СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І лікування варикозного пищеводно-желудочное КРОВОТЕЧ ПРИ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Хоронько Ю.В. 1 Дмитрієв А.В. 1 Шитіков І.В. 1 Блікян А.В. 1 козирєвськими М.А. 1

1 ФГБОУ ВО «РостГМУ» МОЗ Росії

Варикозні стравохідно-шлункові кровотечі займають особливе місце в структурі ускладнень портальної гіпертензії, так як є жізнеугрожающімі. Лікування подібних геморрагий являє собою складну задачу. Навіть в спеціалізованих установах летальність досягає 30-40%. Тривають дебати щодо вибору методу гемостазу у пацієнтів з варикозними кровотечами. Ендоскопічні методи є високоефективними заходами по впливу на кровоточать варікси. Поряд з цим зберігається висока ймовірність рецидиву варикозних геморрагий протягом першого року. Важлива роль в профілактиці і лікуванні кровотеч відводиться медикаментозної терапії, основна патогенетична функція якої полягає в зниженні портального тиску. Виконання шунтирующего допомоги необхідно у хворих з високим ризиком розвитку повторних геморагій. В даному огляді представлені сучасні методи діагностики і лікування портальної гіпертензії, можливості ендоскопічної еррадікаціі стравохідно-шлункових варікси. Охарактеризована в порівняльному аспекті ефективність ендоскопічного лігування і склерозування при варикозних кровотечах.

операція tips / типс

ендоскопічне лігування

варикозне стравохідно-шлункова кровотеча

портальна гіпертензія

цироз печінки

1. Андрєєв Г.Н., Кадирбаєв Р.В., Турмаханов С.Т., Макієнко І.А. Лікувальна тактика при гострих стравохідно-шлункових кровотечах у хворих з портальною гіпертензією // Хірургія. - 2009. - № 9. - С.46-49.

2. Анісімов А.Ю., Кузнецов М.В., Галимзянов А.Ф., Якупов А.Ф., Сангаджи С.Б., Галяутдінов Ф.Ш. Проблеми і перспективи хірургії портальної гіпертензії // Казанський медичний журнал. - 2008. - № 6. - С.745-751.

3. Бебурішвілі А.Г., Михин С.В., Мандриков В.В. Вибір методу ендоскопічного лікування варикозних розширених вен стравоходу // Матеріали третього міжнар. конгресу. - Москва, 2008. - С. 137.

4. Бебурішвілі А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Варіанти ендоскопічного лікування варикозних розширених вен стравоходу і кровотеч з них // Матеріали I З'їзду хірургів ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - с.104-105.

5. Дзідзава І.І. Віддалені результати хірургічної корекції портальної гіпертензії і прогностичні фактори виживання у хворих на цироз печінки: дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2010 року. - 314 с.

6. Ерамішанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцінгер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка: діагностика, лікувальна тактика // Аннали хірургічної гепатології. - 2006. - Т.11, № 2. - С.105-110.

7. Ерамішанцев А.К., Шерцінгер А.Г., Боур А.В. та ін. Ендоскопічне склерозування варикозних розширених вен стравоходу і шлунка у хворих портальною гіпертензією // Аннали хір. гепатол. - 1998. - Т. 3, № 2. - С. 33-38.

8. Затевахин І.І., Шагінян А.К., Шиповський В.Н., Монахов Д.В. TIPS - Новий метод лікування ускладнень портальної гіпертензії // Аннали хірургії. - 2008. - № 2. - С.43-46.

9. Ібадільдін А.С., Андрєєв Г.Н. Малоінвазивні методи гемостазу при кровотечі з вен стравоходу // Аннали хір. гепатол. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 229.

10. Кабанов М.В. Ендоскопічне лігування варикозних вен стравоходу у хворих з портальною гіпертензією: дис. ... канд. мед. наук / М.В. Кабанов. - Москва, 2004. - 116 с.

11. Кащенко В.А., Калінін Є.Ю., Різаханов Д.М., Сенько В.В. Поліпшення результатів захворювання і якості життя хворих з стравохідно-шлунковими кровотечами портального генезу в результаті застосування ендоскопічних методів гемостазу // Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. - 2009. - № 3. - С. 83-86.

12. Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Шаповалов А.М. Метод профілактики і хірургічного лікування рецидивних стравохідних кровотеч у хворих з портальною гіпертензією // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2011. - № 3. - С.118.

13. Маев І.В. Допплерсонографіческое зміна кровотоку в системі ворітної вени при портальній гіпертензії / І.В. Маев, Л.П. Воробйов // КЛИНИЧ. медицина. - 1992. - № 1. - С. 41-13.

14. Маргіані С.Д. Ускладнення після ендоскопічних втручань у хворих з портальною гіпертензією (діагностика, профілактика, лікування): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 26с.

15. Митьков, В.В. Оцінка портального кровотоку при цирозі печінки / В.В. Митьков, М.Д. Митьково // Ультразвукова діагностика. - 2000. - № 4. - С. 10-17.

16. Ніязметов А.Н., Якубова Ф.У. Ендоскопічне слерозірованіе варикозних розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії // Аннали хір. гепатол. / Матер. XIII міжнар. конгресу хірургів-гепатологів СНД. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 84.

17. Пузакова О.Ю., Бєдін В.В., Чуркін М.В. та ін. Ендоскопічна склеротерапія як метод профілактики кровотеч з варикозно розширених вен // Аннали хір. гепатол. / Матер. XIII міжнар. конгресу хірургів-гепатологів СНД 2005. - Т. 10, № 2. - С. 86.

18. Хоронько Ю.В., Дударєв С.І., козирєвськими М.А. Прогнозування результатів жизнеугрожающих ускладнень при портальній гіпертензії циротичного генезу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25310.

19. Хоронько Ю.В., Дударєв С.І., Поленцова Н.А. Посттромботичний трансформація ворітної вени: можливості діагностичних і лікувальних заходів // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2012. - Додаток. - С.82.

20. Хоронько Ю.В., Мирюк В.А., Дмитрієв А.В., Блікян А.В. Прогнозування ризиків та шляхи їх мінімізації при порто-системних шунтуючих операціях (TIPS / ТІПС) у хворих з портальною гіпертензією при цирозі // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2012. - Додаток. - С.82-83.

21. Шерцінгер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манук'ян В.Г. Варикозне розширення вен шлунка у хворих з портальною гіпертензією: діагностика та лікування // Аннали хірургічної гепатології. - Т. 15, № 3. - 2010. - С. 84-94.15.

22. Ayoub WS, Nguyen MH // Combination of pharmacologic and endoscopic therapy for the secondary prevention of esophageal variceal bleeding // Gastrointest. Endosc. - 2009. - Vol. 70, № 4. - P.665-667.

23. Bernard B., Grange JD, Khac EN Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. - 1999 року, 29: 1655-1661.

24. Boyer TD, Haskal ZJ The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Portal Hypertension // Hepatology. - 2005. - Vol. 41, № 2. - P.1-15.

25. Chikamori F., Kuniyoshi N., Kawashima T., Shibuya S., Takase Y. Combination treatment of partial splenic embolization, endoscopic embolization and transjugular retrograde obliteration for complicated gastroesophagealvarices. // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51. - P. 1506-1509.

26. D'Amico G., Politi F., Morabito A., and the Liver Study Group of V Cervello Hospital: Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double-blind, randomized pragmatic trial // Hepatology. - 1999. - Vol. 28. - P. 1206-1214.

27. De la Pena J., Brullet E., Sanchez-Hernandez E., et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of varicealrebleeding: a multicenter trial // Hepatology. - 2005. - Vol. 41. - P. 572-578.

28. Funakoshi N., Duny Y., Valats JC, Sеgalas-Largey F., Flori N., Bismuth M., Daurеs JP, Blanc P. / Meta-analysis: beta-blockers versus banding ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding // Ann. Hepatol. - 2012. - Vol.11, № 3. - P.369-383.

29. Idezuki Y., Japanese Research Society for Portal Hypertension // World J. Surg. - 1995. - Vol. 19, № 3. - P. 420-422

30. Marek T., Kohut M., Rey JF ESGE CD-ROM ON ENDOSCOPY COMPLICATIONS, 2003.

31. Paquet KJ. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the esophagus - indications, technique, complications, results of period of nearly 14 years // Gastrointestinal Endoscopy. - 1993. - № 29. - P. 317.

32. Sarin SK, Lamba G., Kumar M. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding // New Engl. J Med. - 1999. - Vol. 340. - Р. 988-993.

33. Villanueva C., Balanzо J. Varicealbleeding: pharmacological treatment and prophylactic strategies // Drugs. - 2008. - Vol. 68, № 16. - P. 2303-2324.

Портальна гіпертензія (ПГ) - один з провідних синдромів, який характеризується підвищенням тиску в системі ворітної вени (ВВ) [2]. Основною причиною цього ускладнення є цироз печінки (ЦП). Частим і нерідко фатальним проявом ПГ є кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, головним джерелом якого служить варикоз стравоходу і шлунка. Смертність від першого ж епізоду стравохідного кровотечі досягає 50%. Протягом року у 90% пацієнтів виникають повторні геморагії [1,6].

Кровотеча з варікси стравоходу - клінічно найбільш значуще і небезпечне ускладнення ПГ. Ризик його розвитку виникає при перевищенні градієнта тиску (ДПЗД) понад 12 мм рт. ст. [12,20,21]. Досягнення адекватного і сталого гемостазу є складним завданням, рішення якої вимагає застосування комплексу екстрених діагностичних і лікувальних заходів. Основні судинні колектори, в області яких найчастіше відбуваються такі геморагії, розташовуються в кардіо-езофагеальному зоні, а саме, в нижній третині стравоходу і кардіального відділу шлунку. Саме тут при ПГ формується один з найбільш клінічно значущих порто-кавальних анастомозів між лівою і задньої шлунковими венами, з одного боку, і непарної і напівнепарної венами, з іншого [26].

В діагностиці ПГ основне місце відводиться тим дослідженням, за допомогою яких можна отримати найбільшу інформацію про стан портального русла, печінкових вен, параметрах кровотоку, наявності портосистемних шунтів. Візуалізація гілок ВВ і кровотоку в них здійснюється за допомогою УЗД з доплерівським ефектом, спленопортографії, поворотної мезентеріко-портографіі, чрескожной транспеченочних катетеризації портальних вен [5,15]. Провідна роль в діагностиці варікси стравоходу і шлунка належить езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС), що дозволяє не тільки їх візуалізувати, а й прогнозувати розвиток варикозного кровотечі [9].

На сьогоднішній день існує велика кількість методів лікування варикозних геморрагий. Різноманіття запропонованих способів гемостазу вказує на складність і неоднозначність проблеми. Провідна роль належить ендоскопічним методикам, проте вони не дозволяють добитися стійкого тривалого результату, так як не усувають головну причину варикозних кровотеч, а саме - ПГ [3,7,27].

Ендоскопічна діагностика та класифікації варікси стравоходу і шлунка

Початковим етапом в детальної візуалізації розширених вен стравоходу і шлунка є ендоскопічне дослідження.

У 1983 р K.-J. Paquet запропонував класифікацію варікси стравоходу, виділивши 4 ступеня [31]:

1 - Поодинокі Ектазій вен (верифицируются ендоскопічно, але не визначаються рентгенологічно). 2 - Поодинокі, добре відмежовані стовбури вен, переважно в нижній третині стравоходу, які при инсуффляции повітрям чітко виражені. Просвіт стравоходу не суджено, слизова стравоходу над розширеними венами истончить. 3 - Просвіт стравоходу звужений за рахунок вибухне варікси в нижній і середній третинах стравоходу, які частково спадаються при инсуффляции повітрям. На верхівках варікси визначаються поодинокі червоні маркери або ангіоектазіі.

4 - В просвіті стравоходу - множинні варикозні вузли, які не спадающиеся при сильній инсуффляции повітрям. Слизова оболонка над венами истончена. На верхівках варікси визначаються множинні ерозії і / або ангіоектазіі.

У 1991 році Японським товариством з вивчення ПГ (Japanese Research Society for Portal Hypertension) були опубліковані основні правила для опису і реєстрації ендоскопічних ознак варікси стравоходу і шлунка, що включають 6 основних позицій [29]:

1. Визначення поширеності варікси по стравоходу і шлунку щодо кардії (L).
2. Форма (зовнішній вигляд і розмір, F).

F0 - відсутність вен;

F1 - короткі, малого калібру вени;

F2 - помірно розширені, звиті вени;

F3 - значно розширені, вузлуваті;

1. Колір як непряма ознака товщини стінок варікси (C).
2. «Червоні маркери» - телеангіоектазії (TE), плями «червоною вишні» (CRS), гематоцістние плями (HCS) - прояви езофагіту і фактори ризику розвитку варикозного кровотечі.
3. Ознаки кровотечі - при гострій кровотечі встановлюється його інтенсивність; в разі спонтанного гемостазу оцінюється характер тромбу.
4. Зміни слизової оболонки стравоходу (вони можуть бути як проявом ГЕРХ, нерідко поєднується із захворюваннями, що протікають з синдромом ПГ, так і наслідком лікувального ендоскопічного впливу) - ерозія (E), виразка (U), рубець (S).

Дана класифікація найбільш повно характеризувала варікси і ступінь їх розширення. Крім цього, згадка такого прогностичного фактора, як «червоні маркери» стінки вен, було необхідною для прогнозування ризику розвитку стравохідно-шлункової геморагії. Зважаючи на складність класифікації вона не знайшла широкого застосування в нашій країні серед ендоскопістів і фахівців в області портальної гіпертензії.

У 1997 році N. Soehendra, K. Binmoeller запропонували триступеневу класифікацію варикозної трансформації вен окремо для стравоходу і шлунка.

Варікси стравоходу: 1 ступінь - діаметр вен не перевищує 5 мм, вони витягнуті, розташовуються тільки в нижній третині стравоходу. 2 ступінь - діаметр вен від 5 до 10 мм, вени покручені, розташовані в середній третині стравоходу. 3 ступінь - діаметр більше 10 мм, напружені, з тонкою стінкою, розташовані впритул один до одного, на поверхні вен «червоні маркери».

Варікси шлунка: 1 ступінь - діаметр вен не перевищує 5 мм, вони погано помітні над слизової шлунка. 2 ступінь - діаметр від 5 до 10 мм, вени поодинокі, полипоидного виду. 3 ступінь - діаметр більше 10 мм, виглядають у вигляді великих конгломератів вузлів полипоидного виду з тонкою слизової.

SK Sarinetal [32] у своїй класифікації (1999) виділив 4 типу шлункових варікси.

А. Гастроезофагеальний варикоз:

1-й тип (GOV1) - гастроезофагеальні варікси, з'єднані з стравохідними венами уздовж малої кривизни шлунка;

2-й тип (GOV2) - гастроезофагеальні варікси, з'єднані з стравохідними венами уздовж зводу шлунка.

В. Ізольований шлунковий варикоз:

1-й тип (IGV1) - в області дна шлунка;

2-й тип (IGV2) - в інших відділах шлунка.

За механізмом розвитку відзначимо, що GOV1 формується, коли ліва шлункова вена, пенетріруя стінку шлунка, з'єднується з глибокими підслизовим венами нижньої третини стравоходу. Для нього зазвичай характерний стравохідний варикоз F3 (відповідно до японської класифікації). Навпаки, при GOV2 варікси зустрічаються тільки в 50% випадків. IGV1 найбільш часто має місце при сегментарної (лівосторонньої) ПГ (наприклад, при тромбозі селезінкової вени) або при наявності спонтанних спленоренальний шунтів. Приблизно у кожного другого хворого ектопічний варикоз (включаючи IGV2) пов'язаний з подпеченочной формою ПГ при тромбозі ВВ. Механізм розвитку цього феномена неясний [29].

Найбільш адаптованої до потреб клінічної практики і зручною у використанні є класифікація, запропонована А.Г. Шерцінгером [21]. Розширення вен до 3 мм відповідає 1-го ступеня, 3-5 мм - 2-го ступеня, 5 мм і більше - третій. Як вказує автор, вона дозволяє практично безпомилково передбачати ризик розвитку кровотечі у переважної більшості хворих з ПГ. Згідно багатьом дослідженням, варікси третього ступеня, як правило, поєднуються з ерозивні езофагітом і васкулопатії, що є вкрай несприятливим прогностичним фактором щодо ризику розвитку кровотечі. Що стосується опису варікси шлунка, то про їхній стан можна судити по товщині і вибухне складокслізістой кардіального відділу і проксимальної третини тіла шлунка (при сегментарної внепеченочной ПГ), в инверсионном положенні ендоскопа і максимальної инсуффляции повітрям. Відзначимо, що варикозної трансформації вен стравоходу третього ступеня часто супроводжує виражене розширення вен кардіального відділу шлунку. Значно рідше виявляють невідповідність ступеня варикозу стравоходу і шлунка, коли при варікси стравоходу 1-го ступеня в кардіальному відділі шлунка виявляють різко виражене розширення вен у вигляді великих, напружених, вибухаючої в просвіт органа складок слизової оболонки і навпаки. Дану закономірність необхідно враховувати в діагностичному аспекті при виявленні причин ПГ, так як в більшій мірі це характерно для хворих з позапечінкових портальних блоком.

Незважаючи на різноманіття нині існуючих класифікацій, висновок ендоскопічного дослідження має містити такі пункти: 1. Підтвердження наявності варікси, ступінь їх розширення, локалізація джерела кровотечі; 2. Констатація факту триваючого кровотечі; 3. Діагностика тяжкості портальної гастропатії; 4. Супутні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки.

У ряді випадків ендоскопічне дослідження є методом діагностики ПГ, вперше проявила себе гострим стравохідно-шлунковою кровотечею з варікси стравоходу або шлунка [3,4,7,33]. Важливу інформацію можна отримати при виконанні ультразвукового дослідження (УЗД) органів верхнього поверху черевної порожнини з дуплексним скануванням системи ВВ. Під час дослідження печінки в режимі сірої шкали оцінюється кілька параметрів: передньозадній розмір правої і лівої часток, контур, ехогенність органу, щільність тканини; проводиться вимір діаметрів вен печінки (ворітної і печінкових) з обов'язковою візуалізацією їх просвіту. Для гемодинамической характеристики кровотоку необхідне використання режиму кольорового дуплексного сканування, що дозволяє уточнити його напрямок в ворітної і селезінкової венах, а також наявність порто-кавальних шунтів. Метод також дозволяє визначити кількісні показники гемодинаміки (середню лінійну і об'ємну швидкості кровотоку в ворітної і селезінкової венах) [13, 19].

Комп'ютерна спленопортографія - високоінформативний метод візуалізації системи ВВ, що дозволяє виявити анатомічні особливості венозного русла верхнього поверху черевної порожнини і внутрішньопечінкової ангиоархитектоники, а також отримати інформацію про походження ПГ. Дане дослідження дозволяє встановити тип ПГ і визначити тактику ведення пацієнтів [19,20].

Ендоскопічна ультрасонографія - дозволяє з високою точністю визначити стан підслизових і перфорантних вен в нижній третині стравоходу, а також функціонування перфорантних вен, що беруть участь у формуванні варікси. Ендосонографіческій моніторинг склеротерапії або лігування вен дозволяє в ранні терміни визначити до 30% випадків обтурації вен і контролювати результати проведеної терапії [13]. Однак даний метод дослідження вимагає наявності дорогого устаткування, а також досвідченого фахівця, в зв'язку з чим широкого застосування в клінічній практиці не знайшов.

Проте сукупність отриманих даних дозволяє встановити діагноз, джерело геморагії і визначити тактику лікування.

Методи лікування варикозних стравохідно-шлункових кровотеч

Важливу роль в комплексі консервативних заходів щодо зупинки кровотечі з варікси стравоходу грають препарати, що знижують тиск в системі ВВ. Медикаментозне лікування розглядається як невід'ємний компонент комплексної терапії хворих з ускладненою ПГ. Препарати, що застосовуються з цією метою, можна розділити на 2 групи: перша - для зупинки кровотечі з стравохідних варікси (соматостатин, вазопресин і його аналоги), друга - для попередження кровотеч з варікси (β-адреноблокатори, препарати нітрогліцерину). В даний час засобами вибору в медикаментозному лікуванні стравохідних кровотеч вважаються соматостатин і його синтетичний аналог октреотид, а також синтетичний аналог вазопресину-терліпрессін. Ефективність вазопресину, за даними різних авторів, коливається від 30% до 60% [22,23]. Основні недоліки при використанні цих препаратів пов'язані з системними ефектами вазоконстрикторов: спазмом судин, збільшенням серцевого викиду, редукцією кровообігу у внутрішніх органах [28]. Використання вазоконстрикторов супроводжується зниженням тиску в системі ВВ і портальної перфузії, що може привести до погіршення функціонального стану печінки. Механізм гіпотензивної дії нітратів пов'язаний зі зниженням печінкового судинного опору і дилатацією порто-системних колатералей. Ця група препаратів впливає і на системний тиск, в зв'язку з чим їх застосування при гострому пищеводном кровотечі є небезпечним [27].

Слід згадати про механічному способі гемостазу. У 1950 р R. Sengstaken і A. Blakemore вперше в клініці застосували стравохідний зонд з двома балонами і трьома прорізами. Використання стравохідного зонда з пневмобаллонамі відрізняється ефективністю і дозволяє домогтися зупинки кровотечі у 70% -80% хворих. Однак при локалізації кровоточивих вен в кардіальному відділі шлунка і дистальніше ефективність знижується або практично відсутній. Крім того, після вилучення зонда рецидив протягом 5-7 діб виникає в 20% -50% випадків [25].

Серед ендоскопічних методів зупинки кровотечі в ряді випадків застосовується метод ендоскопічної ін'єкційної склеротерапії [7,31]. Технічні особливості його розрізняються за способом введення склерозирующего речовини: а) інтравазального склеротерапія, - при якій препарат вводиться безпосередньо в варикозно-змінений вузол; б) паравазальная склеротерапія - коли препарат вводиться в підслизовий шар з декількох точок поруч з варікознотрансформірованним вузлом; в) комбінований метод - передбачає використання комбінації обох методик. Незважаючи на високу ефективність склеротерапії, спосіб має ряд недоліків, таких, як формування виразок в області ін'єкції, реактивного плевриту, перфорація і стриктури стравоходу [16].

В останнє десятиліття провідне місце в ендоскопічному гемостазі займає ендоскопічне лігування (ЕЛ). Як показав досвід використання, дана маніпуляція по ефективності перевершує ін'єкційну склеротерапію і супроводжується меншою кількістю ускладнень [10,11].

ЕЛ переслідує 3 основні завдання:

- діагностика і зупинка кровотечі з варікси стравоходу і шлунка;

- профілактика рецидиву кровотечі з них;

- превентивне лікування - профілактика першої геморагії.

Процедура лигирования стравохідних варікси широко застосовується в профілактиці кровотеч. Однак при даній маніпуляції не відбувається облітерації підслизових і перфорантних вен поза області накладення латексних кілець, що може стати причиною раннього рецидиву геморагії [10,17].

Як показали дослідження, частка хворих з рецидивом варикозного ураження стравоходу збільшується з 25,2% через 6 місяців спостереження до 50,8% через 1 рік від початку лікування. Все це визначає необхідність проведення повторних сеансів ЕЛ для профілактики повторних стравохідних кровотеч [27].

Принциповим моментом у виборі тактики лікування пацієнтів з синдромом ПГ є наявність геморагії в анамнезі, асциту, гепато-ренального синдрому, вираженість хронічної печінкової недостатності. На підставі цього визначається тактика лікування подібних хворих. Вона передбачає виділення груп пацієнтів, ендоскопічні втручання яким проводяться на висоті кровотечі, з метою первинної профілактики, а також його рецидивів, і розробку алгоритму лікування для кожної групи хворих:

1. Група хворих з варикозним стравохідним кровотечею в анамнезі. Основним завданням у таких пацієнтів є запобігання рецидиву геморагії. У подібних випадках ЕЛ необхідно виконувати в плановому порядку.
2. Група хворих без варикозного кровотечі в анамнезі. Лікування варикозу стравоходу з високим ризиком виникнення кровотечі направлено на первинну його профілактику. У цих пацієнтів методом вибору вважається ЕЛ або ЕС. Мотивом для здійснення активних дій, спрямованих на ерадикацію варікси стравоходу, крім ендоскопічних і клінічних критеріїв, служить факт територіальної віддаленості населених пунктів від спеціалізованих медичних установ.
3. Група пацієнтів з триваючим варикозним кровотечею.

Численні літературні джерела вказують, що лікування при триваючому стравохідно-шлунковому варикозному кровотечі має включати два аспекти: надійний гемостаз і запобігання ранніх рецидивів. Для досягнення цієї мети наступним етапом лікувальної програми є виконання шунтирующей операції TIPS / ТІПС [14,20]. Якщо, не дивлячись на проведення екстреного ендоскопічного лігування, склерозування, медикаментозної або поєднаної терапії, а також використання зонда-обтуратора, кровотеча не купірується або виникає його ранній рецидив (приблизно у 10-20% пацієнтів), то в цих випадках виправданим є застосування хірургічного шунтирующего посібники у вигляді транс'югулярного внутрипеченочного порто-системного шунтування (TIPS / ТІПС) [8,20]. Дане втручання забезпечує зниження портального тиску, порто-печінкового венозного градієнта, тим самим усуваючи головне патогенетичне ланка варикозних стравохідно-шлункових кровотеч [24].

Швидке і успішне впровадження методу лигирования варікси стравоходу і шлунка в програму профілактики і лікування портальних кровотеч обумовлено рядом його переваг у порівнянні зі склеротерапией (Табл. 1). Наводимо показові дані MarekT.etal., 2003 [30].

Таблиця 1

Порівняльна оцінка ускладнень при ендоскопічних методах ерадикації

види ускладнень

ЕЛ

ЕС

Загальна кількість

2%

22%

кровотеча

немає даних

1-35%

неефективність гемостазу

14%

5-23%

глибокі виразки

2,6%

12,5-18%

Випіт в плевральну порожнину

немає даних

48-60%

перфорація стравоходу

немає даних

1-6%

рубцеві стриктури

0-2%

22-33%

транзиторна бактеріємія

5,7

5-17,2%

лихоманка

немає даних

11-55%

рецидив кровотечі

26-37%

44-48%

Смертність від триваючого кровотечі

28%

45%

Крім цього, ЕЛ швидше дозволяє досягти бажаного ефекту, має меншу кількість ускладнень і легше переноситься пацієнтами, ніж склерозирующая терапія (табл. 2).

Таблиця 2

Переваги методу ендоскопічного лігування (Marek T. Etal., 2003)

критерії

ЕЛ

ЕС

ефективність гемостазу

86%

77%

Летальність (річна)

28%

45%

Рецидив кровотечі (протягом 1 року)

37%

48%

Частота постманіпуляціонних ускладнень

2%

22%

Укладаючи науковий огляд, звернемо увагу на те, що найближчі і віддалені результати застосування ЕЛ при варикозі стравоходу і шлунка є обнадійливими. Відзначено більш висока ефективність методу ендолігірованія в порівнянні з методом ін'єкційної склеротерапії, що проявляється зниженням кількості рецидивів кровотечі в середньому на 20% і зниженні летальності в середньому на 10-15%. Слід підкреслити, що для досягнення повного усунення варикозних вен при використанні даного методу потрібно на 2-3 сеансу менше, ніж при ін'єкціях склеротерапії, відсоток ерадикації варикозних вен при лигирование (70-80%) вище, ніж при склеротерапії (40-60%) [30].

Аналізуючи літературні дані, ми переконалися, що метод ендолігірованія не володіє високою агресивністю і може бути використаний у всіх хворих з варикозними венами стравоходу та шлунка при відсутності протипоказань до проведення ЕГДС. Важливим є застосування фармакотерапії, яка повинна розглядатися як невід'ємний компонент комплексного лікування подібної групи хворих. Одночасне застосування ендоскопічного лікування і шунтирующей операції дозволяє досягти стійкого тривалого позитивного результату. Дана тактика ведення повинна розглядатися як стандарт лікування пацієнтів з варикозними кровотечами при ПГ на сучасному етапі.

Висновки:

1. ЕЛ при варикозі стравоходу і шлунка є ефективним методом первинної профілактики кровотечі, надійним засобом гемостазу на висоті геморагії; ефективним способом профілактики у хворих з кровотечею в анамнезі.
2. Ендоскопічні методи лікування повинні проводитися в поєднанні з медикаментозною терапією основного захворювання.
3. Етапне використання ЕЛ і операції TIPS / ТІПС дозволяє досягти найкращих результатів в лікуванні варикозних стравохідно-шлункових кровотеч.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Хоронько Ю.В., Дмитрієв А.В., Шитіков І.В., Блікян А.В., козирєвськими М.А. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І лікування варикозного пищеводно-желудочное КРОВОТЕЧ ПРИ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25736 (дата звернення: 28.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)