Варикоцеле: причини, симптоми і лікування в статті андролога Рижков А. І.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. симптоми варикоцеле
3. патогенез варикоцеле
4. Класифікація та стадії розвитку варикоцеле
5. ускладнення варикоцеле
6. діагностика варикоцеле
7. лікування варикоцеле
8. Прогноз. профілактика
9. Список літератури

Що таке варикоцеле? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Рижков А. І., андролога зі стажем в 12 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Варикоцеле є варикозне розширення вен в мошонці, по яких кров повинна оттекать від яєчка. У 96% випадків цей процес спостерігається в лівій половині мошонки, значно рідше - з обох сторін, і дуже рідко - в правій половині. [1] Зміни вен яєчка аналогічні тим, що відбувається при варикозному розширенні вен на ногах - вени збільшуються в діаметрі, набувають характерну звивистість.

Варикоцеле - вельми поширене стан, спостерігається у 11,7% дорослих чоловіків. [2] Передумови для розвитку варикоцеле закладаються з народження, але з'являється воно в підлітковому віці, саме в цей період яєчка збільшуються в розмірі і починають активно функціонувати.

Причина варикоцеле полягає у вроджених особливостях будови судинної системи організму, що призводять до високого тиску у венозних судинах, які збирають кров від яєчка. Саме тому варикоцеле частіше виникає зліва, так як вена лівого яєчка впадає в ліву ниркову вену під прямим кутом, сприяючи створенню несприятливих умов для відтоку венозної крові від яєчка. Відень правого яєчка впадає під гострим кутом в нижню порожнисту вену, що значно рідше порушує струм венозної крові.

Найчастіше (76% випадків) підвищується тиск в лівій нирковій вені, так як вона стискається між аортою і артерією, що відходить від аорти до кишечнику. Даний стан називається аорто-мезентеріальні пінцет. Ця аномалія часто спостерігається у високих і худих чоловіків, що пояснює більш часте наявність у них варикоцеле. [3]

Значно рідше (в 17% випадків) варикоцеле виникає, коли підвищується тиск в лівій загальної клубової вени внаслідок її здавлення між правою загальної клубової артерією і хребтом. Даний стан називається синдром Мейя-Тернера.

Ще одна причина виникнення варикоцеле - вроджена слабкість судинної стінки, навіть коли відсутня високий тиск в крупних венозних судинах, відбувається прогресуюче порушення венозного відтоку від яєчка. Тоді варикоцеле часто поєднується з іншими захворюваннями вен: варикозна хвороба ніг, геморой.

Зрідка варикоцеле буває вторинним, тобто виникає не в пубертатному, а в більш зрілому віці (частіше після 40 років). В цьому випадку потрібно виключати пухлинні захворювання нирки, які можуть супроводжуватися формуванням пухлинного тромбу, що порушує відтік венозної крові в ниркової або нижньої порожнистої вени і за рахунок цього призводять до формування варикоцеле. У 9% випадків спостерігається поєднання двох цих механізмів формування варикоцеле.

Певну роль у виникненні даних судинних аномалій відіграє спадковість. Варикоцеле у батька підвищує ймовірність наявності цього захворювання у сина в 4-8 разів. [4]

симптоми варикоцеле

Як правило, варикоцеле протікає безсимптомно і виявляється випадково при обстеженні у уролога.

Больові відчуття в мошонці спостерігаються у 2-11% чоловіків з варикоцеле. [5]

Біль при варикоцеле може мати різну інтенсивність: від легкого дискомфорту до сильного болю. Характерно, що біль виникає або посилюється на тлі фізичного навантаження, особливо тривалою. Це пов'язано з додатковим зворотним скиданням венозної крові в вени мошонки при підвищенні тиску в черевній порожнині. Як правило, біль знижується і проходить, якщо пацієнт приймає горизонтальне положення.

При варикоцеле розміри мошонки можуть збільшуватися, захворювання може призводити до деформації її контуру, що може стати суттєвим косметичним дефектом для молодих чоловіків.

патогенез варикоцеле

Збільшення опору венозному відтоку призводить до того, що яєчкові вени розширюються, руйнується клапанний апарат і відбувається зворотний струм венозної крові по ним. У цій ситуації судинна система яєчка і сім'яного канатика переповнюється венозною кров'ю, що призводить до зниження артеріального припливу до яєчка і порушення його кровопостачання. В разі високого ступеня кровотоку яєчко зменшується в розмірах (гіпотрофія), менш значущі зміни порушують його функцію: спочатку це порушення продукції сперматозоїдів, а в подальшому знижується вироблення статевих гормонів.

Важливим моментом є те, що на тлі скупчення в мошонці теплою венозної крові відбувається підвищення її температури. Загальновідомо, що яєчка у чоловіків не випадково винесені назовні, це необхідно для адекватного протікання сперматогенезу. Мошонка в даному випадку виконує функцію термостата, наближаючи і віддаляючи яєчка від тіла, вона підтримує їх температуру на оптимальному рівні 34-35 ℃. Численними дослідженнями з використанням теплометрії було доведено, що температура мошонки на тлі варикоцеле піднімається до 36-37 ℃, що негативно позначається на сперматогенезе.

Багато пацієнтів запитують, чому при варикоцеле, виявленому з одного боку (переважно зліва), страждають обидва яєчка. Це пояснюється тим, що через варикоцеле відбувається підвищення температури всієї мошонки, при цьому порушується сперматогенез в сусідньому яєчку.

Ще один механізм негативного впливу варикоцеле на яєчка пов'язаний зі скиданням у яєчко великої кількості гормонів надниркових залоз, концентрація яких в нирковій вені велика за рахунок впадання в неї надниркових вен. Гормони надниркових залоз мають негативним впливом на сперматогенез, а їх висока концентрація в венах яєчка при варикоцеле була доведена в ряді досліджень.

Класифікація та стадії розвитку варикоцеле

Сьогодні використовується класифікація Всесвітньої Організації Охорони здоров'я, запропонована в 1997 р і включає 4 ступеня:

• III ступінь - розширені венозні сплетення випинаються крізь шкіру мошонки і легко промацуються;
• II ступінь - розширені вени в мошонці не видно, але легко промацуються;
• I ступінь - розширені вени не помітні і не промацуються, за винятком їх розширення при ман`вре Вальсальви (проба з напруженням, що призводить до підвищення тиску всередині черевної порожнини і скидання венозної крові в мошонку);
• Субклінічна ступінь - немає ознак варикоцеле при огляді, але воно виявляється при ультразвуковому дослідженні у допплеровском режимі.

Крім цього, варикоцеле поділяють на три гемодинамічних типу, згідно розглянутим раніше причин:

1. Реносперматіческій тип - наголошується зворотний струм венозної крові з ниркової вени в вени яєчка;
2. Ілеосперматіческій тип - є зворотний струм венозної крові з клубових судин в вени яєчка;
3. Змішаний тип (комбінація реносперматіческого і ілеосперматіческого типу варикоцеле).

ускладнення варикоцеле

Можливі ускладнення варикоцеле включають в себе:

1. чоловіче безпліддя ;
2. гипотрофию яєчка;
3. чоловічий гіпогонадизм.

Під безпліддям розуміють відсутність вагітності протягом більше 1 року у пари, регулярно живе статевим життям без використання засобів контрацепції. Безпліддя - найчастіше патологічний стан, що спостерігається у чоловіків з варикоцеле, а в структурі причин чоловічого безпліддя варикоцеле знаходиться на першому місці.

Найбільшу інформацію про ступінь впливу варикоцеле на здатність до зачаття дає дослідження сперми (спермограма). Зміни спермограми при варикоцеле варіюють в широких межах: від повної відсутності сперматозоїдів (азооспермія), що спостерігається в рідкісних випадках, до помірних порушень рухливості сперматозоїдів (астенозооспермії). Крім цього, варикоцеле може бути причиною позитивного MAR-тесту (тест на імунне безпліддя). Численні дослідження продемонстрували, що лікування варикоцеле призводить до значного збільшення шансів на зачаття, що підтверджує роль варикоцеле у виникненні безпліддя.

Про гіпотрофії яєчка кажуть в тих випадках, коли яєчко зменшено в обсязі більш ніж на 10% в порівнянні з протилежною. Дані про частоту цього стану у чоловіків з варикоцеле варіюють в широких межах від 10 до 77%. [6] [7] Причиною гіпотрофії є ​​порушення кровопостачання яєчка на тлі варикоцеле. У більшості, хоча і не у всіх випадках, лікування варикоцеле призводить до відновлення нормального обсягу яєчка.

Чоловік гипогонадизм є зниження рівня чоловічих статевих гормонів, в першу чергу тестостерону, до рівня нижче нормальних значень. Симптоми цього стану досить різноманітні. Це і сексуальні розлади у вигляді порушень ерекції, втрати сексуального бажання, і психоемоційні зміни у вигляді зниження працездатності, концентрації, а також зменшення кількості м'язової маси, збільшення кількості жирової тканини і ін.

У нормі у чоловіків тестостерон починає знижуватися приблизно з 30 років по 1-2% в рік. При наявності варикоцеле, як було показано в ряді досліджень, цей процес може протікати значно швидше, і, в цілому, чоловіки з варикоцеле мають більш низький рівень тестостерону по відношенню до здорових чоловіків. Причина цього стану, з великою ймовірністю, також пов'язана з порушенням кровопостачання в яєчку в результаті варикоцеле, що призводить до зниження активності ферментів, що беруть участь в синтезі тестостерону, і закономірно знижує його концентрацію. Лікування варикоцеле дозволяє сподіватися на підвищення концентрації тестостерону в крові.

діагностика варикоцеле

Постановка діагнозу варикоцеле проводиться на підставі огляду пацієнта, але діагноз повинен обов'язково підтверджуватися ультразвуковим дослідженням з допплерографией судин мошонки.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити наявність варикозних вен лозовідного сплетення мошонки і оцінити їх діаметр. Розширення вен лозовідного сплетення на ширину 2,5 мм або більше дозволяє поставити пацієнту діагноз варикоцеле. Крім цього, при УЗД обов'язково оцінюють стан яєчка і його розміри, щоб встановити можливість гіпотрофії.

Ультразвукове дослідження потрібно доповнювати допплерографией. Цей режим дозволяє оцінити напрям струму крові по венах. У нормі кров по венах повинна оттекать від яєчка, якщо ж має місце зворотний потік крові до яєчка в спокої або під час проби Вальсальви, можна констатувати наявність у пацієнта варикоцеле.

лікування варикоцеле

Лікування варикоцеле тільки оперативне, ніякі інші методи лікування, включаючи корекцію способу життя і прийом лікарських препаратів, не є ефективними.

Хірургічне лікування варикоцеле показано при наявності:

1. болю в мошонці;
2. гіпотрофії яєчка;
3. чоловічому безплідді.

За всю історію лікування варикоцеле було запропоновано понад 300 різних оперативних посібників.

Сьогодні використовуються чотири види операцій:

• операція Іваніссевіча;
• лапароскопічна венектомія;
• рентгенендоваскулярної оклюзія яичковой вени.
• мікрохірургічна субінгвінальная варікоцелектомія

Всі представлені методи лікування спрямовані на блокування зворотного струму венозної крові за рахунок максимально ефективного перетину яєчкові вен на різних рівнях.

Операція Іваніссевіча - найбільш простий і найменш ефективний спосіб лікування варикоцеле. Виконується розріз в клубової області зліва, в заочеревинному просторі знаходиться Яічковая вена, представлена ​​одним або двома-трьома стовбурами, перев'язується і перетинається. Переваги операції - в простоті виконання; недоліки - висока травматичність, поганий косметичний результат (розріз 5-7 см) і дуже велика частота ускладнень, наприклад, рецидив варикоцеле (повторне виникнення варикоцеле) - 29% і гідроцеле (водянка, скупчення великої кількості рідини між оболонками мошонки, що збільшує її обсяг і вимагає оперативного лікування) - 5-10%. [8]

Лапароскопічна венектомія відрізняється від операції Іваніссевіча тим, що для доступу до яичковой вені використовується ендоскопічна техніка. На передній поверхні живота робляться невеликі розрізи (3 по 1,5 см), через які в черевну порожнину вводиться камера і ендоскопічні інструменти, за допомогою яких знаходиться, виділяється, кліпіруются і перетинається Яічковая вена. До переваг даної методики слід віднести кращий по відношенню до операції Іваніссевіча косметичний ефект. До недоліків - досить високий ризик розвитку рецидиву (7%) і гідроцеле (5,8%), а також можливість розвитку важких ускладнень, пов'язаних з проникненням у черевну порожнину (травма кишечника, великих судин і нервів, легенева емболія, перитоніт, післяопераційний біль в правому плечі (через диафрагмального розтягування під час пневмоперитонеума). [8]

Ендоваскулярна емболізація яїчкової вени - операція, виконувати не урологами, а судинними хірургами. Під місцевою анестезією виконується невеликий розріз на стегні, здійснюється доступ в венозну систему. Після чого в вену вводиться катетер і проводиться спочатку в ниркову, а потім в яічковую вену. На всьому протязі яичковой вени розставляються перешкоди току крові в вигляді спіралей. Переваги даної методики полягають в малій травматичності, виконанні процедури під місцевою анестезією і відсутності ризику такого ускладнення, як гідроцеле. Справа в тому, що причиною гідроцеле є випадкова перев'язка лімфатичних судин, по яких рухається міжтканинна рідина. Дана операція виконується з просвіту вени, що виключає пошкодження лімфатичних судин і, відповідно, розвиток гидроцеле. До недоліків слід віднести променеве навантаження (операція виконується під рентгенологічним контролем), велику частоту невдалих інтервенцій - 9-27%, тобто ситуацій, коли хірургові в силу анатомічних особливостей не удаеёся дійти до яичковой вени, високу частоту рецидивів - 10% та інших ускладнень - 11% (гематоми, перфорації, кровотечі). Сьогодні ця методика не використовується як метод первинного лікування варикоцеле, вона може застосовуватися при рецидиві, коли інші операції не принесли результату.

Мікрохірургічна субінгвінальная варікоцелектомія (операція Мармара) - «золотий стандарт» хірургічного лікування варикоцеле. При даній методиці розріз 2-2,5 см робиться на рівні трохи вище підстави статевого члена. Здійснюється доступ до сім'яного канатика, який виділяється з навколишніх тканин і виводиться в рану. Далі під оптичним збільшенням розкривається насіннєвий канатник і розділяються його судини, при цьому вени перев'язуються, а артерія і лімфатичні судини повинні бути збережені.

До переваг методики відноситься мала травматичність, хороший косметичний результат, низька ймовірність рецидиву - 1% і гідроцеле - 0,4%. До недоліків - складність виконання, що вимагає тривалого навчання, і залежність результату від досвіду хірурга (потрібно виконувати не менше 100 таких операцій на рік для забезпечення оптимального результату), а також порушення артеріального кровопостачання яєчка в разі пошкодження яичковой артерії, що спостерігається вкрай рідко (менш 0,01% випадків). [8]

Прогноз. профілактика

Більшість лікарів дотримуються думки, згідно з яким варикоцеле є прогресуючим захворюванням, поступово все більш значуще, що порушує функціонування яєчок. Цим, зокрема, можна пояснити високу частоту вторинного безпліддя у чоловіків з варікцоцеле. В такому випадку чоловік з варикоцеле домагається вагітності у партнерки в молодому віці (до 25 років), а в подальшому, коли пара планує другу дитину, виникають труднощі, що, ймовірно, пов'язано з прогресуючим порушенням сперматогенезу на фоні варикоцеле. У більш пізньому віці, після 40 років, варикоцеле поширює свій вплив на продукцію яєчком чоловічих статевих гормонів - функцію набагато менше чутливу до негативних факторів, ніж сперматогенез. Це може призводити до зниження рівня тестостерону в крові.

Варикоцеле, в переважній більшості випадків, - стан, зумовлене з народження, тому у нас немає ефективних методів його профілактики. А єдиний метод запобігання прогресування захворювання - це його хірургічне усунення.

Список літератури

• 1. Урологія Кемпбелл-Уолша: експертна консультація Premium Edition: розширені онлайн-функції та друк, 4-томний набір. / Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Elsevier Health Sciences, 2011 року.
• 2. Саїд С., Арибарг А., Вірутамсен П., Чутивонгсе С., Коцаванг С., Мехерджі П., Кумар Т., Куадрос А., Шерман Р., Конвей А. Вплив варикоцеле на параметри фертильності в велика група чоловіків, які представляють клініки безпліддя // Фертіл Стерил. - 1992. - Т. 57, № 6. - С. 1289-1293.
• 3. Gokce A., Demirtas A., Ozturk A., Sahin N., Ekmekcioglu O. Об'єднання лівої варикоцели з висотою, індексом маси тіла та кількістю сперматозоїдів у безплідних чоловіків // Андрологія. - 2013. - Т. 1, № 1. - С. 116-119.
• 4. Мохтарі Г., Пурреза Ф., Фалагаткар С., Камран А.Н., Ямалі М. Порівняння поширеності варикоцеле у родичів першого ступеня пацієнтів з варикоцеле і донорами чоловічої нирки // Урологія. - 2008. - Т. 71, № 4. - С. 666-668.
• 5. Zampieri N., Cervellione RM Varicocele у підлітків: 6-літнє поздовжнє та подальше спостережне дослідження // J Urol. - 2008. - Т. 180, № 4. - С. 1653-1656.
• 6. Diamond DA, Zurakowski D., Atala A., Bauer SB, Borer JG, Cilento BG, Paltiel H., Peters CA, Retik AB Чи є підлітки варикоцеле прогресуючим процесом захворювання? // J Urol. - 2004. - Т. 172, № 4. - С. 1746-1748.
• 7. Престон М.А., Carnat T., Flood T., Gaboury I., Leonard MP Консервативне управління підлітків варикоцеле: ретроспективний огляд // Урологія. - 2008. - Т. 72, № 1. - С. 77-80.
• 8. Ding H., Tian J., Du W., Zhang L., Wang H., Wang Z. Відкрита немікрохірургічна, лапароскопічна або відкрита мікрохірургічна варикоцелектмія для чоловічого безпліддя: метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень Int. - 2012. - Т. 110, № 10. - С. 1536-1542.
• 9. Cayan S., Shavakhabov S., Kadioğlu A. Лікування пальпаторної варікоцеле у безплідних чоловіків: мета-аналіз для визначення найкращої техніки // Журнал андрології. - 2009. - Т. 30, № 1. - С. 33-40.

Автор статті:

Андролог, стаж 12 лет

Дата публікації 19 октября 2017 г.