісні пухлини та хіміотерапію, похилий вік, серцеву недостатність, хронічну венозну недостатність, інсульт.

До теперішнього часу виявлення тромбозу венозних сплетінь малого таза при трансвагинальном ультразвуковому дослідженні (ТВУЗІ) вважається казуїстикою [6].

Метою цього дослідження була оцінка можливості рутинного ТВУЗІ в діагностиці варикозного розширення і тромбозу вен малого таза і вироблення алгоритму подальшого ведення таких пацієнток.

Матеріал і методи

Ретроспективно проаналізовані результати ТВУЗІ 2 530 жінок у віці від 19 до 83 років (середній вік 51,3 року), виконаних на сучасних ультразвукових апаратах трансвагінальний датчиками зі змінною частотою 7,5-10,0 МГц в плановому порядку (2 210 пацієнток) або за строковими показаннями (320) у напрямку гінеколога з різними захворюваннями жіночої статевої системи. Нормальним вважали діаметр вен, що не перевищує 4 мм. При оцінці ступеня Ектазій вен малого таза користувалися класифікацією А.Є. Волкова [2], згідно з якою до I ступеня відносили діаметр вен будь-якого венозного сплетення малого таза до 5 мм і штопорообразно хід судин; до II ступеня - діаметр вен 6-10 мм при тотальному типі варикозного розширення, розсипний Ектазій яєчникового сплетення, параметральну вен, вен аркуатного сплетення; до III ступеня - діаметр вен більше 10 мм при тотальному типі варикозного розширення або магістральному типі параметральной локалізації.

результати

Варикозне розширення вен малого таза діагностовано у 258 жінок, що склало 10,2% від кількості проаналізованих висновків ТВУЗІ. Діаметр вен до 5 мм (I ступінь Ектазій) встановлено у 98 (38%) пацієнток, від 6 до 10 мм (II ступінь Ектазій) - в 111 (43%) випадках і більше 10 мм (III ступінь Ектазій) - у 49 ( 19%). При I ступеня розширення переважної була їх лівостороння локалізація, при II-III ступеня діаметр вен з обох сторін був порівнянний, що узгоджується і з даними літератури.

Основними скаргами хворих на варикозне розширення вен малого тазу були хронічний біль внизу живота, попереку, що посилюється після тривалих статичних і динамічних навантажень особливо до кінця робочого дня і в другу фазу менструального циклу, після охолодження, перевтоми, на тлі стресу або загострення захворювань внутрішніх органів (73 %), дисменорея - збільшення тривалості менструацій, тривалі мажучі виділення, подовження менструального циклу, рясні менструації (59%), діаспорян - дискомфорт і болі під час і після Олово акта (31% пацієнток). У 3% жінок не було зазначено ні болю, ні будь-яких інших клінічних проявів. Відсутність або малу вираженість больового синдрому у частини хворих зі значним розширенням вен пояснюють високим порогом больової чутливості [7].

У 53% пацієнток виявлено поєднання варикозного розширення вен малого тазу з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, промежини або хронічним гемороєм.

При аналізі частоти поєднання варикозного розширення вен малого тазу з несудинними патологією відмічено переважання міоми матки (28,4%), кіст яєчників і Параоваріальні кіст (24,3%). Рідше варикозне розширення вен малого таза поєднувалося з гіперпластичними процесами ендометрія і цервікального каналу (13,5%), ознаками передаються статевим шляхом в малому тазу (9,5%), внутрішнім ендометріозом (4,0%), гідросальпінксом (1,4%) .

У 1 пацієнтки варикозне розширення вен парауретральной сплетення супроводжувалося двостороннім нефроптозом. У 40,5% випадків варикозного розширення вен малого таза поєднувалося з одним яким-небудь захворюванням, у 56,8% - двома і більше, у 2,7% жінок було єдиною виявленою патологією.

На тлі II і III ступеня Ектазій діагностовано 34 випадки тромбозу вен малого таза.

При ТВУЗІ тромб візуалізувався як Аваскулярний освіту, частково або повністю перекриває просвіт венозного судини. Ехогенності тромбу, в залежності від давності його виникнення, коливалася від низькою або середньої (рис. 1, 2) до високої, аж до наявності кальцинованих включень (рис. 3, 4).

Мал. 1. Пацієнтка К., 49 років. Права маткова вена розширена протягом більш 3,0 см до 1,1-1,3 см.

а) У режимі сірої шкали анехогенний тромб розміром 2,2x1,1 см практично не візуалізується.

б) У режимі КДК фарбування просвіту вени не відзначається.

Мал. 2. Пацієнтка Н., 42 роки.

В просвіті розширеної до 0,7 см вени правого параметральну сплетення візуалізується слабоехогенний тромб розміром 0,6x0,4 см.

Мал. 3. Пацієнтка Х., 46 років.

В просвіті розширеної до 0,7 см вени зліва від матки візуалізується тромб середньої ехогенності розміром 0,8x0,5 см.

Мал. 4. Пацієнтка Р., 75 років.

В просвіті розширеної до 1,2 см вени правого параметральну сплетення візуалізується тромб розміром 1,6x1,1 см з ділянкою звапніння з акустичною тінню.

При колірному допплеровском картировании (КДК) частковий тромбоз характеризувався пристінковим дефектом заповнення колірної картограми, при повному тромбозі зазначалося відсутність фарбування просвіту судини (рис. 5).

Мал. 5. Пацієнтка М., 28 років.

а) У просвіті розширеної до 0,9 см вени лівого параметральну сплетення в режимі сірої шкали візуалізується тромб розміром 2,3x0,9 см.

б) У режимі КДК фарбування просвіту судини не відбувається.

Вік жінок з тромбозом вен малого таза склав від 25 до 82 років (в середньому 49,6 року).

У репродуктивному віці перебували 13 жінок, в перименопаузі - 8, в постменопаузі - 12. У всіх випадках мав місце обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез: запальні захворювання органів малого таза або урогенітальні інфекції в анамнезі відзначені у 19 (55,9%) хворих, міома матки - у 15 (44%), внутрішній ендометріоз у 5 (14,7%), оперативні пологи, травми, викорінення або надпіхвова ампутація матки у 14 (41%). На тлі гормонотерапії тромбоз вен малого таза діагностований у 7 (20,6%) жінок, а на тлі ВМС Мірена - у 3 (8,8%). Хронічний геморой турбував 12 (35,3%) пацієнток, при цьому у однієї хворої, яка приймала оральні контрацептиви, тромбоз вен малого таза супроводжувався гострим тромбозом гемороїдального вузла. Онкологічні захворювання відзначені в 4 (11,8%) випадках: у 2 жінок (рак щитовидної залози і рак шлунка) оперативне лікування проводилося більше 5 років тому, у 2 злоякісні новоутворення були виявлені протягом 2 місяців після виявлення тромбозу вен малого таза (рак молочної залози і рак головки підшлункової залози).

Серед пацієнток репродуктивного та перименопаузального періодів лише у однієї жінки, 32 років, не було вагітностей і пологів у анамнезі, але у неї мали місце міома матки, параоваріальні кісти, уреаплазмоз, за ​​2 міс до звернення проводилося лікування трихомонадного кольпіту, також раніше відзначався прийом гормональних контрацептивів. Решта пацієнтки даних груп мали пологи в анамнезі, причому більше половини з них двічі або тричі.

У досліджуваній групі хворих переважали множинні (57,6%), фіксовані (87,9%), ехогенні (75,8%) тромби. Максимальний розмір тромбів відзначений у більш молодих пацієнток, як правило, він відповідав і максимального розширення венозних судин.

Тромбоз виявлено у 24,2% хворих на тлі I ступеня, у 69,7% - на тлі II ступеня, у 6,1% - на тлі III ступеня варикозного розширення вен малого таза.

Лінійна швидкість кровотоку була знижена у всіх випадках. У менопаузі зазначалося більш значне зниження швидкісних показників, навіть на тлі меншого діаметра венозних судин. Частота явищ стазу збільшувалася пропорційно віку пацієнток, наявність ретроградного кровотоку частіше зустрічалося серед жінок перименопаузального періоду.

Флеболіти, або "венозні конкременти" є повністю кальцинованої тромбами і розглядаються як наслідки перенесеного тромбофлебіту [8]. При ТВУЗІ вони візуалізуються як гіперехогенние освіти з вираженими акустичними тінями (рис. 6). У аналізованої групі хворих в поєднанні з тромбозом вен малого таза флеболіти виявлені в 15 (44,1%) спостереженнях, що свідчить про тенденцію тромбозу вен малого таза до рецидиву.

Мал. 6. Пацієнтка П., 60 років. В просвіті вени діаметром 0,5 см візуалізуються флеболіти.

а) Праворуч від матки візуалізуються два флеболіти розмірами 0,3 і 0,4 см з акустичними тінями.

б) Зліва від матки в просвіті вени діаметром 0,5 см візуалізується флеболіт 0,4 см в діаметрі, в просвіті розширеної до 1,1 см вени візуалізується тромб середньої ехогенності розміром 0,9x0,7 см.

Випадків тромбоемболічнихускладнень в аналізованої групі жінок не було. У 3 пацієнток при динамічному спостереженні під впливом провокуючих чинників відзначалася негативна динаміка у вигляді збільшення протяжності тромбозу. На тлі лікування в переважній більшості випадків відзначалися або зменшення розмірів тромбів, їх організація і кальцинування, або повне зникнення з відновленням прохідності судин за даними КДК.

В якості ілюстрації наводимо два клінічних спостереження.

Клінічне спостереження 1

Пацієнтка Ж., 46 років. При зверненні турбували періодично виникають інтенсивні болі внизу живота. В анамнезі иерсиниоз, гормональна терапія за призначенням гінеколога, що закінчилася 2 міс тому. Менструальної функції збережена. При плановому ТВУЗІ: множинна міома матки, ендометрій без ознак патології, фолікулярний апарат яєчників збережений; вени малого таза розширені до 0,7 см, візуалізуються непрокрашіваемие ділянки, максимальна швидкість кровотоку не перевищує 7 см / с, в деяких циклах реєструється ретроградний кровотік в спокої, в правому параметральной сплетінні візуалізуються флотирующие тромби середньої ехогенності розмірами 0,7x0,3x0,5 і 0,8x0,3x0,5 см, кровотік в даних судинах збережений, спектр деформований; також виявлено поодинокі флеболіти (рис. 7). Змін коагулограми на момент обстеження не було виявлено. За даними генотипического дослідження згортання, виявлено поліморфізм, що призводять до порушення фолатного циклу в гетерозиготною формі, ніж та слід пояснювати виникнення тромбозу вен малого таза на тлі впливу провокуючих чинників (інфекція, гормонотерапія).

Мал. 7. Пацієнтка Ж., 46 років. В просвіті звивистих розширених вен правого параметральну сплетення візуалізуються флотирующие тромби.

а) Розмір тромбу 0,8x0,3x0,5 см.

б) Розмір тромбу 0,7x0,3x0,5 см (б).

Клінічне спостереження 2

Пацієнтка Ю., 25 років. Акушерсько-гінекологічний анамнез обтяжений: в дитинстві перенесла операцію з приводу пельвіоперітоніта, в підлітковому віці отримувала комбіновані оральні контрацептиви в зв'язку з дисфункціональними ювенільними маткові кровотечі, 6 років тому мала місце лапароскопічна резекція Параоваріальні кісти і коагуляція вогнищ зовнішнього ендометріозу, 4 роки тому - пологи, в даний час виявлено уреаплазмоз. У зв'язку з нерегулярним менструальним циклом за рекомендацією гінеколога приймала гормональні контрацептиви: протягом 2 міс - Джесс, а потім - Діані-35. Через 1 міс прийому останнього препарату пацієнтка звернулася до проктолога в зв'язку з гострим тромбозом зовнішнього гемороїдального вузла. В цей же період при плановому огляді виявлено міома матки малих розмірів, варикозне розширення вен малого тазу з явищами стазу і наявністю тромбів різної ехогенності: в лівому параметральной і Параоваріальні просторах вени значно звиті, розширені до 0,8 см, візуалізуються непрокрашіваемие ділянки, максимальна швидкість кровотоку 4,4 см / с, в деяких циклах реєструється ретроградний кровотік. В просвіті розширених звивистих вен параметральну (рис. 8, а, б) і Параоваріальні сплетінь (рис. 8, в, г) візуалізуються множинні слабоехогенние фіксовані тромби розмірами від 0,4 до 2,5 см.

Мал. 8. Пацієнтка Ю., 25 років.

а-г) У просвіті розширених звивистих вен параметральну (а, б) і Параоваріальні (в, г) сплетінь візуалізуються множинні слабоехогенние фіксовані тромби розмірами від 0,4 до 2,5 см.

Незважаючи на те, що тромбоз венозних сплетінь малого таза не несе безпосередньої загрози тромбоемболії легеневої артерії, сам факт виявлення тромбоутворення повинен розглядатися як можливий прояв системної патології, що диктує необхідність спеціальної діагностики, спрямованої на пошук причин цього явища, т. Е. Первинних факторів.

При виявленні тромбозу вен малого таза в разі фіксованих тромбів пацієнтці необхідно провести обстеження в плановому порядку на предмет виявлення первинних причин тромбозу, а саме нестачі антитромбіну III, що успадковується дісфібріногенеміі, зниження рівня тромбомодулина, гіпергомоцистеїнемії, наявності антитіл до фосфоліпідів, надмірної ингибиции активаторів плазміногену, дефіциту плазміногену, мутації G20210A в гені протромбіну (фактор II), мутації Лейдена, дефіциту протеїнів с і S, дісплазміногенеміі, дефіциту XII фактора з послід -ющей корекцією лікування і рекомендацій по профілактиці вторинних причин тромбоутворення.

У разі виявлення флотирующих тромбів жінка повинна бути госпіталізована в спеціалізований стаціонар.

Пацієнтки з варикозним розширенням вен малого таза, особливо в поєднанні з флеболіти і явищами стазу повинні розглядатися як група ризику розвитку захворювань системи згортання крові, активно спостерігатися і отримувати рекомендації гінеколога з профілактики вторинних причин тромбоутворення: відмова від куріння, оральних контрацептивів, нормалізація маси тіла , дотримання профілактичних заходів в тривалих подорожах тощо.

Висновки

Рутинне ТВУЗІ дозволяє виявити не тільки варикозне розширення вен малого тазу, а й їх тромбоз з частотою 10,2 і 1,3% відповідно. Факт виявлення тромбоутворення у венозних сплетеннях малого тазу повинен розглядатися як можливий прояв вроджених дефектів системи згортання крові, а спеціальне обстеження з подальшими рекомендаціями дозволить поліпшити якість життя таких пацієнток.

література

1. Озерська І.А. Ультразвукова діагностика розширення вен малого таза у жінок репродуктивного віку // Матеріали щорічної конференції діам (випуск XII). Іркутськ, 2011 року.
2. Волков А.Є. Ехосеміотіка вен малого таза // Ехографія. 2000. N 1. С. 55-59.
3. Хоменко Н.Є., Восканян Ю.Е., Гаспарян С.А. Варикозна хвороба вен малого таза (етіопатогенез, діагностика, лікування) // Журнал російського суспільства акушерів-гінекологів. 2006. N 6. С. 44-46.
4. Федорова Е.В., Іщенко А.І., Ліпман А.Д. Дослідження особливостей венозного кровотоку області малого тазу при лапароскопічних гінекологічних операціях // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2002. N 2. С. 36-43.
5. Озерська І.А. Ехографічні знахідки при синдромі тазових болів // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2002. N 2. С. 151.
6. Мінаєва Т.А. Варикозне розширення вен малого таза у жінок раннього репродуктивного віку з дисплазією сполучної тканини: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томськ, 2005.
7. Проскурякова О.В. Приватні питання венозного кровообігу внутрішніх статевих органів жінки // Допплерографія в гінекології / Під ред. Зикіна Б.І., Медведєва М.В. М., 2000. С. 133-134.
8. Буланов М.М. Ультразвукова діагностика в гінекологічній практиці. CD. , 2002.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриття кріпленням рентгенівської трубки, Отримання знімків будь-якіх областей тела.