MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика венозних тромбозів - Повєткін С.В.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Частота розвитку венозного тромбозу змінюється в досить широкому діапазоні, що залежить від області ураження, а також причини, що зумовили тромбоутворення. на аутопсії тромбоз ворітної вени діагностується в 0,14 - 0,6% випадків, в той же час у пацієнтів, які померли від цирозу печінки, пілетромбоз виявляється значно частіше і досягає 9%. Частота тромбозів нижньої порожнистої вени і / або печінкових вен становить 0,04 - 0,16% [1].

тромбоз ворітної вени може бути наслідком різних захворювань: злоякісних новоутворень, панкреатиту, внутрішньочеревного абсцесу, травми цирозу печінці, запальних захворювань товстого кишечника і т.д.

Пілетромбоз частіше розвивається через локального порушення системи згортання крові і утворення згустку в просвіті ворітної вени. Ехографіческая картина характеризується появою в просвіті ворітної вени неоднорідного освіти підвищеної або змішаної ехогенності з нерівними і нечіткими контурами, що перешкоджає кровотоку, розміри якого можуть бути різними - від 0,5 см до повної оклюзії ворітної вени і (або) її гілок [2].

За локалізацією розрізняють 3 варіанти пілетромбоза: радикулярний (корінцевий), термінальний і трункулярная. Радікулярная форма характеризується утворенням тромбів в корінцевих гілках ворітної вени - мезентеріальних судинах і селезінкової вени. Термінальний пілетромбоз виникає при наявності тромбів в просвіті дрібних розгалужень ворітної вени всередині печінки і в її капілярах. Трункулярная тромбоз ворітної вени (стовбурової пілетромбоз) може розвинутися первинно в самому стовбурі і нерідко вдруге внаслідок поширення тромботичного процесу на стовбур ворітної вени з її корінців [1].

клінічна картина тромбозу ворітної вени різноманітна і від швидкості формування тромбів, локалізації, ступеня закупорки судин, розвитку колатеральних анастомозів. Гострий тромбоз ворітної вени частіше спостерігається при поліцитемії, цирозі печінки, після спленектомії. Раптово з'являються розлиті болі в животі, нудота, кривава блювота, колапс. Хронічний пілетромбоз розвивається повільно, від декількох місяців до декількох років. У разі утворення кавернозних тромбів в просвіті ворітної вени хворі можуть жити роками і навіть десятиліттями. Нерідко початковим симптомом є шлунково-кишкова кровотеча. У більшості випадків має місце спленомегалія, а збільшення печінки, крім випадків цирозу, не є характерною ознакою. В розгорнутій стадії хвороби в клінічній картині переважають повторні шлунково-кишкові кровотечі [3, 4]. Зміни показників функціональних проб печінки залежать як від ступеня ураження судини, так і тяжкості основного захворювання (цироз, пухлина печінки та ін.), На тлі якого розвинувся тромбоз ворітної вени.

Тромбоз нижньої порожньої вени і (або) печінкових вен реєструється в 0,04 - 0,16% розтинів [1].

Ехографіческі тромбоз нижньої порожньої вени проявляється наявністю в просвіті судини освіти підвищеної або змішаної ехогенності, частіше з неоднорідною структурою, в якій можуть виявлятися дрібні анехогенние трубчасті освіти (ділянки реканализации) [2].

Клінічна картина тромбозу нижньої порожнистої вени залежить від ряду факторів: швидкості формування і поширення тромбу; ступеня оклюзії просвіту нижньої порожнистої вени; компенсаторних можливостей колатералей; рівня тромбозу нижньої порожнистої вени, для якого прийнято виділяти дистальний, нирковий і печінковий сегменти. При локалізації ураження в печінковому сегменті і переході тромбозу на печінкові вени формується синдром Бадда-Кіарі [5].

У літературі є дані про те, що тромбоз нижньої порожнистої вени не завжди супроводжується важкими клінічними проявами, а частіше протікає безсимптомно. Останній варіант має місце при хронічній формі захворювання, неокклюзірующего тромбозі нижньої порожнистої вени, що не має характерних клінічних ознак навіть при великій поширеності процесу. Початковими симптомами хвороби можуть бути збільшення печінки, біль у правому підребер'ї, блювота. На розгорнутій стадії наростає гепатомегалія, печінка стає щільною, в ряді випадків з'являються спленомегалія, розширені вени на передній черевній стінці і грудній клітці. В термінальній стадії різко виражені симптоми портальної гіпертензії. При гострій формі захворювання мають місце ті ж симптоми, але швидкість їх появи і прогресування становить кілька днів [1]. Нерідко ізольований тромбоз печінкового сегмента нижньої порожнистої вени виникає при ураженні цього відрізка вени пухлиннимпроцесом [5].

матеріали та методи

Хворий Х., 71 рік, хвора Б., 80 років обстежувалися в умовах амбулаторного прийому у відділенні ультразвукової діагностики МУЗ ГБ N 1 Курська. Сонографічне дослідження проводилося за традиційною методикою на сучасному ультразвуковому сканері, оснащеному лінійним і секторних датчиками з частотою 3,5 Mгц. З огляду на скринінговий характер обстеження хворих, детальний збір анамнезу, оцінка функціональних, лабораторних даних не проводилася.

Клінічне спостереження 1

Хворий Х. спрямований кардіологом для проведення УЗД серця (з приводу ішемічної хвороби серця, стабільної стенокардії напруги III ФК: НIIА) і гепатобіліарної зони (в зв'язку зі скаргами на ниючі болі, відчуття тяжкості в правому підребер'ї). При проведенні ехографії печінки розміри останньої відповідали верхній межі норми. Паренхіма візуалізувалася дифузно неоднорідною, в ній лоціювати гіпо- та ізоехогенние округлі і овальні освіти різного розміру (від 1,5 до 4,8 см) переважно з неоднорідною внутрішньою структурою, кілька нечіткими контурами (рис. 1 а, б).

Мал. 1. Ехограма печінки хворого Х. Курсором відзначені вогнищеві освіти (метастази).

а) Косе сканування.

В просвіті розширених правої і лівої гілок ворітної вени визначалося лентовидное середньої ехогенності освіту (рис. 2), що займає також частину просвіту стовбура ворітної вени.

Мал. 2. Ехограма тромбірованних пайових гілок ворітної вени (відзначені курсором) у хворого Х.

При дослідженні черевного відділу аорти виявлено округлі та овальні гіпоехогенние освіти з однорідною внутрішньою структурою розміром від 1,5x2,3 см до 2,3x4,1 см, що розташовуються парааортальной (рис. 3). Наявна Ехографіческая картина була розцінена як метастатичне ураження печінки, парааортальних лімфатичних вузлів з формуванням тромбозу стовбура і пайових гілок ворітної вени. Пацієнт направлений до онколога для дообстеження і лікування.

Мал. 3. Ехограма парааортальних лімфатичних вузлів у хворого Х. Поздовжнє (а) і поперечне (б) сканування 1 - аорта; 2 - лімфатичні вузлів.

Клінічне спостереження 2

Хвора Б. обстежена в відділенні ультразвукової діагностики у напрямку онколога для верифікації діагнозу раку правої нирки, стадія II, КГП. При сонографії правої нирки визначалося заміщення значної її частини овальним гетерогенним утворенням розміром 7,2x6,1 см. У що залишилася нормальної тканини нирки лоціювати зрощення розміром 16 мм (рис. 4). Ліва нирка була інтактні.

Мал. 4. Ехограма правої нирки хворий Б.
1 - пухлина нирки; 2 - печінка; 3 - зрощення; 4 - нирка.

При дослідженні печінки відзначалися незначне збільшення її розмірів і дифузна неоднорідність паренхіми, звертало на себе увагу наявність вільного рідини в черевній і правої плевральної порожнинах. В просвіті нижньої порожнистої вени візуалізувалося гетерогенное освіту, заповнювало практично повністю просвіт печінкового сегмента вени і містив анехогенние включення різної форми і розміру (рис. 5).

Мал. 5. Ехограма тромбу нижньої порожнистої вени у хворої Б. (поздовжнє косе сканування)
1 - печінка; 2 - тромб в просвіті нижньої порожнистої вени; 3 - ділянки реканализации.

ехокардіографія дозволила виявити в правому передсерді неоднорідне, підвищеноїехогенності освіту, яке проникало в нього з нижньої порожнистої вени (рис. 6).

Мал. 6. Ехокардіограма хворий Б. (субкостальная позиція)
1 - печінка; 2 - тромб, що проникає з нижньої порожнистої вени в праве передсердя; 3 - праве передсердя; 4 - ліве передсердя; 5 - правий шлуночок; 6 - лівий шлуночок.

Таким чином, УЗД дозволило підтвердити неопластичне поразки правої нирки, встановити наявність сечокам'яній хворобі, а також діагностувати тромбоз нижньої порожнистої вени, протяжність якого включала печінковий сегмент вени до впадання її в праве передсердя.

Обговорення

Феномен паранеопластического синдрому відомий клініцистам більш 100 років. В даний час описано понад 60 клінічних "масок" злоякісних пухлин [6]. Одним з їх варіантів є розвиток у онкологічних хворих тромботического синдрому. У хворих з пухлинним процесом виявляються значні зміни в системі гемостазу: гиперфибриногенемия, гіперреактивність тромбоцитарної ланки гемокоагуляції, підвищення концентрації продуктів деградації фібриногену та пригнічення фібринолізу, що обумовлено тривалим надходженням з пухлини прокоагулірующіх компонентів в загальний кровотік. Розвиток тромбозів може передувати іншим клінічним симптомам на кілька місяців, а в окремих випадках - на 1-1,5 року. Багато в половині випадків тромбофлебіт у хворих старше 65 років має Паранеопластіческая природу. Виразність тромбозів корелює зі стадією захворювання [6, 7].

Загальною характеристикою обох випадків є розвиток тромбозу на тлі неопластического процесу, а також хронічний варіант тромбоутворення, який не супроводжується суттєвою клінічною маніфестацією даної патології. Відсутність вираженої симптоматики венозного тромбозу було, ймовірно, обумовлено часткової реканализацией тромбів і розвитком колатерального кровообігу.

Наявність пілетромбоза у хворого Х. і метастатичний характер ураження печінки, парааортальних лімфатичних вузлів, а також тромбоз нижньої порожнистої вени у пацієнтки Б. на тлі пухлини правої нирки дозволяє розглядати тромбоутворення як паранеопластический синдром. Використання УЗД в обох випадках дозволило виявити патологічні зміни, які або не виявлялися клінічно, або могли бути віднесені на рахунок основної патології. Наведені спостереження підтверджують можливість швидкої і точної топічної діагностики тромбозу нижньої порожнистої та ворітної вен як в процесі скринінгового, так і верифікуйте УЗД.

література

1. Рідкісні і атипові синдроми і захворювання в клініці внутрішніх хвороб / За ред. І.М. Ганжі - Київ: Здоров'я. - 1983. - 544 с.
2. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики / Под ред. В.В. Митьково. - М .: Відар. - 1996. - Т. 1. - 334 с.
3. Подимова С.Д. Хвороби печінки. - М .: Медицина. - 1984. - 480 з.
4. Клінічна гастроентерологія / Под ред. Г.І. Бурчинського. - Київ: Здоров'я. - 1978. - 640 з.
5. Хвороби серця і судин / Под ред. Є.І. Чазова. - М .: Медицина. - 1992. - Т. 3 - 446 с.
6. Кухтевіч А.В., Російських А.В., Кузнєцова А.І., Горбачова Е.Н. Паранеопластический синдром (гарячка, анемія, мігруючі тромбофлебіти) при раку яєчників // Тер. арх. - 1999. - N 10. - С. 46-48.
7. Панченко В., Єршов А. Про паранеопластіческой синдромі // Лікар. - 1999. - N 7. - С. 28-29.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.