Оклюзія центральної вени сітківки

1. Загальні відомості
2. Класифікація
3. причини
4. симптоми
5. діагностика
6. лікування
7. Прогноз і профілактика

Оклюзія центральної вени сітківки - порушення ретинального венозного кровотоку, обумовлене тромбозом ЦВС або її гілок. Оклюзія центральної вени сітківки супроводжується різким погіршенням зору ураженого ока, чому іноді передує періодичне затуманення зору, спотворення видимості предметів, тупий біль в глибині очниці. Діагностичний алгоритм при оклюзії центральної вени сітківки включає проведення візометрії, периметрии, тонометрії, біомікроскопії, офтальмоскопії, ФАГ, електрофізіологічних досліджень, томографії сітківки. Лікування оклюзії центральної вени сітківки вимагає системного введення тромболітиків, вазодилататорів, антиагрегантів; проведення місцевої і загальної гіпотензивної терапії; при необхідності - надання хірургічного посібники.

Загальні відомості

Оклюзію центральної артерії і вени сітківки в офтальмології відносять до числа судинних катастроф, з огляду на стрімкості їх розвитку та тяжкості наслідків для зорової функції. Оклюзія центральної вени сітківки розвивається у 214 осіб на 100 000 населення, переважно у віці старше 65 років. У більшій частині випадків (67,2%) порушується прохідність гілок ЦВС, найчастіше (82,4%) - верхневісочной гілки центральної вени сітківки. Двостороння оклюзія центральної вени сітківки зустрічається в 10% спостережень, зазвичай у пацієнтів з системними захворюваннями ( атеросклерозом , артеріальною гіпертензією , на цукровий діабет та ін.).

Оклюзія центральної вени сітківки

Класифікація

Клінічна класифікація окклюзирующих поразок ЦВС враховує стадію і локалізацію процесу. У ній виділяють:

1. Претромбоз центральної вени сітківки та її гілок (нижневисочной, верхневісочной, ніжненосовом, верхненосовой).
2. Тромбоз (неповний і повний) ЦВС та її гілок з набряком або без набряку макулярної зони.
3. Посттромботической ретинопатію.

По тяжкості тромбозу ретінальних вен диференціюють:

1. Оклюзію центральної вени сітківки:

• ішемічну (повну) з неперфузіруемих областю сітківки 10 діаметрів ДЗН;
• неішемічної (неповну).

2. Оклюзію гілок центральної вени сітківки:

• головної гілки ЦВС з площею ураження сітківки від 5 діаметрів ДЗН;
• гілок другого порядку з площею ураження сітківки 2-5 діаметрів ДЗН;
• гілок третього порядку з площею ураження сітківки менше 2 діаметрів ДЗН.

3. Геміцентральную ретинального окклюзию (ішемічну і неішемічної).

причини

Провідним патогенетичним ланкою венозної оклюзії виступає тромбоз центральної вени сітківки або її гілок. Механізм тромбоутворення обумовлений компресією венозного судини центральної артерією сітківки (зазвичай в області артеріовенозного перехрещення або на рівні гратчастої пластинки склери). Це супроводжується турбулентним потоком крові і пошкодженням ендотелію, що провокує утворення венозного тромбу. Даному процесу нерідко супроводжує артеріальний спазм, що викликає порушення перфузії сітківки.

В результаті венозного застою відбувається різке підвищення гідростатичного тиску в капілярах і венулах сітківки, що призводить до випотіванню в околососудістого простір плазми і клітинних елементів крові. У свою чергу, набряк ще більше погіршує компресію капілярів, венозний застій і гіпоксію сітківки.

Причинами, що призводять до оклюзії центральної артерії сітківки, можуть виступати місцеві і системні процеси. Серед місцевих чинників головна роль належить очної гіпертензії та первинної відкритокутовій глаукомі . Також має значення здавлення судин пухлиною орбіти, наявність набряку і друз ДЗН, тиреоїдної офтальмопатії та ін. Підвищує ймовірність венозної оклюзії перифлебит сітківки, який нерідко розвивається на тлі саркоидоза і хвороби Бехчета .

До системних захворювань, асоційованим з підвищеним ризиком оклюзії центральної вени сітківки, відносять гіперліпідемію, ожиріння , Артеріальну гіпертонію, цукровий діабет, вроджену і придбану тромбофілією , Підвищену в'язкість крові і т. Д.

Слід зазначити, що в 50% випадків оклюзії центральної вени сітківки розвивається на тлі наявної артеріальної гіпертензії або офтальмогіпертензіі .

симптоми

Оклюзія центральної вени сітківки супроводжується різким безболісним зниженням зору частіше одного ока. На відміну від оклюзії центральної артерії сітківки, при венозній тромбозі падіння гостроти зору відбувається не так стрімко: зазвичай цей процес розвивається протягом декількох годин або діб (рідше - тижнів). Ступінь погіршення зору при неішемічної оклюзії варіює від помірної до вираженої; при ішемічній оклюзії центральної вени сітківки зір падає до слабовидения або нуля.

Іноді цьому передують епізоди періодичного затуманення зору, викривлене бачення предметів, поява темної плями перед очима. У деяких випадках відзначаються тупий біль в порожнині очниці.

При геміретінальном тромбозі або оклюзії гілок центральної вени сітківки, крім зниження центрального зору, страждає відповідна половина або сектор поля зору.

діагностика

Діагноз оклюзії центральної вени сітківки ставиться офтальмологом з урахуванням даних анамнезу, фізикального та інструментального обстеження, консультативних висновків кардіолога , ендокринолога , ревматолога , Гематолога.

Методами об'єктивної діагностики оклюзії центральної вени сітківки служать: перевірка гостроти зору , периметрия , тонометрия , биомикроскопия , офтальмоскопия , ангіографія судин сітківки , електрофізіологічні дослідження .

В стадії претромбоза, а також при оклюзії гілок ЦВС другого і третього порядку гострота зору знижується незначно або зовсім не змінюється. При неішемічної оклюзії центральної вени сітківки та її гілок візометрія виявляє гостроту зору вище 0,1. Ішемічний тромбоз ЦВС та скроневих вен супроводжується зниженням гостроти зору нижче 0,1. Дослідження полів зору виявляє центральні або парацентральних скотоми в відповідних поразки квадрантах сітківки, концентричне звуження полів зору.

Тонометрія дозволяє виявити офтальмогіпертензіі; за допомогою добової тонометрії ВГД оцінюється в динаміці. Зміни, які виявляються при біомікроскопії, можуть бути різними: неоваскуляризация райдужки; відносний аферентних зіничний дефект; наявність суспензії елементів крові, ексудату, плаваючих згустків крові в склоподібному тілі і ін.

Типові для оклюзії центральної вени сітківки ознаки виявляються за допомогою офтальмоскопії. Характерний набряк ДЗН і макули, геморагії у вигляді «язиків полум'я», звивистість і помірне розширення вен, їх нерівномірний калібр і мікроаневрізми, ватообразние вогнища. Офтальмоскопіческая картина при ураженнях різних гілок ЦВС має свої особливості.

Флюоресцентная ангіографія судин відображає запізніле контрастування сітківки, нерівномірність контрастування вен, подовження фази венозної перфузії, зернистість кровотоку. За результатами ангиограмм судять про давність тромбозу, локалізації і ступеня оклюзії центральної вени сітківки, розвитку неоваскуляризації, стані макули і ДЗН.

Електроретинографія , Що відображає ступінь ішемії сітківки, дозволяє відстежувати динаміку і будувати прогноз щодо зорової функції.

З лабораторних методів при оклюзії центральної вени сітківки істотну роль відіграють дослідження цукру крові, коагулограми, визначення холестерину і ліпопротеїдів, факторів згортання.

Диференціальну діагностику оклюзії центральної вени сітківки проводять з вторинними ретинопатії (гіпертонічної, атеросклеротичної, діабетичної і ін.).

лікування

У гострій стадії лікування оклюзії центральної вени сітківки проводять в офтальмологічному стаціонарі; в подальшому - амбулаторно, під контролем окуліста. На першому етапі за допомогою інтенсивної терапії домагаються відновлення венозного кровотоку, розсмоктування крововиливів, зменшення набряку, поліпшення трофіки сітківки.

При тромбозі вен сітківки призначаються субкон'юнктивальні, парабульбарні , іноді інтравітреальні ін'єкції тромболітичні препаратів (тканинного активатора плазміногену, проурокінази, урокінази). Проводиться місцева ( інстиляції крапель ) І загальна гипотензивная і антиоксидантний терапія. Показаний прийом антиагрегантів (аспірин), ендотеліопротекторов (сулодексид), сечогінних препаратів (діакарб, фуросемід); введення вазодилататорів (пентоксифілін, вінпоцетин). При оклюзії центральної вени сітківки можливе введення тромболітиків і судинорозширювальних препаратів через катетер безпосередньо в галузь ЦВС.

Застосування хірургічної тактики показано при макулярном набряку і неоваскуляризації. З цією метою використовують лазерну коагуляцію сітківки ( панретинальной , секторальну , профілактичну і ін.), що дозволяє закрити ішемічні зони і зруйнувати неоваскулярную комплекси. При нерассасивающіхся крововиливах у скловидне тіло проводиться вітректомія .

Прогноз і профілактика

При неішемічної тромбозі ЦВС прогноз в більшості випадків сприятливий; відзначається поступове поліпшення і відновлення зору. Ішемічна оклюзія центральної вени сітківки, як правило, ускладнюється посттромботической неоваскулярной глаукомою, рецидивуючими крововиливами в склоподібне тіло, тракционной відшаруванням сітківки , Стійким падінням гостроти зору.

Пацієнтам, які перенесли окклюзию центральної вени сітківки, протягом півроку показано диспансерне спостереження офтальмолога з періодичним контрольним обстеженням (офтальмоскопією, біомікроскопія, Гоніоскопія , Контролем ВГД). Необхідно виключити фактори, що сприяють венозному тромбозу, проводити лікування супутньої патології у фахівців відповідного профілю.