Варикозно розширені вени стравоходу (ВРВП)

1. Вступ
2. Методологія, літературний огляд і раціональні пропозиції
3. Методологія
4. Літературний огляд і раціональні пропозиції
5. Патофізіологія
6. Епідеміологія
7. Природний перебіг (таблиця 3; малюнок 2)
8. Фактори ризику
9. Діагноз і диференційний діагноз
10. Диференціальна діагностика при кровотечі з ВРВП (таблиця 5)
11. Клінічний приклад з Африки - варикозне розширення вен, викликане шистосомозом
12. Інші питання
13. Ведення пацієнтів з варикозним Розширення вен ШКТ и кровотечею
14. Клінічна практика (рисунок 4 а-д)
15. Каскад лікування (рисунок 6)
16. Приклад з Африки - ВРВП і шистосомоз
17. Практичні рекомендації, рекомендована література та інтернет - сайти
18. Практичні рекомендації та консенсусні заяви
19. рекомендована література
20. Інтернет - сайти

Практичні рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної Організації

Червень 2008

Автори огляду: Проф. P. Dite (Співголова, Чеська республіка)
Проф. D. Labrecque (Співголова, США)
Проф. Michael Fried (Швейцарія)
Проф. A. Gangl (Австрія)
Проф. AG Khan (Пакистан)
Проф. D. Bjorkman (США)
Проф. R. Eliakim (Ізраїль)
Проф. R. Bektaeva (Казахстан)
Проф. SK Sarin (Індія)
Проф. S. Fedail (Судан)
Д-р. JH Krabshuis (Франція)
Д-р. A. Le Mair (Нідерланди)

зміст

1. Вступ
2. Методологія, літературний огляд і раціональні пропозиції
3. Патофізіологія
4. Епідеміологія
5. природний перебіг
6. Фактори ризику
7. Діагноз і диференційний діагноз
8. Ведення пацієнтів з ВРВП і кровотечею
9. Практичні рекомендації, рекомендована література та сайти в Інтернеті

Вступ

Варикозно розширені вени стравоходу (ВРВП) представляють собою портосистемного колатералі - наприклад, судинні канали, які пов'язують портальний венозний і системне венозний кровообіг. Вони формуються як послідовність розвитку портальної гіпертензії (прогресуючого ускладнення цирозу печінки), в основному в підслизовій оболонці нижньої частини стравоходу. Розрив і кровотеча з ВРВП є головне ускладнення портальної гіпертензії і пов'язане з високим рівнем смертності. ВРВП є причиною 10 - 30% випадків кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Методологія, літературний огляд і раціональні пропозиції

Ключові моменти:

• Практичні рекомендації повинні бути доступні у всіх країнах світу, а не тільки в розвинених країнах
• Практичні рекомендації повинні враховувати різні рівні ресурсів
• Стратегії досліджень засновані на точності, а не на відчуттях
• Практичні рекомендації - це живий документ, оновлюється по мірі надходження нової інформації
• Існує градаційна система доказів, що входить в практичні рекомендації, яка може бути використана для пошуку нових даних з проблеми.

Методологія

Практичні рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної Організації (ВГO) не є систематичними оглядами, заснованими на вичерпному дослідженні всіх доступних рекомендацій і доказів - це поле діяльності професійних укладачів оглядів і Cochrane Collaboration. Замість цього практичні рекомендації ВГО узагальнюють відомі дані і опубліковані в існуючих систематичних оглядах, рекомендаціях, заснованих на доказах і в результатах високоякісних досліджень. Ця інформація в подальшому конфигурируется для того, щоб стати, по-можливості, доступною і зрозумілою в глобальному масштабі. Зазвичай це означає створення «каскадів» - побудова різних підходів, покликаних забезпечити кінцевий результат. Кожен підхід на різних рівнях каскаду відрізняється від іншого, так як приймаються в розрахунок ресурси держави, особливості культури та політики.

Після повного вивчення всіх опублікованих високоякісних доказів в Cochrane Library, Medline, Embase і National Guidelines Clearinghouse, а також на Інтернет-сайтах різних товариств, були складені глобальні практичні рекомендації, різні для різних регіонів. Потім ці рекомендації були перекладені різними мовами для полегшення доступу до них і застосування на практиці тих даних, які вони містять.

Живий документ і градуйоване доказ. З 2006 р практичні рекомендації ВГО представляють собою «живі документи», які розміщуються в Інтернеті та безкоштовні для користувачів. Кожні опубліковані практичні рекомендації супроводжуються зазначенням на шкалу доказів, де читач може знайти нові дані по кожній з розміщених тем.

Градуйована система доказів ВГО була розроблена для допомоги національним гастроентерологічних товариствам і всім, хто цікавиться даним питанням практикуючим лікарям і дослідникам в пошуку літератури, що відноситься до практичних рекомендацій ВГО. Більшість практичних рекомендацій засновані на доказах, застарілих до моменту публікації, - між отриманням даних і їх публікацією може пройти 3 - 4 роки. Тому оновлення складаються з урахуванням нової інформації.

Оновлення доказової бази ґрунтується на регулярному пошуку в Medline, результати якого оцінюються медичними експертами. Вибір проводиться серед досліджень, заснованих на доказах, за релевантністю щодо практичних рекомендацій. Градуйовані докази для кожних практичних рекомендацій можна побачити на сайті http://omge.org/?gradedevidence.

Літературний огляд і раціональні пропозиції

Ці практичні рекомендації були складені колективом авторів після ряду літературних пошуків, які були виконані для виявлення даних, що змінилися з часу першої публікації рекомендацій ВГО по темі ВРВП в травні 2003 р (http://omge.org/globalguidelines/guide08/guideline8.htm).

Існуючі докази були виконані на основі точності синтаксису на кожній платформі. Було виконано пошук релевантних практичних рекомендацій на платформі National Guidelines Clearinghouse на сайті www.ngc.org і на Інтернет-сайтах основних гастроентерологічних і гепатологічних товариств. Подальший пошук здійснювався в Medline і Embase на платформі Dialog-Datastar починаючи з 2003 р

Патофізіологія

Цироз - кінцева стадія хронічного захворювання печінки, найбільш часта причина розвитку портальної гіпертензії. Портальне венозний тиск (Р) - це продукт судинного опору (R) і струму крові (Q) в портальному руслі (закон Ома, рис.1). При цирозі і внутрипеченочное судинний опір, і портальний кровотік зростають.

Портальна гіпертензія призводить до формування портосистемних колатералей. Проте, за рахунок підвищеного опору і збільшення обсягу надходить портальної крові, ці колатералі нездатні зменшити гіпертензію. Найкраще портальна гіпертензія оцінюється (опосередковано) за допомогою вимірювання печінкового венозного тиску заклинювання (ПВДЗ). Різниця тисків у портальному і системному кровообігу (градієнт печінкового венозного тиску, ДПЗД) для формування варикозного розширення вен повинна становити 10 - 12 мм рт.ст. Нормальний ДПЗД - 3 - 5 мм рт.ст. Одноразові його вимірювання корисні для визначення прогнозу як при компенсованому, так і при декомпенсованому цирозі печінки. Повторні вимірювання ДПЗД служать для моніторування відповіді на лікарську терапію і прогресування захворювання печінки.

Малюнок 1. Патофізіологія ВРВП.

Розриви варикозних вузлів при напрузі стінки дуже великі. Імовірність того, що варикозний вузол прорветься і почне кровоточити зростає при збільшенні розміру і діаметру вузла, а також тиску в ньому, яке пропорційно ДПЗД. Навпаки, кровотеч з варикозних вузлів немає, якщо ДПЗД нижче 12 мм рт.ст. Ризик розвитку повторної кровотечі значно знижується при зменшенні ДПЗД більш ніж на 20% від початкового рівня. Пацієнти, у яких ДПЗД знижується нижче 12 мм рт.ст., або, щонайменше, на 20% від початкового рівня, має більш низьку ймовірність розвитку повторної кровотечі з ВРВП, а також менший ризик розвитку асциту, спонтанного бактеріального перитоніту і летального результату .

Епідеміологія

Хоча варикозні вузли можуть формуватися в будь-якій області шлунково-кишкового тракту, найчастіше вони виявляються в декількох сантиметрах дистальної частини стравоходу. Приблизно у 50% пацієнтів з цирозом печінки є ВРВП. Варикозні вузли в шлунку спостерігаються у 5 - 33% хворих з портальною гіпертензією.

Частота ВРВП варіює від 30% до 70% у пацієнтів з цирозом печінки (таблиця 1), при цьому 9 - 36% хворих входять в групу «високого ризику» розвитку варикозних вузлів. Щорічно ВРВП розвиваються у 5 - 8% хворих з цирозом печінки, однак тільки в 1 - 2% випадків вони досягають таких розмірів, що можуть призвести до кровотечі. Приблизно у 4 - 30% хворих з невеликими варикозними вузлами відзначається їх збільшення протягом року, що, таким чином, збільшує ризик кровотечі.

Таблиця 1. Епідеміологія ВРВП і кореляція з захворюванням печінки

Епідеміологія

• До моменту встановлення діагнозу приблизно у 30% хворих з цирозом є ВРВП. Приблизно через 10 років кількість цих пацієнтів досягає 90%.
• Ризик смерті пацієнтів від першого кровотечі становить 20% протягом 6 тижнів спостереження, в той же час в 40% випадків кровотеча припиняється спонтанно.
• Кровотеча з ВРВП - це найбільш часте летальну ускладнення цирозу печінки.

Кореляція між наявністю ВРВП і тяжкістю захворювання печінки

• Пацієнти класу А за шкалою Чайлд - П'ю: в 40% випадків є ВРВП
• Пацієнти класу С за шкалою Чайлд - П'ю: в 85% випадків є ВРВП
• У деяких пацієнтів розвиток ВРВП і кровотеча може виникати на ранніх стадіях захворювання, навіть при відсутності цирозу.
• Пацієнти з гепатитом С і мостовидним фіброзом: в 16% випадків є ВРВП

Наявність варикозних вузлів в шлунково-кишковому тракті корелює з тяжкістю захворювання печінки. Тяжкість цирозу може розраховуватися за допомогою класифікації Чайлд - П'ю (таблиця 2).

Таблиця 2. Важкість цирозу в классіфіуаціі Чайлд-П'ю

1 бал 2 бали 3 бали Енцефалопатія Відсутня 1 - 2 ступінь 3 - 4 ступінь
(Хронічна) Асцит Відсутня Помірна / середній ступінь
(Відповідь на діуретики) Напружений Білірубін (мг / дл) <2 + 2 - 3> 3 Альбумін (гр / дл)> 3.5 2.3 - 3.5 <2.8 Подовження ПВ (секунди) <4 4 - 6> 6 МНО <1.7 1.7 - 2.3 > 2.3 Клас цирозу ґрунтується на загальній кількості балів

• Клас А: загальна кількість балів - 5 або 6
• Клас В: загальна кількість балів - 7 - 9
• Клас С: загальна кількість балів - 10 або вище

Прогноз прямо пов'язаний з кількістю балів.

МНО - Міжнародне нормалізує відношення;
ПВ - протромбіновий час

Природний перебіг (таблиця 3; малюнок 2)

У пацієнта з цирозом печінки і відсутністю ВРВП портальна гіпертензія ще не розвинулася, або портальний тиск ще недостатньо високо для розвитку варикозних вузлів. При збільшенні портального тиску у пацієнта можуть з'являтися маленькі варикозні вузли. Згодом, з посиленням гипердинамического кровообігу кровотік через варикозні вузли зростає, що підвищує напругу їх стінки. Кровотеча відбувається при розриві стінки, коли внутрішній тиск перевищує максимальне її напруга. Якщо не відбувається зміни напруги стінки, існує ризик повторної кровотечі.

Таблиця 3. Прогноз у пацієнтів з ВРВП

• Приблизно у 30% пацієнтів з ВРВП кровотеча розвивається протягом першого року після встановлення діагнозу. Смертність від кровотечі залежить від тяжкості захворювання печінки.
• Смертність від кровотечі може варіювати від <10% при добре компенсованому цирозі класу А по Чайлд - П'ю до> 70% пацієнтів з класом С. Ризик рецидиву кровотечі високий і досягає 80% протягом першого року.
• Пацієнти з градієнтом печінкового венозного тиску> 20 мм рт.ст., в порівнянні з тими хворими, у яких цей показник нижче, мають гірший прогноз: протягом першого тижня госпіталізації у них вищий ризик рецидиву кровотечі, відсутність контролю над кровотечею становить 83% проти 29%, смертність протягом першого року 64% проти 20%.
• Приблизно у 60% нелікованих пацієнтів розвивається «пізніше повторне кровотеча» через 1-2 роки після першого епізоду

Малюнок 2. Природний перебіг ВРВП і кровотечі з них у пацієнтів з цирозом печінки.

Фактори ризику

Прогностичними факторами ймовірності ВРВП при цирозі печінки служать міжнародне нормалізоване відношення (МНО)> 1.5, діаметр портальної вени> 13 мм і тромбоцитопенія. Якщо всі фактори відсутні, або є один, два або три з них, ризик розвитку ВРВП у пацієнтів оцінюється як <10%, 20 - 50%, 40 - 60% і> 90%, відповідно. Наявність одного або більше факторів ризику дає підстави для проведення ендоскопії з метою виявлення ВРВП і профілактичних заходів проти розвитку кровотечі (рисунок 3).

ДПЗД - градієнт печінкового венозного тиску

Малюнок 3. Фактори ризику розвитку ВРВП і кровотечі

Діагноз і диференційний діагноз

Езофагогастродуоденоскопія служить золотим стандартом діагностики ВРВП. Якщо вона недоступна, то застосовується ультразвукове доплерівське дослідження кровообігу (неендоскопіческое ультразвукове дослідження). Незважаючи на меншу результативність, цей метод може виразно продемонструвати наявність варикозних вузлів. Альтернативними методами служать рентгеноскопія стравоходу і шлунка з барієвою ковтком, ангіографія портальної вени і манометр.

Необхідно визначити локалізацію (стравохід або шлунок) і розмір варикозних вузлів, наявність ознак загрозливого, першого гострого або рецидивуючого кровотечі та (якщо можливо) встановити причину і тяжкість захворювання печінки.

Таблиця 4. Практичні рекомендації для діагностики варикозного розширення вен ШКТ

1

Скринінгова езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) для виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунка при підтвердженому діагнозі цирозу печінки 2 На підставі тяжкості цирозу і наявності варикозних вузлів (в залежності від розміру) рекомендується проведення динамічних ендоскопії Пацієнти з: і Повторна ЕГДС компенсований цироз Відсутністю ВРВП; Кожні 2 - 3 роки Маленькими варикозними вузлами кожні 1 - 2 роки декомпенсована цирозом Щорічно

3

Прогресування варикозних вузлів ШКТ може оцінюватися на підставі класифікації розміру на момент проведення ЕГДС. На практиці рекомендації для лікування вузлів середнього розміру по триступеневої шкалою ті ж, як і для великих вузлів за двоступеневою шкалою. Розмір варикозного вузла Двухступенчатая класифікація Триступенева класифікація Маленькі

<5 мм

Мінімальна розширення вен над поверхнею слизової оболонки Середні Звивисті вени займають менше третини просвіту стравоходу Великі

> 5 мм

Займають більше третини просвіту стравоходу

4

Кровотеча з ВРВП діагностується на підставі наступних даних ендоскопічного дослідження:

• Активне кровотеча з варикозного вузла
• «Білий сосок», що накриває варикозний вузол
• Згустки крові, що покривають варикозний вузол
• Варикозні вузли без інших видимих ​​джерел кровотечі

Диференціальна діагностика при кровотечі з ВРВП (таблиця 5)

Диференціальний діагноз кровотечі з ВРВП включає всі етіологічніпричини шлунково-кишкової кровотечі. У пацієнтів з цирозом печінки також часто зустрічаються пептичні виразки.

Таблиця 5. Диференціальний діагноз варикозних розширених вен / кровотечі

• шистосомоз
• Важка застійна серцева недостатність
• гемохроматоз
• хвороба Вільсона
• аутоімунний гепатит
• Тромбоз портальної / селезінкової вени
• саркоїдоз
• Синдром Бадда - Кіарі
• Хронічний панкреатит
• гепатит В
• Гепатит С
• Алкогольний цироз печінки
• Первинний біліарний цироз
• Первинний склерозуючий холангіт

Увага! Всі ці стани можуть призвести до розвитку ВРВП за рахунок портальної гіпертензії.

Клінічний приклад з Африки - варикозне розширення вен, викликане шистосомозом

Шистосомоз - це найбільш часта причина розвитку варикозних розширених вен в умовах країн, що розвиваються - наприклад, в Єгипті або Судані. В абсолютних цифрах він перевищує цироз печінки. У Судані є села, де більше 30% населення мають ВРВП. Функція печінки при цьому добре підтримується. У цій популяції рідко спостерігається декомпенсація і не розвивається гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК). Основною причиною смерті цих пацієнтів є кровотеча з ВРВП. Якщо варикозні вузли видалені - виживаність становить понад 25 років.

Інші питання

Таблиця 6. Питання при діагностиці, профілактиці та веденні пацієнтів з варикозним розширенням вен і кровотечею.

Скринінгова ЕГДС у пацієнтів з цирозом печінки

• Наявність виражених варикозних вузлів або червоних смуг на вузлах може стати показанням для профілактичного прошивання вузла
• Застосування β-блокаторів запобігає розвитку кровотечі більш ніж у 50% пацієнтів з варикозними вузлами середнього або великого розміру. Кровотеча спостерігається у 15 - 25% хворих, що свідчить про те, що у багатьох пацієнтів, які пройшли скринінгову ЕГДС не було виявлено варикозних вузлів або профілактична терапія не була потрібна.
• Дорогий метод, потрібно седативна терапія.
• Можливо уникнути проведення ЕГДС у пацієнтів з цирозом, які отримують терапію неселективними β-блокаторами через артеріальної гіпертензії або інших причин

Неінвазивні маркери - наприклад, кількість тромбоцитів, ФіброТест, розмір селезінки, діаметр портальної вени, еластометрія.

• Прогнозована точність все ще залишається незадовільною

Терапія β-блокаторами

• Найбільш підходяща форма терапії за коефіцієнтом "вартість - ефективність», в порівнянні з склеротерапией и шунтуванням
• Чи не Забезпечує ПРОФІЛАКТИКИ розвитку варикозного вузлів
• Має суттєві побічні ефектів
• Пацієнті, Які пріймають селектівні β-блокатори (метопралол, атенолол) з других причин, повінні буті переведені на неселектівні β-блокатори (пропранолол, надолол)

Ведення пацієнтів з варикозним Розширення вен ШКТ и кровотечею

При веденні пацієнтів з варикозним розширенням вен ШКТ і кровотечею можливі наступні варіанти лікування (таблиці 7 і 8). Хоча ці методи ефективні для зупинки кровотечі, жоден з них, за винятком ендоскопічної терапії, не показав свого впливу на рівень смертності.

Таблиця 7. Фармакологічна терапія

вісцеральні вазоконстріктори

• Вазопресин (аналоги)
• Соматостатін (аналоги)
• Некардіоселективні β-блокатори

Фармакотерапія соматостатином (аналогами) ефективна для припинення кровотечі, щонайменше, тимчасово у понад 80% пацієнтів. Соматостатін може бути більш ефективний, ніж його аналог окреотід. Близько 30% хворих не відповідають на терапію β-блокаторами зниженням ГВПД, незважаючи на адекватну дозування. Ця категорія пацієнтів може бути виявлена ​​тільки при використанні інвазивних методів визначення ДПЗД. Більш того, β-блокатори можуть викликати такі побічні ефекти, як слабкість і імпотенція, що впливає на прихильність хворого призначень лікаря, особливо серед молодих чоловіків. Також β-блокатори можуть бути протипоказані для застосування з інших причин.

Веноділятатори

Монотерапія нітратами не рекомендується. Ізосорбід 5-мононітрат знижує портальний тиск, але його застосування у пацієнтів з цирозом печінки обмежується його системними вазоділятаторнимі ефектами, часто приводять до подальшого зниження кров'яного тиску і потенційно до (преренальную) пошкодження ниркової функції.

Вазоконстриктори і вазодилятатори

Комбінована терапія призводить до синергічного ефекту в зменшенні портального тиску. Ізосорбід 5-мононітрат в поєднанні з β-блокаторами показав додаткову ефективність в зниженні портального тиску особливо у пацієнтів, що не відповіли на монотерапію β-блокаторами. Проте, цей позитивний ефект може бути знівельовано негативним впливом на функцію нирок і показник довгострокової смертності, особливо у пацієнтів старше 50 років. Отже, стандартне застосування комбінованої терапії не рекомендується.

Таблиця 8. Ендоскопічна терапія

локальна терапія

• Склеротерапія або ендоскопічне легування варикозних вузлів (EVL)
• Чи не впливає на портальний кровотік або опір

шунтування

• Хірургічне або радіологічне (транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування, TIPS)
• Знижує портальний тиск

Ендоскопічна склеротерапія і легування варикозних вузлів ефективні для припинення кровотечі у 90% пацієнтів. Ендоскопічне легування варикозних вузлів також ефективно як і склеротерапія, але пов'язано з деякими побічними ефектами. Більш того, цей метод може бути важче в застосуванні в порівнянні з склеротерапией при вираженому активному кровотечі.

Транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (TIPS) являє собою гарну альтернативу при безуспішності ендоскопічного і фармакологічного лікування.

Використання балонної тампонади в даний час зменшилася, тому що існує висока ступінь ризику розвитку рецидиву кровотечі після видалення балона і ризик серйозних ускладнень. Проте, цей метод ефективний в більшості випадків кровотечі, по крайней мере, тимчасово, і може застосовуватися в регіонах, де неможливо використовувати ЕГДС і TIPS. Він може сприяти стабілізації стану пацієнта для подальшого використання ЕГДС і / або TIPS.

Клінічна практика (рисунок 4 а-д)

Малюнок 4 А. Підхід до пацієнтів з цирозом і різними стадіями ВРВП / кровотечі. Пацієнти з цирозом печінки без ВРВП.

Малюнок 4 Б. Пацієнти з цирозом і варикозними вузлами маленького розміру без ознак кровотечі. Так як багато хворих не відповідають на терапію β-блокаторами або їх застосування для профілактики кровотечі рекомендується проведення повторної ЕГДС через 2 роки (також і для тих пацієнтів, які не отримують β-блокатори).

Малюнок 4 В. Пацієнти з цирозом і варикозними вузлами середнього або великого розміру без ознак кровотечі.

• Некардіоселективні β-блокатори (пропранолол або надолол), починаючи з низьких доз, якщо необхідно поступово збільшуючи дозу до зниження рівня частоти серцевих скорочень на 25%, але не менше 55 ударів в хвилину.
• У порівнянні з β-блокаторами, ендоскопічна перев'язка варикозних вузлів, як показано, значно зменшує частоту епізодів кровотеч і важких побічних явищ, але не впливає на рівень смертності.

Малюнок 4г. Пацієнти з цирозом і гострою кровотечею з ВРВП.

Гостра кровотеча з ВРВП часто пов'язано з бактеріальною інфекцією, пов'язаної з її транслокацией з кишечника і моторними порушеннями з боку кишечника. Профілактична терапія антибіотиками показала свою ефективність у збільшенні виживаності таких пацієнтів.

• При гострому або масивній кровотечі щоб уникнути бронхіальної аспірації крові може знадобитися трахеальная інтубація.
• У пацієнтів з кровотечею з варикозно розширених вен шлунка: переважно застосування ендоскопічної обтурації варикозних вузлів за допомогою тканинних клеїв (наприклад, цианоакрилата). Другим варіантом вибору є EVL.
• TIPS, як варіант лікування, повинен розглядатися при неконтрольованому кровотечі з варикозних вузлів в шлунку або рецидивуючому кровотечі, незважаючи на проведену фармако і ендоскопічну терапію.
• Невідкладна склеротерапія не більше ефективна, ніж фармакотерапія при гострій кровотечі при цирозі печінки.
• Лікування кровотечі з ВРВП аналогами соматостатину не применшує рівень смертності, але може знизити необхідність переливань крові.

Малюнок 4д. Пацієнти з цирозом печінки після гострої кровотечі з варикозно розширених вен.

• Тривалий ендоскопічний контроль і лігування або склеротерапія рецидивуючих варикозних вузлів кожні 3 - 6 місяців (у багатьох країнах, що розвиваються доступною може бути тільки склеротерапія). Якщо ендоскопічне лігування варикозних вузлів недоступно або протипоказано, рекомендується призначення некардіоселективних β-блокаторів (пропранолол або надолол) починаючи з низьких доз, і, якщо необхідно, поступово збільшувати дозу до зниження частоти серцевих скорочень на 25%, але не нижче 55 ударів в хвилину.
• У відносно молодих пацієнтів з меншим ступенем вираженості цирозу (клас А по Чайлд - П'ю) може бути рекомендовано додавання до терапії ізосорбіду 5-мононітрату (в початковій дозі 20 мг 2 рази на день зі збільшенням дози до 40 мг 2 рази на день), якщо склеротерапія або фармакотерапія не дають ефекту. Необхідно розглядати питання проведення TIPS, особливо у кандидатів на пересадку печінки. У деяких випадках (пацієнти з збереженій функцією печінки і стабільним перебігом захворювання) може розглядатися питання про портокавальном шунт малого діаметра, виконаному з політетрафлуороетілена, Н-типу (Н-трансплантат) або дистальному спленоренальний шунтування (шунт Уоррена).
• Портосистемного шунтування пов'язано з більш низьким ризиком рецидиву кровотечі в порівнянні зі склеротерапией і лігуванням, але даний метод збільшує частоту розвитку печінкової енцефалопатії (Khan et al. 2006).
• Питання трансплантації печінки завжди розглядається при наявності у пацієнта цирозу класу В або С за Чайлд - П'ю.

Рекомендації першої лінії по веденню пацієнтів з цирозом печінки на кожній стадії природного перебігу варикозних розширених вен ШКТ.

Малюнок 5. Рекомендації першої лінії по веденню пацієнтів.

Каскад лікування (рисунок 6)

Каскад - це ієрархічний алгоритм діагностичною або терапевтичною техніки для застосування в умовах доступних ресурсів.

Як зазначено вище в більшості клінічних ситуацій з гострою кровотечею з варикозних вузлів існують кілька терапевтичних підходів, як вторинних, так і профілактичних. Оптимальна терапія в кожному індивідуальному випадку сильно залежить від відносної легкості досягнення необхідних методів і технологій. У різних регіонах світу це дуже різниться.

Якщо проведення ендоскопії недоступно, необхідно застосувати фармакотерапию при будь-якій підозрі на кровотечу з варикозних розширених вен - наприклад, у пацієнта з кривавою блювотою і ознаками цирозу печінки. Фармакотерапія також може бути призначена з метою профілактики у пацієнтів з цирозом і ознаками портальної гіпертензії (спленомегалія, тромбоцитопенія) і / або порушенням печінкової функції. Фармакотерапія може служити засобом вторинної профілактики у пацієнтів з цирозом печінки і кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в анамнезі.

Якщо фармакотерапія також недоступна, а існує підозра на кровотечу, необхідно перейти до загальних реанімаційних заходів і переводу пацієнта, так скоро як це можливо, до закладу охорони здоров'я, де доступні всі діагностичні і терапевтичні засоби. У такій ситуації може бути застосована балонна тампонада.

Малюнок 6. Каскад лікування гострої кровотечі з ВРВП.

Зауваження: Комбінація лигирования варикозних вузлів і склеротерапії не є стандартним методом лікування, а використовується в випадках, коли кровотеча занадто масивне для виділення певного судини для перев'язки. У такій ситуації може бути проведена склеротерапія для контролю за кровотечею, а також для підготовки до подальшої перев'язці судини.

Увага! Існує багато причин, які призводять до розвитку ВРВП. Також існує багато методів їх лікування, що залежить від наявних ресурсів. Наприклад, така ситуація існує в Африці (Fedail, 2002).

Приклад з Африки - ВРВП і шистосомоз

Таблиця 9. Лікування ВРВП, викликаного шистосомозом

• Реанімація та внутрішньовенне забезпечення рівня рідини, переливання крові (Увага! Існує ризик зайвого переливання)
• Проведення балонної тампонади - наприклад, за допомогою зонда Сенгстакена - навіть при недоступності ендоскопічних досліджень для діагностики ВРВП
• Переклад пацієнта до найближчої установи охорони здоров'я, де є ендоскопічне обладнання
• Проведення ендоскопії та склеротерапії
• Найбільш дешевий препарат - це олеат етаноламіну, який може бути приготований в лікарняній аптеці
• Пропранолол (за життєвими показаннями) і препарати заліза за потребою
• Матеріали для перев'язки вузлів варіюють за вартістю. Ймовірно, найдешевший метод - це зняття і повторне використання лігатур виробництва Cook
• Переважний препарат для більшості країн Африки - це гістоакріл. Дешеві продукти поставляються з Індії, де замість ліпіодол використовується стерильне кунжутне масло

Зауваження: Проведення терапії за допомогою вазоактивних препаратів мало ймовірно в більшості країн, що розвиваються. У Судані, наприклад, 1 мг терліпресину (Гліпрессіна) варто еквівалентно 25% зарплати лікаря і річну зарплату урядового службовця.

Практичні рекомендації, рекомендована література та інтернет - сайти

Ви можете шукати та градуйовані докази

Перелічені нижче розділи пропонують найкращі варіанти для отримання подальшої інформації з питання варикозних розширених вен стравоходу. PubMed / Medline на сайті www.pubmed.org - це найкраще джерело отримання новітньої доказової інформації.

Посилання 1 і 2 (див.нижче) - це заздалегідь запрограмований автоматичний пошук в PubMed літератури, заснованої на доказах, по темі ВРВП за останні 3 роки (посилання 1) і за останні 3 місяці (посилання 2).

Практичні рекомендації та консенсусні заяви

Найкращим джерелом для отримання практичних рекомендацій є National Guideline Clearinghouse на сайті www.ngc.org. Доступна вільна підписка на Clearinghouse, тому Ви отримуєте повідомлення кожного разу, коли з'являються нові практичні рекомендації по ВРВП.

• Практичні рекомендації Американської Асоціації по Вивченню Хвороб Печінки (AASLD) / Американського Коледжу Гастроентерології (ACG) ( «золотий стандарт»): Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-38; erratum in: Hepatology 2007; 46: 2052 (PMID: 17879356).
• Практичні рекомендації AASLD: Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 615-29 (PMID: 15872315).
• Практичні рекомендації Американського Товариства Шлунково - кишкової Ендоскопії (ASGE): Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005; 62: 651-5 (PMID: 16246673).
• Практичні рекомендації Британського Товариства Гастроентерології: Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of Gastroenterology. Gut 2000; 46 (Suppl 3-4): III1-15 (PMID: 10862604).
• Нормативи за якістю ендоскопії ASGE / ACG: Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Am J Gastroenterol 2006; 101: 866-72 (PMID: 16635230).
• Стандарти Практичного Комітету Американського Товариства Шлунково - кишкової Ендоскопії: Jacobson BC, Hirota W, Baron TH, et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003; 57: 817-22 (PMID: 12776026).

рекомендована література

Baik SK, Jeong PH, Ji SW, et al. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005; 100: 631-5 (PMID: 15743362).

Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40: 652-9 (PMID: 15349904).

D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277-91 (PMID: 12730868).

D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology 2006; 131: 1611-24 (PMID: 17101332).

Fedail SS. Esophageal varices in Sudan. Gastrointest Endosc 2002; 56: 781-2 (PMID: 12397302).

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-38 (PMID: 17879356).

Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD000193 (PMID: 5674868).

Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB; American Gastroenterological Association Institute. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006; 130: 2217-28 (PMID: 16762644).

Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Randomized study comparing banding and propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhotics with high-risk esophageal varices. Gastroenterology 2005; 128: 870-81 (PMID: 15825071).

Khan S, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R. Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD000553 (PMID: 17054131).

Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 347-61 (PMID: 15709985).

Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004; 40: 65-72 (PMID: 15239087).

Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001; 345: 669-81 (PMID: 11547722).

Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969-2002. Hepatology 2006; 43: 500-5 (PMID: 16496319).

Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006; 45: 560-7 (PMID: 16904224).

Інтернет - сайти

• Американська Асоціація по Вивченню Хвороб Печінки http://www.aasld.org/
• Міжнародна Асоціація по Вивченню Хвороб Печінки: http://www.iaslonline.com/
• Європейська Асоціація по Вивченню Хвороб Печінки: http://www.easl.ch
• Американський Коледж Гастроентерології: http://www.acg.gi.org
• Американська Гастроентерологічна Асоціація: http://www.gastro.org/
• Американське Суспільство Шлунково - кишкової Ендоскопії: http://www.asge.org
• MedlinePlus (найкраще джерело інформації по ВРВП для лікарів і пацієнтів): http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/