Про ультразвуковому контролі при установці центрального венозного доступу та деяких розв'язуваних при цьому проблеми

1. Перше: ультразвук можна використовувати перед катетеризацією для того, щоб отримати уявлення про анатомію,...
2. Друге: пункція центральних вен під ультразвуковим контролем.

Я напишу про власний досвід катетеризації центральних вен (внутрішньої яремної і підключичної), однак я не буду описувати техніку в деталях, це добре описано в безлічі книг.

Центральний венозний доступ може бути дуже корисний, але його отримання - справа технічно складне і ризиковане.
Основні ризики: пневматоракс і пункція великих артерій. Ще гірше: гемоторакс і повітряна емболія.

Проблема в варіабельності анатомії ходу судин і в тому, що пункцію часто доводиться проводити наосліп, орієнтуючись на зовнішні анатомічні орієнтири.
Пункція наосліп занадто часто пов'язана з невдачами. Проблему вирішує ультразвук.
Власне, в країнах з розвиненою медициною катетеризація центральних вен проводиться під ультразвуковим контролем. Практично завжди.

Цікаво, що в літературі, по крайней мере в тій, яка була мені доступна, техніка використання ультразвуку при катетеризації вен описана дуже поверхнево.
Тому я вирішив поділиться декількома своїми маленькими відкриттями.

Перше: ультразвук можна використовувати перед катетеризацією для того, щоб отримати уявлення про анатомію, залишити на шкірі мітки (подалі від місця пункції, звичайно), а саму пункцію проводити потім «наосліп» без ультразвукового контролю.

Таке можливо, наприклад, якщо ультразвуковий сканер можна використовувати в місці проведення катетеризації. Тоді пацієнта можна доставити до сканера, уважно дослідити місце пункції, анатомію, а потім вже проводити процедуру.
Дуже радує картина, коли бачиш великого діаметра внутрішню яремну вену, що лежить поверхнево, і десь набагато глибше і в стороні тонку загальну сонну артерію. Відразу розумієш, наскільки доступна вена і наскільки складно навіть при бажанні зачепити сонну артерію. Пункція внутрішньої яремної вени, навіть «вслепую№, в такому випадку швидше за все буде нетривалою і успішною.
У мене немає ніякого позитивного досвіду такого підходу щодо катетеризації підключичної вени. Анатомія тут складніше, судини закриті ключицею. Так що я б не сподівався істотно полегшити собі життя попередніми ультразвуковим дослідженням і маркуванням шкіри перед катетеризацією підключичної вени.

Друге: пункція центральних вен під ультразвуковим контролем.

Це дуже зручно. Але як щодо техніки?

Потрібен помічник, який триматиме ультразвуковий датчик. І буде тримати його так і в тому місці, де Ви вкажете.
Екран сканера повинен бути в полі зору: погляд постійно фіксується то на голці і шприці, то на екрані сканера.
Потрібно подбати про асептики і антисептики.

Добре, а де повинен бути ультразвуковий датчик і як орієнтуватися?

Опишу так, як мені здається зручним це робити.

Будь-ультразвуковий датчик, що дає двовимірне зображення, має площину сканування, яка орієнтована в площині самого датчика (більшість датчиків «сплюснені» з двох сторін). З одного боку датчика є мітка-точка, так само знаходиться в площині сканування. На екрані сканера з одного боку зображення так само є мітка у вигляді точки, яка відповідає маркованої стороні датчика. Обидві мітки (і на датчику, і на екрані) повинні знаходитися з одного боку.
Відень можна сканувати і вздовж, і впоперек. На мій погляд зручніше це робити поперек. В цьому випадку датчик буде далі від точки входу голки.
У разі пункції вени під прямим УЗ-контролем використовувати пробну пункцію тонкою голкою немає необхідності. Цей метод застосовують при «сліпий» пункції внутрішньої яремної вени для того, щоб уникнути проколу сонної артерії товстої голкою.
Отже, датчик потрібно розмістити на кілька сантиметрів дистальніше місця передбачуваної пункції і сканувати вену поперек. В результаті потрібно отримати поперечний зріз вени, який повинен знаходитися прямо на лінії, що ділить ультразвукове зображення на екрані по вертикалі навпіл. Це означає, що середина датчика знаходиться відразу над веною, а площину сканування орієнтована перпендикулярно ходу вени. Хід голки при пункції потрібно направити у напрямку до середини датчика.
В ідеалі датчик повинен бути розташований приблизно над тим місцем, де передбачається вхід голки в вену.
Який датчик використовувати? Зручні високочастотні лінійні датчики, які застосовують для візуалізації м'яких тканин, щитовидної залози і судин шиї. У них висока роздільна здатність, що дозволяє візуалізувати навіть пункційну голку.
А якщо такого датчика немає, а є низькочастотний, наприклад кардіологічний, датчик?
В цьому випадку складно зрозуміти одне: на якій глибині голка ввійде в вену?

Одного разу мені довелося пунктировать внутрішню яремну вену дуже великому чоловікові з товстої короткою шиєю. У мене був портативний сканер для ехокардіографії, і я ним скористався. І вену, і сонну артерію було видно добре, потрібно було тільки значно зменшити глибину сканування (завжди є настройка Depth). Але ось пункційну голку сканер не бачив. На екрані сканера я добре бачив відцентрувати поперечний зріз внутрішньої яремної вени, що говорило про те, що вена проходила точно під серединою ультразвукового датчика. Я орієнтував хід голки на цю середину, голка йшла все глибше і глибше в шию, а кров у шприці все не з'являлася. Зате чим глибше йшла голка, тим голосніше в голові звучало слово «пневмоторакс». Час минав, я кілька разів витягав голку і повторював все заново, але без успіху. Голки на екрані не було.
Але тут я помітив, що тканини, структура яких у вигляді фасциальних пластин і перемичок була добре видна, змістилися, коли я трохи відхилив голку перпендикулярно напрямку пункції. Я свідомо трохи похитав введеної голкою з одного боку в інший в горизонтальній площині, дивлячись на екран: тканини зміщувалися, але тільки до певної глибини. Нижче тканини не зміщувалися. Була чітка межа, вище якої тканини зміщувалися, а нижче немає. Під нерухомим шаром тканин була вена. Я просунув голку глибше і знову похитав: шар тканини, яка зміщалася разом з голкою, став товщі. Далі за зовсім тонким нерухомим шаром тканини лежала вена. Я просунув голку ще на сантиметр глибше: є! У шприці з'явилася темна кров.

Висновок: якщо пункційну голку при катетеризації центральної вени ультразвуковий сканер не здатний візуалізувати, це не означає, що він не потрібен. Напрямок пункції ультразвук вкаже точно: головне візуалізувати вену і сканувати її перпендикулярно так, щоб вена була під центром датчика. А глибину пункції легко контролювати, орієнтуючись на зміщення підшкірної клітковини, яку потрібно викликати легким погойдуванням голки в напрямку, перпендикулярному напрямку ходу голки. Де клітковина перестає зміщатися, там кінчик голки.

Приклад катетеризації правої внутрішньої яремної вени. Ультразвуковий датчик розташований дистальнее і перпендикулярно по ходу вени. Хід голки направлений до центру датчика. Стрілки показують напрямок погойдуються рухів голки, які викликають зміщення підшкірної клітковини. Це допомагає визначити глибину проникнення голки.

PS Сподіваючись на те, що ця інформація може бути корисна, попереджаю, що ні на що не претендую і Ви можете використовувати її тільки на власний страх і ризик.