ДОСВІД ЗАСТОСУВАННЯ ендоскопічних втручань В ЛІКУВАННІ І ПРОФІЛАКТИЦІ КРОВОТЕЧ З варикозне розширення вен стравоходу У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

1. бібліографічна посилання

1 Котельникова Л.П. 1 Шварев А.В. 2 Федачук М.М. 1 Караваєва Е.А. 1

1 ГОУ ВПО «Пермський Державний медичний університет ім. акад. Е.А. Вагнера »МОЗ Росії»

2 ГБУЗ «Пермська Крайова клінічна лікарня ордена Знак Пошани

Вивчено найближчі й віддалені результати застосування ендоскопічних методів (склерозування і лігування) зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (ВРВП) і їх вторинної профілактики у 27 хворих на цироз печінки і 1 - з внепеченочной портальною гіпертензією. Брали до уваги кількість ранніх рецидивів кровотечі, ускладнень, летальних випадків, а також віддалені результати. Процедури виконували як в екстреному, так і в плановому порядку. Ранній рецидив кровотечі виник у двох пацієнтів - після ендоскопічного склерозування (16,66%) і ендоскопічного лігування (11,11%), виконаних за екстреними показаннями. Загальна летальність склала 11,11%. Встановлено, що ендоскопічні способи зупинки повторних кровотечі з ВРВП, а також вторинної їх профілактики при цирозі печінки класу В і С ефективні, мало травматичні, але дають тимчасовий ефект: більш тривалий після ендоскопічного лігування (7 + 1,6 місяців) в порівнянні з ендоскопічним паравазального склерозированием етанолом (5 + 1,5 місяців).

ендоскопічне склерозування і лігування.

варикозне розширення вен стравоходу

портальна гіпертензія

1. Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К. Ефективність ендоскопічних методів гемостазу при кровотечах портального генезу у хворих на цироз печінки // Аннали хірургічної гепатології. - 2011. - т.16. - №3 - С.65-71.

2. Лісовик В.С., Дибиров М.Д., Васильченко М.І. Ендоскопічні методи профілактики і лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка // Лікар швидкої допомоги. - 2013. - №4. - С.65-67

3. Лікарська терапія портальної гіпертензії та її ускладнень: аналіз ефективності препаратів, що застосовуються в клінічній практиці, і обговорення перспективних підходів до лікування / Павлов Ч.С., Маєвська М.В., Киценко Е.А., Ковтун В.В., Івашкін В.І .// Клінічна медицина. - 2013. - №6. - С.55-62.

4. Безпосередні результати лікування кровотеч з варикозних вен стравоходу у пацієнтів з В-класом цирозу печінки / Русин В.І., Румянцев К.Є., Кополовець І.І., Кравчук І.Б .// Новини хірургії. - 2013. - том 21. - №1. - С. 36-45

5. Шляхи компенсації ускладненого цирозу печінки за допомогою застосування комбінації малоінвазивних технологій / Тези доповідей 17 міжнародного конгресу хірургів-гепатологів Росії і країн СНД «Актуальні питання хірургічної гепатології». - 2010 року - Уфа. - С. 157-158

6. Семенова В.В., Павленко П.П. Ендоскопічна склеротерапія в профілактиці гастроезофагеальним кровотеч // Аннали хірургічної гепатології. 2007. - Т.12 - №3. - С.110

7. Ендоскопічне лігування варикозно розширених вен стравоходу у хворих на цироз печінки / Дзібзава І.І., Котів Б.М., Белевич В.Л., Смородский А.В .// Новини хірургії. - 2009. - Том 17. - №4. - С.9- 15

8. Ефективність ендоскопічних втручань у хворих портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу / Дев'ятов А.В., Струсскій Л.П., Бабаджанов А.Х., Мірзаєв Б.Б .// Тези доповідей 17 міжнародного конгресу хірургов- гепатологів Росії і країн СНД «Актуальні питання хірургічної гепатології». - 2010. - Уфа. - с.164

9. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding / Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gómez C, López-Balaguer JM, Gonzalez B, Gallego A, Torras X, Soriano G , Sáinz S, et al.// J Hepatol. - 2006. - vol.45. - N4. - Р.560-567.

10. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric varices treated be combination of variceal ligation and sclerotherapy with N-butyl-2-cyanocrylate / Sugimoto N., Watanabe K., Watanabe K., Ogata S., Shimod R., Sakata H., Eguchi Y., Mizuta T., Tsunads S., Iwakari R., Nojiri J., Mizuguchi M., Kudo S., Migazaki K., Fujimoto K.// J.Gastroenterol. - 2007. - vol.42. N7, P.528-532.

11. Gastro-esophageal Devascularization and Esophageal Transection for Bleeding Esophageal Varices after Failed Injection Sclerotherapy: Long-Term Follow-Up Report / Qazi SA, Khalid K., Majeed A., Hameed A., Al-Wahabi K., Galul R. , Al-Salamah SM Transabdominal // World J Surg. - 2006. - vol.30. - N7. - Р. 1329-1337

12. Lo GH / The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal vrices // Clin Liver Dis. 2010. - Vol.14. - N2. - P.307-323

13. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis / Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, Mathou N, Vlachogiannakos J, Kougioumtzian A, Triantos C, Papaxoinis C, Manolakopoulos S, Panani A, et al. // Hepatology. - 2004. - vol.39. - N6. - Р.1623-1630.

У 7-15% хворих портальною гіпертензією (ПГ), ускладненою розвитком варикозно розширених вен стравоходу (ВРВП), вже перший епізод кровотечі призводить до летального результату. Ендоскопічне лікування ВРВП, як склерозування, так і їх лігування, широко використовуються для зупинки кровотеч при ПГ, а також для їх первинної та вторинної профілактики [1, 4, 6, 7]. Ці методи лікування не призводить до зниження тиску в системі ворітної вени, тому термін їх дії обмежений. У той же час, у хворих декомпенсованим цирозом печінки хірургічні втручання на висоті кровотечі супроводжуються великою кількістю ускладнень і високою післяопераційною летальністю.

Мета дослідження - оцінити ефективність застосування ендоскопічного склерозування і лігування ВРВП у хворих на цироз печінки, ускладненим ПГ, для зупинки і профілактики повторних кровотечі.

Матеріали та методи. За останні два роки в Пермській Крайової клінічної лікарні (ПККБ) проліковано із застосуванням ендоскопічних методик 28 хворих ПГ, ускладненої кровотечею з ВРВП. Ендоскопічне склерозування (ЕС) ВРВП було проведено 11 хворим шляхом паравазального введення етанолу. Ендоскопічне лігування (ЕЛ) ВРВП виконано у 17 пацієнтів з використанням багаторазового лігатора Multiband Ligator, (Belgium). За один сеанс накладали 5-6 латексних кілець. Результати ендоскопічного лікування оцінювали за кількістю рецидивів кровотечі в ранньому і віддаленому періодах, відсотку ускладнень і летальних випадків.

Результати дослідження. Чоловіків було 21, жінок - 7, їх співвідношення склало 3: 1. Вік пацієнтів варіював від 17 до 69 років, в середньому - 53,67 ± 15,01 року. У 27 (96%) з них був діагностований цироз печінки (ЦП): вірусної (11), алкогольної (10) або змішаної (вірусної + алкогольної) етіології (6). Ступінь компенсації печінкових функцій за класифікацією Child-Pugh була визначена як клас А - у 15 (55,5%), клас В - у 6 (22,25%) і клас С - також у 6 (22,25%). У одного виявлена ​​внепеченочная портальна гіпертензія на тлі вродженої каверною трансформації ворітної вени.

Майже половина хворих (53,57%) була госпіталізована в екстреному порядку в тяжкому або середнього ступеня тяжкості стані. Решта (13) надійшли в плановому порядку через 1-2 місяці після кровотечі з ВРВП, їх стан було розцінено як задовільний. Всі пацієнти перенесли від одного до восьми епізодів кровотечі (в середньому 2,6 випадку), які були зупинені консервативним способом або із застосуванням зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore, причому у 13 з них його встановлювали двічі, а у трьох пацієнтів - тричі.

Велика частина хворих (70%) в екстреному порядку надійшла в ПККБ з хірургічних відділеннях міських і районних лікарень Пермського краю вже з встановленим зондом. При ФГС виявлено ВРВП другого ступеня в половині випадків, в іншої половини - третього ступеня. За результатами ультразвукового обстеження розширення ворітної вени до 15-17 мм знайдено лише в 41,7% випадків, а селезінкової - до 9-19 мм в 73,1%.

Застосування зонда-обтуратора і консервативного лікування дозволило тимчасово зупинити кровотечу під час ВРВП у всіх хворих ПГ.

З огляду на високий ризик раннього рецидиву кровотечі, постгеморагічну анемію і низькі функціональні резерви печінки шести хворим виконано ЕС і дев'яти - ЕЛ через 1-6 діб після кровотечі і стабілізації стану. Двом хворим ЕС виконували двічі, а одному - тричі. У п'яти випадках ЕЛ проведено за один сеанс, трьом пацієнтам процедуру повторювали двічі.

У двох пацієнтів після ЕС (16,66%) і ЕЛ (11,11%) через 2-7 доби виникли рецидиви кровотечі. Спроба повторних ендоскопічних втручань виявилася неефективною. Їм в екстреному порядку була виконана азігопортальная разобщаюшая модифікована операція Sugiura-Futagawa. Інших ускладнень ЕС не було. Після ЕЛ у двох пацієнтів відзначена гіпертермія до 38оС протягом 1-2 діб.

За даними літератури, ЕС ефективна в 79% -92,9% при первинній зупинці кровотечі і в 71% при рецидив. Рецидив кровотечі в перші п'ять діб після склеротерапії виникає в 24% -26%, після лігування - в 23,6%, а летальність - 9,4% -10% [1, 4, 7]. У той же час, на підставі багатоцентрових рандомізованих досліджень було показано, що ЕС не знижує частоти первинного кровотечі з ВРВП і летальності при цьому [6]. Після ЕС в чверті випадків розвиваються ускладнення - некроз слизової в місці введення склерозанта, медіастеніт, кровотеча з ВРВП, ерозивний езофагіт, рубцева деформація і стриктура стравоходу, хронічна виразка [2].

Летальність після ЕЛ, виконаного за екстреними показаннями, за нашими даними, склала 11,11%. Причиною несприятливого результату послужив ранній рецидив кровотечі і прогресуюча печінкова недостатність. Повторна постановка зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore і повторне ЕЛ були не ефективні. При патологоанатомічному дослідженні в нижній третині стравоходу були виявлені два глибоких виразкових дефекту слизової в місцях відторгнення некротизованих лігувати ВРВП з ознаками вторинного кровотечі та постгеморагічної анемії.

Ендоскопічні втручання при ВРВП виконували також і в плановому порядку: п'яти було виконано ЕС, 8 - ЕЛ. Процедури були ефективні у всіх випадках, ускладнень під час її проведення і в ранньому післяопераційному періоді не спостерігалося. Летальних випадків не було. ЕЛ в даний визнано «золотим стандартом першої лінії» при кровотечах портального генезу у вигляді самостійного методу або в комплексі з іншими міні-інвазивними методами хірургічної корекції, особливо у пацієнтів печінково-клітинною недостатністю класу В і С. Технічно ЕЛ ВРВП складніша процедура, ніж ЕС, але дає кращі результати як щодо зупинки кровотечі, так і за кількістю ускладнень, повторних кровотеч і летальних випадків [9, 11, 12, 13].

Після проведеного ендоскопічного і консервативного лікування 27 пацієнтів були виписані в задовільному стані, при цьому всім був рекомендований постійний прийом бета-блокаторів. При вивченні віддалених результатів виявилося, що протягом року після ЕС рецидив ВРВП і кровотечі виник у всіх пацієнтів в терміни від двох до 8 місяців, в середньому - через 5 + 1,5 місяців. Після ЕЛ рецидив ВРВП також виник у всіх хворих, хоча дещо пізніше, в середньому через 7 + 1,6 місяці, що можна порівняти з даними літератури. Повторне кровотеча виникло в половині випадків. За даними літератури, протягом місяця року після ЕЛ рецидив кровотечі діагностують в 32% [8], протягом року - в 20% - 65,7%, а безрецидивної період коливається від одного до 13 місяців, в середньому складаючи 5 місяців [3 , 5, 10].

При виявленні рецидиву ВРВП або прогресуванні їх ступеня пацієнтам без кровотечі і низькими функціональними резервами печінки, а також відмову пацієнтів від оперативного лікування (14) було продовжено ендоскопічне лікування - ЕЛ, а трьом хворим ЦП класу А для зниження тиску в портальній системі було накладено дистальний спленоренальний анастомоз.

Решта десяти з рецидивом ВРВП і кровотечі у віддаленому періоді після ендоскопічного лікування були оперовані після стабілізації стану і проведення консервативного лікування. Їм була виконана модифікована операція Sugiura-Futagawa. Післяопераційна летальність склала 34,4%.

висновки:

1. Ендоскопічні способи зупинки повторних кровотечі з ВРВП, а також вторинної їх профілактики при цирозі печінки класу В і С ефективні, мало травматичні, але дають тимчасовий ефект: більш тривалий після ендоскопічного лігування (7 + 1,6 місяців) в порівнянні з ендоскопічним паравазального склерозированием етанолом (5 + 1,5 місяців).

2. Пацієнтам з цирозом печінки, ускладненим ПГ, після кровотеч з ВРВП, зупинених ендоскопічними методами, необхідно проводити фіброгастроскоп один раз в 3-4 місяці для своєчасної діагностики рецидиву ВРВП і адекватного вибору його лікування: повторного ендоскопічного втручання, накладення спленоренальний анастомозу або виконання операції Sugiura-Futagawa.

рецензенти:

Мухамальдеев І.С., д.м.н., зав. від. Пермської крайової клінічної лікарні, м Перм;
Черкасов В.А., д.м.н., професор, Пермський державний медичний університет, м Перм.

бібліографічна посилання

Котельникова Л.П., Шварев А.В., Федачук М.М., Караваєва Е.А. ДОСВІД ЗАСТОСУВАННЯ ендоскопічних втручань В ЛІКУВАННІ І ПРОФІЛАКТИЦІ КРОВОТЕЧ З варикозне розширення вен стравоходу У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ печінки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19857 (дата звернення: 06.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)