Варикоцеле: фото, симптоми і лікування

1. Історична довідка
2. Види варикоцеле (класифікація)
3. Причини виникнення варикоцеле
4. симптоми варикоцеле
5. діагностика
6. Консервативне лікування варикоцеле
7. Хірургічне лікування варикоцеле
8. післяопераційні ускладнення
9. профілактика варикоцеле

Варикоцеле - це варикозне розширення вен сім'яного канатика. Спостерігається переважно у чоловіків у віці від 17 до 30 років, однак може спостерігатися і в більш ранньому віці: у 10 років виявляється у 6% хлопчиків, а в підлітковому віці їм страждає до 16%.

Найбільш часто зустрічається зліва (до 50-90%), двостороннє варикоцеле до 17 років спостерігається в 10%, старше 17 - в 48% випадків, а одностороннє розширення вен справа становить близько 2%. Дана особливість пояснюється тим, що саме зліва насіннєва вена прямує в ниркову вену практично перпендикулярно. Правосторонній ж варикоцеле найчастіше розвивається внаслідок виникнення пухлини або будь-якого іншого об'ємного утворення, що порушує венозний відтік від яєчка.

Як правило, варикоцеле поєднується з іншими проявами варикозної хвороби - наявністю геморою , Варикозу нижніх кінцівок.

Історична довідка

В цілому варикоцеле відомо вже з давніх часів: наприклад, Гіппократ описував його як «скупчення черножелчной, густий крові».

Поступово у лікарському світі приходить розуміння того, що без належного лікування варикоцеле може привести до безпліддя, що робить актуальним пошук найбільш ефективних засобів лікування.

У стародавні часи в якості лікування насіннєві вени пережималися безпосередньо через шкіру мошонки щипцями, припікали розпеченим залізом або хворому проводилася кастрація. В даний час відомо близько 120 видів найбільш популярних методик хірургічного втручання при варикоцеле. Також на початкових стадіях захворювання широко практикується консервативне лікування.

Види варикоцеле (класифікація)

Хоча існує безліч класифікацій варикоцеле, ми зупинимося на найбільш поширених.

Первинне і вторинне

Варикоз вен канатика може виникати саме по собі (бути первинним, идиопатическим) або бути наслідком будь-яких інших захворювань (вторинне варикоцеле).

Первинне варикоцеле зазвичай протікає до певного моменту практично безсимптомно, проте в більшості випадків саме воно є основною причиною чоловічого безпліддя у всьому світі.

Ступеня варикоцеле по Лопаткін

Ця класифікація запропонована в 1978 році і використовується багатьма урологами донині, так як є досить простою і легкою для розуміння:

1. I ступінь - варикоз виявляється лише за допомогою обмацування сім'яного канатика (пальпації) при напруженні пацієнта в положенні стоячи.
2. II ступінь - варикоз видно, однак розмір і консистенція яєчка не змінюються.
3. III ступінь - спостерігається зменшення яєчка, вени гроздьевідних сплетення значно розширені, консистенція яєчка змінена.

Класифікація варикоцеле з урахуванням порушення кровообігу

У 1980 році Coolsaet запропонував класифікувати варикоцеле з урахуванням порушення кровообігу у венозній системі яєчка (гемодинаміки):

1. 1 тип - занедбаність крові в яічковую відбувається з ниркової вени.
2. 2 тип - кров в яічковую вену закидається з клубової.
3. 3 тип - поєднання типів №1 і №2.

Класифікація варикоцеле згідно ВООЗ

I ступінь - варикоз непомітний, вени не пальпуються в звичайному стані, однак визначаються під час напруження.

II ступінь - розширених вен не видно, однак вони добре пальпуються.

III ступінь - вени розширені, їх сплетіння легко пальпуються і добре помітні крізь мошонку.

Класифікація варикоцеле за симптомами

З урахуванням клінічної симптоматики розрізняють протягом варикоцеле:

1. Бессимптомное.

2. З наявністю наступних симптомів:

• больового,
• порушення сперматогенезу,
• рецидиву варикоцеле,
• безпліддя,
• різних ускладнень.

Причини виникнення варикоцеле

Хоча варикоцеле відомо ще з давніх часів, точні причини його виникнення фахівці і в даний час назвати важко. З розвитком науки і появою нових можливостей неінвазивних методів дослідження отримані нові дані, що дозволяють більш поглиблено розуміти деякі моменти в розвитку варикоцеле, проте в цілому питання так і залишається відкритим.

механічні фактори

Багато сучасних дослідників серед основних факторів і причин розвитку варикоцеле відзначають підвищений тиск у венах сім'яного канатика через:

• здавлення вен канатика грижовим мішком, пухлиною, переповненій каловими масами прямою кишкою (при хронічних запорах);
• підвищення внутрішньочеревного тиску при хронічній діареї, тривалого напруження м'язів живота (в цьому випадку утруднюється відтік в нижню порожнисту вену, і формуються застійні явища);
• зміщення вниз лівого яєчка в поєднанні з недостатньою функцією кремастера;
• тривалої їзди на велосипеді, верхи на коні;
• довгого перебування в положенні стоячи;
• травм мошонки;
• часткового здавлення ниркової вени аортою і верхньої брижової артерією (так званий «пінцет»);
• обмеження ниркової вени зліва її додатковим стовбуром;
• інших механічних факторів.

анатомічні фактори

Найбільш істотними сприятливими факторами в розвитку варикоцеле є наступні:

• прямий кут злиття яичковой і ниркової вен зліва;
• недостатність клапанів або їх відсутність в лівій яичковой вені;
• довший розмір яичковой вени зліва, ніж справа.

генетична схильність

Розвитку варикоцеле сприяють:

• вроджена слабкість судинної стінки,
• наявність варикозу нижніх кінцівок,
• плоскостопість,
• пороки серцевих клапанів,
• фімоз ,
• явища загальної недостатності сполучної тканини.

Інші фактори

Певну роль відіграють:

• мастурбація з постійною гіперемією чоловічих статевих органів,
• вегетативні розлади,
• гонорея ,
• інші венеричні захворювання,
• стану і захворювання, які призводять до зниження рівня тестостерону.

симптоми варикоцеле

безсимптомний перебіг

Досить тривалий час варикоцеле може протікати абсолютно безсимптомно, розвиваючись поступово і повільно. У такому випадку воно виявляється при огляді у уролога з іншого приводу (наприклад, під час профогляду). Як правило, безсимптомний перебіг спостерігається на початкових етапах захворювання.

Типові симптоми варикоцеле

перша стадія

Хоча на цій стадії найчастіше скарг немає, проте частина пацієнтів може турбувати:

• дискомфорт в області мошонки,
• тягне біль в яєчках, паху з посиленням при фізичному навантаженні, ходьбі, статевому збудженні і зникненням в положенні лежачи.

друга стадія

Спостерігаються всі симптоми першої стадії, які носять більш виражений характер. До них приєднуються:

• посилення болю з іррадіацією вниз живота при фізичному навантаженні,
• поява болю в області нирок,
• розвиток невралгії n. spermatici,
• знижується статева функція.

третя стадія

Основні симптоми посилюються, болі турбують навіть в спокої. Саме на цій стадії часто розвивається безплідність.

У підлітків на перший план виходять скарги на зміну розмірів мошонки і її асиметрія.

Інші симптоми варикоцеле

Як правило, пацієнти скаржаться на:

• відвисання мошонки, що посилюється під час ходьби в жарку пору року,
• відчуття тяжкості в паху і мошонці,
• тупий, тягне, колючий біль або печіння сім'яного канатика, що віддають в область попереку, промежини, пеніса, нижньої частини живота і стегна.

Так як ці явища посилюються в положенні стоячи або при ходьбі, а слабшають в горизонтальному положенні або в тому випадку, якщо мошонку підняти, то багато пацієнтів опускають руку в кишеню штанів і намагаються непомітно підтримувати мошонку в піднесеному стані, а також вважають за краще плавки.

Інші симптоми:

• статева слабкість,
• зміна розмірів яєчка на стороні поразки,
• свербіж мошонки,
• нетримання сечі вночі,
• прискорене сечовипускання.

У важких випадках можуть мати місце:

• Загальна слабкість,
• втрата апетиту,
• плаксивість,
• дратівливість,
• втрата ваги,
• безпліддя,
• характерні зміни спермограми,
• явища депресії.

діагностика

Під час бесіди лікар уточнює скарги, історію захворювання, проводить урологічний огляд і при необхідності призначає додаткове обстеження.

Скарги і історія захворювання

• Наявність / відсутність болів, дискомфорту або тяжкості в мошонці.
• Чи має місце посилення болю під час тривалого стояння, ходьби, інтенсивних фізичних навантажень, статевого збудження і їх ослаблення в спокої або при піднятті мошонки.
• При регулярному статевому житті: тривалість у партнерки відсутності вагітності без відповідного запобігання.
• Давність існування варикоцеле.
• Перенесені захворювання: уретрит , простатит , ІПСШ, паротит, травми промежини і мошонки, перенесені операції і т.п.
• Наявність хронічних інтоксикацій.
• Особливості статевого розвитку та сексуального життя (початок сексуального життя, вік перших полюцій, статеві ексцеси, час появи волосся на лобку, зростання бороди, зміни голосу, особливості першого року спільного життя з партнеркою і ін.).
• Професійні шкідливості і наявність чинників, що провокують або привертають до розвитку варикоцеле: наприклад, радіоактивне випромінювання, контакт з сірковуглецем, інсектицидами, вплив НВЧ.

Згідно з даними різних авторів, розвитку варикоцеле у багатьох випадках передувала гонорея, механічна травма (спортивна, виробнича або транспортна), переохолодження чи перегрівання.

Симптоми, які виявляються при лікарському огляді

1. Розширення вен в положенні стоячи, а також при напруженні. В даний час для цієї мети використовується видозмінена проба Вальсави: пацієнта просять вдихнути і напружитися. Розширені вени визначаються пальпаторно або видно неозброєним оком.

2. При пальпації: наявність невеликих ущільнених ділянок облітерірованних вен, зміна розмірів яєчка в залежності від стадії.

3. Позитивна проба Segond: пацієнтові в положенні лежачи перетискають в паху зовнішнє кільце, а потім просять піднятися - при варикоцеле вени знову наповняться.

Також лікар може виявити ознаки деяких інших захворювань, що призвели до виникнення або супутніх варикоцеле: наприклад, пахової грижі, пухлини.

Лабораторно-інструментальні методи діагностики

1. УЗД яєчка. Є найбільш інформативним методом для визначення його розмірів і виявлення різної патології даного органу. Найчастіше дане дослідження виконується в поєднанні з доплеровской приставкою, що дозволяє візуалізувати судини мошонки і виявити зворотний закид венозної крові (так званий рефлюкс), збільшення діаметра вен під час проведення проби Вальсави, а також їх виражену звивистість.

2. Флебографія насіннєвих вен. За допомогою даного виду дослідження можна відрізнити первинне варикоцеле від симптоматичного, проте в даний час практично не використовується (як правило, сонографии виявляється досить).

3. Спермограмма. Якщо в початкових стадіях варикоцеле вона практично не відрізняється від норми, то згодом можуть спостерігатися такі зміни:

• зниження кількості активних сперматозоїдів,
• зменшення кількості або повна відсутність сперматозоїдів в спермі,
• відсутність сперми,
• наявність безлічі мертвих сперматозоїдів.

4. Розрахунок показника плідності Фарріс, який в нормі повинен бути більше 200. Для цього обсяг еякуляту множать на кількість сперматозоїдів (млн / мл) і на відсоток рухливих сперматозоїдів.

5. Дослідження рівня статевих гормонів: тестостерону, ФГС, пролактину, естрадіолу, лютеїнізуючого гормону. Використовується в разі диференціальної діагностики чоловічого безпліддя при варикоцеле.

6. Урографія. Допомагає виявити супутні захворювання: опущення нирок, гідронефроз, аномалії будови сечовидільної системи.

7. Динамічна нефросцінтіграфія або непряма ізотопна ангіографія, сцинтиграфія яєчок. Ці радіоізотопні дослідження допомагають вивчити функціональний стан нирок, яєчка до оперативного втручання і після нього, а також гемодинаміку в судинах гроздевидного сплетення.

Консервативне лікування варикоцеле

Більше представляє історичний інтерес, так як в більшості випадків виявляється малоефективним. Проте, урологи в початковому ступені захворювання і при безсимптомному перебігу можуть призначити:

• Виняток фізичного навантаження певного типу: тривалої ходьби, підняття важких предметів, танців, верхової, велосипедної їзди.
• Запобігання підвищення внутрішньочеревного тиску: боротьба з запорами, метеоризмом.
• Призначення венотоников, судинозвужувальних препаратів.
• Регуляцію статевої функції.
• Регулярне обливання мошонки холодною водою для підвищення кремастерний функції.
• Носіння спеціального суспензорія (багато пацієнтів не витримують цього через виникнення дискомфорту).
• Тонізуючу фізіотерапію.
• Відмова від алкоголю.
• Систематичне плавання, в тому числі у відкритих водоймах, заняття зимовими видами спорту.

Хірургічне лікування варикоцеле

На сьогоднішній день саме хірургічні методи лікування варикоцеле є найбільш ефективними.

Показання та протипоказання

Показання до оперативного втручання:

Протипоказання

Вони відносно умовні, так як можуть змінюватися в залежності від конкретного методу хірургічного втручання. Найчастіше протипоказаннями до операції є наступні:

• безсимптомний перебіг на першого ступеня захворювання;
• вторинне варикоцеле внаслідок новоутворень або запальних процесів інших органів;
• загальний важкий стан організму.

Хірургія сучасного етапу

Основною метою будь-якого оперативного втручання при варикоцеле є перетин розширених вен, що прямують в гроздевідное сплетіння і беруть участь в зворотному закиданні крові.

Сьогодні роблять чотири основні типи операцій при варикоцеле:

1. Перев'язування і подальше висічення судин яєчка: операції Іваніссевіча, Кондакова, Паломо, Бернарди, а також ретроперітонеоскопіческая і лапароскопічна методики.
2. Рентгено-ендоваскулярні: емболізація, склеротерапія, ендоваскулярна коагуляція.
3. Накладення різних судинних анастомозів: проксимального тестікулоіліакального, сперматікоепігастрального, тестікулосафенного.
4. Мікрохірургічні методи з використанням оптичної техніки і виконувані з доступу в області паху.

операція Паломо

Під час виконання даної операції оголюються насіннєві артерії та вени, а потім перев'язуються і перетинаються. Модифікація - збереження прохідності лімфатичних судин, що істотно знижує ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень: епідидимітів, гідроцеле і набряку мошонки.

Операції Іваніссевіча і Бернарди

Операція Іваніссевіча є класикою традиційної хірургії, використовується в дитячій і дорослій практиці. Її суть - перев'язка в заочеревинному відділі яичковой вени. Частота рецидиву у дорослих становить близько 25%, а в дитячій практиці - до 40%. Операція Бернарди виконується практично аналогічним способом, проте з перев'язкою яичковой артерії і трохи нижче (типові ускладнення - атрофія яєчка, гідроцеле).

Ендоваскулярна оклюзія яєчкові вен

Спочатку пунктируют стегнову вену справа, вводять в неї гнучкий металевий провідник, а по ньому - катетер, направляючи останній послідовно в нижню порожнисту, а потім ліву надниркову вени. Далі виконують селективну флебографию і подальшу окклюзию судини нижче відходження колатералей, що йдуть до хребту, ниркам і в заочеревинного простору. Потім в якості контролю знову роблять рентген з контрастною речовиною.

Залежно від виду засобу, який використовується для закупорки просвіту вени, розрізняють:

• Механічну емболізацію спіралями Гіантурко-Андерсена-Валлас, силіконовим балоном, івалоновой пломбою, ціанокрілатамі, металевими окклюдермамі.
• Трансфеморальним ретроградну склерозирующую терапію склерозуючим агентом (наприклад, тромбовар, варікоцід, етоксісклерола, гіпертонічним розчином глюкози з моноетаноламідом).
• Комбіновану емболізацію - балонну або оклюзію спіралями з склеротерапией.
• Оклюзію з використанням фізичних розчинів.
• Електрокоагуляцію монополярним електродом.
• Введення гарячого контрасту.

Склерозування і емболізація вен часто супроводжується порівняно частим виникненням рецидиву варикоцеле (до 20%).

мікрохірургічні анастомози

Розрізняють операції з приводу формування анастомозів:

• сперматоепігастрального,
• тестікулосафенного,
• яічковую-клубового.

Суть даних оперативних втручань зводиться до того, що фактично створюється новий посудину для нормалізації кровообігу, а варикозно розширені - перев'язуються. Практично всі ці техніки мають на увазі наявність спеціального хірургічного мікроскопа, за допомогою якого відбувається накладення хірургом судинного шва.

лапароскопічні техніки

Дані методики використовуються в якості альтернативи звичайним класичним методам операцій при варикоцеле. В цьому випадку накладають кліпси на насінну вену або її перев'язують. Також може використовуватися лапароскопічна коагуляція.

Протипоказання:

• гострі гнійні захворювання,
• пухлини,
• наявність попередніх лапароскопій (в залежності від обставин).

показання:

• безпліддя,
• болю в мошонці,
• рецидив,
• порушення сперматогенезу.

післяопераційні ускладнення

Як правило, ускладнення зустрічаються порівняно рідко. Специфічні ускладнення, пов'язані з емболізацією або перев'язкою насіннєвої вени, спостерігаються дуже рідко в разі використання лапароскопічних і мікрохірургічних технік.

лімфостаз мошонки

Це раннє ускладнення після операції, коли починає набрякати ліва половина мошонки. У більшості випадків він поступово зникає і зустрічається у багатьох прооперованих з приводу варикоцеле пацієнтів. Профілактиці лимфостаза сприяє носіння протягом перших 5 днів після операції спеціального суспензорія, що підтримує мошонку.

Атрофія або гіпотрофія яєчка

Атрофія є самим грізним ускладненням даної операції і може спостерігатися після деяких видів склеротерапії та класичних операцій. Зустрічається досить рідко, проте операції подібного роду не можуть використовуватися в дитячому віці і у молодих, так як подібне ускладнення може стати для молодої людини трагедією на все життя.

Відновлення больового синдрому

Тупі, постійні, ниючі болі після операції тривалий час турбують близько 5% хворих. Частково вони обумовлені прихованим лимфостазом, відсутністю розширеного гроздевидного сплетення, що грав роль амортизаційної подушки, своєчасно не діагностованим і загострилися після хірургічного втручання простатитом, орхитом і т.п. Зазвичай такий біль зникає після прийому протизапальної та антибактеріальної терапії.

гидроцеле

Безпосередньо після операції зустрічається досить рідко, проте в тій чи іншій мірі затримка рідини спостерігається більш ніж в 50%. Однак це всього лише зайві 2-3 мл, які безслідно зникають через 6 або 12 місяців після операції.

рецидив варикоцеле

Найбільш часто рецидиви варикоцеле зустрічаються у підлітків і дітей в зв'язку з особливостями будови в даному віці. У дорослих частота виникнення повторного варикоцеле значно нижче.

Ускладнення після ендоваскулярних хірургічних технік

• Алергія на введений контраст.
• Больовій синдром.
• Прорив судин.

Ускладнення при лапароскопії

Практично не зустрічаються, однак мають місце при наповненні черевного або заочеревинного простору повітрям. Можуть спостерігатися інфекційні ускладнення, дуже рідко - кровотечі.

профілактика варикоцеле

Через те, що до сих пір ведуться дискусії з приводу причин розвитку варикоцеле, про серйозну профілактиці даного захворювання не йдеться.

В даний час більшість рекомендацій фахівців зводиться до наступного:

1. У віці 19-20 років пройти обов'язковий огляд у уролога на предмет можливого варикоцеле.
2. Регулярно 1 раз на півроку проводити самостійний огляд і пальпацію геніталій. У разі появи будь-яких змін потрібно звернутися до лікаря.
3. У разі появи перших ознак варикоцеле необхідно відмовитися від спиртного, регулярно жити статевим життям, уникати венеричних захворювань. Крім цього важливо усувати застійні явища в малому тазу, своєчасно проліковують простатит, орхіт, епідидиміт.
4. В якості профілактики безпліддя - сучасно прооперуватися.