Перефирического і центральні внутрішньовенні катетери

У ветеринарії дрібних домашніх тварин при багатьох захворюваннях є необхідність у внутрішньовенних ін'єкціях: для введення фізіологічних розчинів зневоднених тваринам, внутрішньовенного введення ліків, венозного доступу під час реанімації, при операції, при госпіталізації пацієнта з судомами. Введення внутрішньовенного катетера повинно бути складовою процедурою в лікуванні при внутрішньовенному введенні великого об'єму рідини або коли лікарські препарати вводяться внутрішньовенно багаторазово, або ж безперервно у вигляді крапельниць. На наш погляд, ця процедура не досить широко використовується в Росії, хоча техніка введення внутрішньовенних катетерів досить проста і повинна бути використана в практиці кожним ветеринарним лікарем.

Існують дві основні категорії внутрішньовенних катетерів за місцем введення: периферичні і центральні. Катетери типу «через стилет» (рис.1) найбільш часто використовуються у ветеринарній медицині дрібних домашніх тварин. У таких катетера голка-стилет з нержавіючої сталі знаходиться всередині катетера і виступає з нього на 1-2 мм (рис.2). Стилет (рис.3) служить для проколу шкіри і вени. Після того як катетер введений в порожнину вени, стилет вилучається з катетера. Катетери такого типу випускаються різноманітних розмірів і зазвичай з зовнішнім діаметром від 24 до 14 G і довжиною від ¾ до 2 дюймів (1 дюйм = 2.54 см). Інший тип катетерів - «через голку» використовуються набагато рідше. Ці катетери знаходяться всередині голки, яка використовується для введення в кровоносну судину. Після введення голки в судину, катетер просувається через голку в вену. Голка виводиться з посудини і захисний кожух кріпиться на голку, щоб запобігти розріз катетера або поріз пацієнта. Ці катетери зазвичай довжиною від 8 до 12 дюймів і можуть бути використані для внутрішньовенного вливання розчинів і ліків, а також для забору аналізів крові. Такі катетери можуть бути використані як периферически, так і центрально. Одно- і многопросветние центральні венозні катетери призначені для одночасного внутрішньовенного вливання декількох лікарських розчинів, збору крові, а також вимірювання центрального венозного тиску.

Теоретично, катетер можна ввести в будь-яку поверхневу вену. Найбільш часто використовувані вени - головний (підшкірна) вена (v. Cephalica), медійна і латеральна вена сафена (v. Saphena medialis et lateralis). Центральний венозний доступ може бути отриманий через яремну вену і вену сафена. Латеральна вена сафена більш доступна у собак, тоді як у кішок простіше ввести центральний катетер через медіальну вену сафена. Катетери, введені в задню ногу, важче підтримувати в чистоті і не рекомендуються для пацієнтів з нетриманням сечі або проносом.

Постановка периферичного катетера

Введення внутрішньовенного катетера повинно проводитися асептически, щоб запобігти можливим інфекції. Шерсть над веною повинна бути состріжени (рис.4), автори також рекомендують зістригати шерсть на вентральній стороні ноги для спрощення і більш надійного закріплення катетера (рис.5). Шкіра повинна бути очищена і продезінфікована, як при підготовці хірургічного поля (рис.6). Ми вважаємо за краще використовувати ватні тампони, просочені 4% розчином хлоргекседину та 70% спиртом. Обробка шкіри починається в місці введення катетера і проводиться круговими рухами по спіралі від центру до периферії, чергуючи тампони, змочені хлоргекседину та спиртом. Використовуючи марлевий тампон, витріть надлишки дезінфекційних розчинів по обидва боки від вени, що не торкаючись до шкіри безпосередньо над веною. Хоча використання стерильних рукавичок при введенні периферичних внутрішньовенних катетерів не обов'язково, руки повинні бути чистими або в медичних рукавичках.

Вибір розміру катетера залежить від розміру пацієнта, місця введення і планованого використання. Загальні рекомендації: використовувати катетери з зовнішнім діаметром 24-22 G для новонароджених і екзотичних пацієнтів, 22-20 G для кішок і маленьких собак, 18-20 G для середніх собак, 16-18 G для великих собак, 14 G для гігантських собак.

Правильна фіксація тварини дуже важлива при введенні периферичного внутрішньовенного катетера. Асистент, що фіксує пацієнта, повинен перетиснути судину великим пальцем руки проксимально від місця введення катетера (рис.7). Палять може бути використаний як альтернативний метод стискання судини. Кінцівка повинна бути зафіксована з одночасним натягом шкіри латерально для стабілізації вени. Людина, що вводить катетер, повинен тримати лапу тварини в домінує руці (лівій руці для правшів), також трохи натягуючи шкіру латерально. Це допоможе вам побачити і стабілізувати вену. Починайте введення катетера якомога дистально. Тримаючи катетер зі стилетом всередині в домінуючою руці, розташуйте його паралельно вені. Проколіть шкіру одним швидким рухом, тримаючи катетер під кутом в 15-30 градусів, попередньо переконавшись, що зріз голки знаходиться в верхньому положенні (рис.8). Введіть катетер у вену до тих пір, поки не побачите кровотоку в індикаторної камері. Після того як кров з'явилася в індикаторної камері катетера просуньте катетер ще 1-2 мм уздовж вени, щоб сам катетер, а не тільки голка-стилет знаходився в просвіті вени. Переконавшись, що кров надходить в індикаторну камеру (ріс9), зафіксуйте голку-стилет і просуньте канюлю катетера в вену до тих пір, поки підставу катетера не досягне шкіри (рис.10). Якщо катетер знаходиться в просвіті вени, він повинен просуватися з мінімальним опором. Якщо катетер не просувається в вену досить легко, видаліть його і почніть установку катетера спочатку. Повторна спроба може бути проведена на тій же вені, проксимально від першого місця введення. Якщо шкіра тварини товста (самці котів, собаки породи Шарпей, дуже зневоднені пацієнти), її можна спочатку проколоти за допомогою стерильної голки або кінчика леза скальпеля. Якщо використовується скальпель, розріз повинен бути довгою 0,5-1 мм і при розрізі потрібно бути обережним, щоб не проколоти стінку судини. Якщо катетер правильно введений і канюля перебуває всередині судини, у хворого з нормальним тиском крові і адекватним кровонаповненням кров буде повільно капати з просвіту катетера. Як тільки ви переконалися, що катетер знаходиться всередині вени, асистент повинен прибрати палець, перетискають посудину. Поставте заглушку або заглушку-порт, заповнену гепарізірованним фізіологічним розчином, на катетер, або приєднайте інфузійну систему. Різноманітні види заглушок показані на рис.11. Негайно введіть в катетер фізрозчин або гепаринизированной фізрозчин для запобігання утворення тромбу. Фізрозчин повинен проходити через катетер без опору. Якщо при введенні фізрозчину ви помітили набряк або гематому, видаліть катетер і накладіть тимчасову давить, використовуючи ватяний тампон і лейкопластир. Після установки катетера, зафіксуйте його лейкопластиром навколо ноги (ріс.12-17). Чи не накладайте лейкопластирного стрічку занадто туго, або це призведе до набряку кінцівки. Якщо це сталося, Лейкопластирна пов'язка повинна бути знята і накладена за новою, або катетер повинен бути знищений. Катетер необхідно промивати фізрозчином або гепаринизированной фізрозчином один раз протягом 4-6 годин. Якщо фізрозчин не проходить в катетер без особливого зусилля, не намагайтеся промити тромб в вену. Якщо катетер закупорений тромбом, він (катетер) повинен бути знищений. При видаленні катетера, переконайтеся, що він присутній цілком. Перевіряйте катетер і місце його введення кожні 24-48 годин! Особлива увага повинна приділятися появи почервоніння, набряку, виділень. Завжди мийте руки перед перевіркою катетера! Лейкопластирна пов'язка, яка фіксує катетер повинна бути завжди сухою і чистою. При огляді пов'язка повинна бути знята, шкіра на місці введення катетера оглянута, і вена Пропальпувати. При наявності ознак запалення або тромбу, катетер повинен бути вилучений і, якщо стан пацієнта вимагає внутрішньовенної катетеризації, новий катетер повинен бути введений в вену іншої кінцівки. При виникненні на місці введення катетера почервоніння, болючості або набряку, кінчик катетера бажано зберегти для бактеріального посіву. При намоканні Лейкопластирна пов'язки замініть її, щоб запобігти зсуву катетера і дерматит.

Для видалення периферичного катетера, ножицями розрізати лейкопластирного пов'язку на бічній або вентральної стороні кінцівки, дотримуючись обережності і не перерізаючи катетер. Зніміть лейкопластирного пов'язку разом з катетером. Накладіть тимчасову давить на 15-20 хв. Власники тварини повинні спостерігати, щоб тварина не початок зализувати шкіру, поголену під введення катетера. Елизаветинский комір може бути призначений для запобігання заліковування.

При важкому венозному доступі у пацієнтів з гіповолемічного шоком, ожирінні або сильному підшкірному набряку можна провести розріз шкіри над веною для полегшення введення катетера. Якщо стан пацієнта не критичне, необхідно провести місцеве знеболення перед розрізом. Процедура повинна проводитися з повним дотриманням правил антисептики і в стерильних хірургічних рукавичках. Шкіра повинна бути виголена і оброблена дезинфікуючим розчином, як описано вище. Проведіть розріз завдовжки 1-2 см паралельно вені, дотримуючись обережності і не пошкоджуючи стінки судини. Тупим методом отпрепаріруйте вену від навколишніх тканин, підведіть шовний матеріал під посудину проксимально і дистально від місця передбачуваного введення катетера. Стабілізувавши посудину натягом шовного матеріалу, введіть катетер через поверхневу стінку судини. Альтернативно, невеликий надріз стінки судини може бути виконаний і катетер введений в вену через нього. Якщо був зроблений розріз стінки судини, то шви повинні бути накладені проксимально і дистально від розрізу для запобігання кровотечі і витікання лікарського препарату в підшкірне простір. Шкірні шви і стерильна пов'язка повинні бути накладені після введення катетера.

Периферійні катетери можуть бути залишені на 24-72 годин або довше, якщо катетер був введений в строго асептичних умовах, і ніяких ускладнень (інфекція, флебіт, тромбоз, екстраваскулярізація) не спостерігається.

Введення центрального катетера

Центральний венозний доступ може бути отриманий через яремну або медіальну вену сафена. Введення центрального венозного катетера показано для пацієнтів, які потребують вимірі центрального венозного тиску, тривалого і в великих обсягах внутрішньовенного введення лікарських розчинів, введення гіпертонічних розчинів, частого забору крові. Центральний внутрішньовенний катетер, введений через яремну вену повинен бути такої довжини, щоб кінчик катетера розташовувався в з'єднанні краніальної гілки порожнистої вени і правого передсердя. Правильне розташування катетера повинно бути підтверджено рентгенографически. Седация тваринного найчастіше необхідна для введення центрального внутрішньовенного катетера. Введення центрального внутрішньовенного катетера протипоказано пацієнтам з коагулопатіями, оскільки важко буде контролювати кровотеча в місці введення катетера. Також не рекомендується введення катетера, якщо є інфекційні ураження шкіри на місці введення.

При введенні центрального внутрішньовенного катетера необхідно дотримуватися правил асептики. Шерсть на шиї повинна бути виголена, місце введення катетера повинно бути продезінфіковані, як описано вище, обов'язково використання стерильних рукавичок. За допомогою асистента зафіксуйте тварина в бічному лежачому положенні з витягнутою шиєю і відведеними каудально грудними кінцівками. Для введення центральних катетерів використовується методика Сельдингера. Накладіть тиск за допомогою пальців на вену в області яремного жолоба, введіть короткий катетер у вену під кутом в 30-45 градусів і так, щоб вістря голки було направлено у напрямку до серця. Введіть стерильний гнучкий металевий провідник через катетер, виведіть з вени короткий катетер і введіть довгий катетер у вену через провідник. Якщо ця методика використовується для введення катетера з великим зовнішнім діаметром, пластиковий розширювач повинен бути попередньо введений в посудину. Якщо проводиться чрезкожное введення, то перед введенням розширювача потрібно зробити невеликий розріз шкіри над провідником, так як розширювач не здатний розтягнути шкіру до потрібного діаметру. Описаний вище метод розрізу шкіри може бути використаний як альтернативний метод при введенні центрального венозного катетера. Після розширення отвори в стінці судини, виведіть розширювач і через провідник введіть довгий катетер в венозну судину. Виведіть провідник після того, як кінець катетера досяг передбачуваного місця розташування. За допомогою стерильного шприца відсмокчіть повітря з усіх портів многопросветного катетера і переконайтеся в наявності крові в кожному просвіті. Промийте катетер гепаринизированной фізрозчином і вставте заглушку або заглушку-порт. Закріпіть катетер за допомогою шкірних швів і накладіть стерильну пов'язку. Заглушка або заглушка-порт завжди повинні знаходитися поза пов'язки для швидкого доступу до катетера. При накладанні пов'язки на шию, переконайтеся, що пов'язка надійна, але не занадто туга. Закріпіть еластичний бинт поверх пов'язки, щоб уникнути зісковзування пов'язки і зміщення катетера. Проводьте інспекцію місця введення катетера регулярно і приділяйте особливу увагу будь-якими ознаками інфекції, зволоження, кровотечі, запалення, флебіту і тромбозу. Набряк або утруднене дихання можуть вказувати на те, що пов'язка накладена занадто туго. Не використовуйте нашийник для вигулу собак з центральним внутрішньовенним катетером в яремній вені, використовуйте шлею або поводок, одягнений навколо грудної клітини тварини.

У випадках, коли введення центрального внутрішньовенного катетера в яремну вену протипоказаний (тромбоемболізм, утруднене дихання, операції або травми в області шиї, порушення згортання крові), але пацієнт потребує центральному внутрішньовенному катетері, можна використовувати довгий (8-12 дюймів) катетер, введений в медіальну вену сафена. Ця процедура являє собою введення довгого катетера типу «через голку». Даний катетер дозволяє отримати доступ до центральної венозної системі за умови, що катетер досить довгий і досягає каудальной порожнистої вени. Рентгенограма необхідна для того, щоб переконатися, що катетер введений правильно. Медичні показання для постановки даного типу катетера такі ж, як і для центрального внутрішньовенного катетера через яремну вену. У кішок найкраще використовувати медіальну вену сафена, а у собак - латеральну вену сафена.

Введений з використанням правил асептики центральний внутрішньовенний катетер може бути залишений в вені на 5-7 днів або довше. Для забору крові з центрального катетера використовується метод «три шприца». Обов'язково використовуйте медичні рукавички при роботі з центральним катетером. За допомогою стерильного шприца наберіть від 3 до 5 мл крові і відкладіть в сторону. За допомогою другого шприца зробіть забір крові в обсязі, необхідному для аналізу (1-3 мл). Введіть кров з першого шприца назад в катетер, введіть в катетер 3 мл гепаринизированной фізрозчину.

Місце введення катетера повинно регулярно перевірятися на наявність ознак інфекції, зволоження, кровотечі, інфільтрації, запалення, флебіту і тромбозу. Якщо при перевірці катетера фізрозчин не проходить через катетер або проходить з помітним опором, катетер може бути зігнутий, закупорений тромбом або поза судини. Набряк вище пов'язки вказує на інфільтрацію вводяться препаратів в підшкірну клітковину, набряк нижче пов'язки вказує на те, що пов'язка занадто туга. Набухання пов'язки вище свідчить про інфільтрації, набряк нижче показує, що стрічка упаковки є занадто жорсткою. Елизаветинский комір повинен бути одягнений на тварин одночасно з введенням внутрішньовенного катетера.

На закінчення хочеться відзначити, що внутрішньовенна катетеризація дуже важливий навик, яким повинен володіти будь-який ветеринарний лікар і ветеринарний технік. Цю техніку дуже легко освоїти, і вона незамінна при необхідності швидкого венозного доступу для тяжкохворих пацієнтів. Вона дозволяє введення внутрішньовенних лікарських засобів у великих обсягах або в вигляді постійних інфузій, а також знижує стрес при внутрішньовенному введенні ліків.